腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腸粘連的相關(guān)危險因素分析及防治策略

沈建偉，邵志江，珊巴嘎

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450)

腸粘連是由于各種原因引起的腸管間、腸管與腹膜間、腸管與臟器間發(fā)生的異常黏附[1]，是腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是目前治療急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病的常用手段，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復快等優(yōu)點[2]，雖然在一定程度上降低了術(shù)后腸粘連的發(fā)生率，但仍無法完全避免其發(fā)生[3，4]。因此，了解LC術(shù)后腸粘連的相關(guān)危險因素，并采取有針對性的防治措施，對降低LC術(shù)后腸粘連發(fā)生及改善預后具有重要意義。現(xiàn)結(jié)合在我院行LC治療的患者臨床資料，探討影響LC術(shù)后腸粘連發(fā)生的相關(guān)危險因素及防治策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～2016年6月在天津市第五中心醫(yī)院行LC治療者218例，均符合LC手術(shù)指征，并排除術(shù)前ASA≥Ⅲ級、伴有粘連性腸梗阻、嚴重肝腎功能不全、腹部惡性腫瘤等疾病以及腹腔鏡手術(shù)失敗轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者?；颊咧心?36例、女82例，年齡(43.6±10.8)歲，BMI(24.2±4.9)kg/m2，合并高血壓45例、糖尿病38例、冠心病22例、高脂血癥20例，有吸煙史92例，原發(fā)病為單純急性膽囊炎63例、急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石124例、膽囊息肉31例。

1.2 因素分析與治療方法 患者LC術(shù)后積極觀察并記錄腸粘連發(fā)生情況，以是否發(fā)生術(shù)后腸粘連為因變量，對患者性別、年齡、BMI、合并癥、施術(shù)者經(jīng)驗、留置引流管、肛門排氣時間、腹腔殘余感染等與LC術(shù)后腸粘連發(fā)生的相關(guān)性進行分析。對LC術(shù)后腸粘連患者，給予腹部推拿按摩、中藥外敷、復方大承氣湯口服、針刺足三里[1]等保守治療或腹腔鏡下腸松解術(shù)[1，5]治療。

1.3 評價標準

1.3.1 LC術(shù)后腸粘連診斷標準 有腸蠕動恢復慢、腸麻痹、腹脹、腹部牽扯痛或陣發(fā)性絞痛等表現(xiàn)，積極下床活動或肛門排氣排便后可緩解；腹部X線可見腸脹氣以及液平面[6]，腹部實時超聲發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)臟器間或與腹壁相互間移動度減小，局部腸管擴張(>2 cm)，腸系膜增厚(>1 cm)[7]，同時排除腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)外疝等，即可診斷為腸粘連。

1.3.2 LC術(shù)后腸粘連療效評價標準 痊愈：腸粘連癥狀體征完全消失，腹部X線及超聲檢查恢復正常；好轉(zhuǎn)：腸粘連癥狀體征消失或基本消失，腹部X線及超聲檢查明顯改善；無效：腸粘連癥狀體征仍然存在，腹部X線及超聲檢查變化不明顯[8]?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 LC術(shù)后腸粘連發(fā)生情況及影響因素分析結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后有42例(19.3%)發(fā)生腸粘連，其合并糖尿病患者、施術(shù)者LC術(shù)操作≤50例、術(shù)后留置引流管、術(shù)后肛門排氣時間>24 h、術(shù)后腹腔殘余感染患者所占比例均明顯高于術(shù)后未發(fā)生腸粘連者(P均<0.01)。見表1。 Logistic回歸分析顯示，患者合并糖尿病、術(shù)后留置引流管、術(shù)后腹腔殘余感染是LC術(shù)后影響腸粘連發(fā)生的獨立危險因素(P均<0.05)，而施術(shù)者LC術(shù)操作例數(shù)>50例是LC術(shù)后影響腸粘連發(fā)生的保護因素(P<0.01)。見表2。

表1 LC術(shù)后發(fā)生腸粘連與未發(fā)生者的相關(guān)因素比較

2.2 LC術(shù)后腸粘連的治療效果 在42例LC術(shù)后腸粘連患者中，首先采用保守治療24例，治療15 d后痊愈9例(37.5%)、好轉(zhuǎn)8例(33.3%)、無效7例(29.2%)、總有效率70.8%；好轉(zhuǎn)者繼續(xù)保守治療，無效者轉(zhuǎn)為腹腔鏡下腸松解術(shù)治療。18例直接行腹腔鏡下腸松解術(shù)治療，痊愈17例(94.4%)，1例(5.6%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛彌漫性粘連中轉(zhuǎn)開腹治療。腹腔鏡下腸松解術(shù)治療LC術(shù)后腸粘連短期內(nèi)痊愈率明顯高于保守治療者(χ2=14.143，P=0.000)，總有效率亦高于保守治療的患者，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.345，P=0.126)。

表2 LC術(shù)后腸粘連發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

有研究[9]表明，開腹手術(shù)后腸粘連發(fā)生率達60%～90%，其中5%的患者最終會導致粘連性腸梗阻。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在膽囊、胃腸手術(shù)中日益普及[10，11]。其手術(shù)效果與常規(guī)開腹手術(shù)相當，不僅患者創(chuàng)傷小、康復快，而且能在一定程度上降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率，粘連類型及程度也明顯輕于開腹手術(shù)，甚至也被用于解除腸粘連的治療[12]。雖然腹腔鏡手術(shù)對腹膜結(jié)構(gòu)的損傷較開腹手術(shù)明顯減輕，但仍不可能完全避免腹膜損傷及腸粘連的發(fā)生[13]。本研究LC術(shù)后腸粘連發(fā)生率仍達19.3%。因此，分析影響LC術(shù)后腸粘連發(fā)生的危險因素，并采取有針對性的預防措施對促進LC患者術(shù)后康復，改善生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，患者合并糖尿病、術(shù)后留置引流管>24 h、術(shù)后腹腔殘余感染是LC術(shù)后影響腸粘連發(fā)生的獨立危險因素，而施術(shù)者LC術(shù)操作例數(shù)>50例是LC術(shù)后影響腸粘連發(fā)生的保護因素。糖尿病患者存在糖代謝紊亂、糖酵解率降低，血漿滲透壓升高，加之機體細胞及體液免疫功能降低，均可導致白細胞趨化活性、黏附能力、吞噬功能以及細胞內(nèi)殺傷作用等受抑制，導致機體對感染的抵抗力降低；另外，糖尿病患者常伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、失水、酸中毒及血糖控制不良等，導致免疫球蛋白及抗體生成明顯減少，機體防御機制受損而利于病原微生物的生長繁殖[14]，從而增加感染風險，加重炎癥反應(yīng)。而大量研究認為，炎癥是腹膜損傷后腸粘連形成的觸發(fā)基質(zhì)，多種炎癥因子如腫瘤壞死因子α、白介素、血管內(nèi)皮生長因子等均參與了腸粘連的形成[15，16]，其發(fā)生機制可能與炎癥因子促進膠原蛋白合成及基質(zhì)蛋白和腹膜纖溶分子系統(tǒng)的表達有關(guān)[17]。因此，糖尿病增加了腹部手術(shù)患者術(shù)后腸粘連的風險。而術(shù)后腹腔殘余感染誘發(fā)腸粘連的機制同樣與炎癥因子的參與有關(guān)，且腹膜炎癥程度越嚴重，殘留感染持續(xù)時間越長，腸粘連程度也越嚴重。LC術(shù)后留置引流管可使術(shù)野的積血、積液等得到及時排出，有利于降低感染的發(fā)生率。但其作為異物刺激，常可促進纖維蛋白的滲出；而且不利于患者的早期活動，導致術(shù)后腸道功能恢復減緩；另外，拔管后常導致腹膜遺留粗糙面，均增加了術(shù)后腸粘連的風險。腹腔鏡手術(shù)施術(shù)者的臨床經(jīng)驗與手術(shù)效果及預后均有密切關(guān)系。美國內(nèi)鏡中心及歐洲內(nèi)鏡聯(lián)合會在腹腔鏡手術(shù)學習曲線的研究中認為其學習曲線平臺應(yīng)定義為20～25例[18]，Kim等[19]的研究將該平臺報告為30例。而筆者認為LC學習曲線不僅與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)，而且還與施術(shù)者動手能力、領(lǐng)悟能力、對手術(shù)的認知以及自身心理素質(zhì)等密切相關(guān)，故本研究將50例作為LC學習曲線平臺。結(jié)果顯示，施術(shù)者LC術(shù)操作例數(shù)與術(shù)后腸粘連發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，LC術(shù)操作例數(shù)>50例可作為LC術(shù)后腸粘連的保護因素。

基于對LC術(shù)后影響腸粘連發(fā)生危險因素及保護因素的研究結(jié)果，采取有針對性的預防措施對降低LC術(shù)后腸粘連發(fā)生率，促進患者康復具有重要意義。對于合并糖尿病者，LC術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，并對糖尿病相關(guān)并發(fā)癥進行積極干預；同時注重對機體免疫功能的調(diào)節(jié)，增強機體防御功能。術(shù)中細心操作，避免腹膜干燥及用過熱灌洗液，減少組織損傷，盡可能避免異物過度刺激及過度電灼；充分吸凈腹腔積液，徹底沖洗腹腔內(nèi)血液及壞死組織等，可應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等涂于手術(shù)創(chuàng)面及炎癥明顯的部位，并盡可能不留置腹腔引流管。術(shù)后給予非甾體類抗炎藥，肝素抗凝，尿激酶抗纖維化，西沙必利等促胃腸蠕動藥，維拉帕米減輕局部炎癥，奧曲肽促進局部纖維蛋白溶解并抑制合成等治療。而對于施術(shù)者的選擇，應(yīng)盡可能選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)師或在其指導配合下進行手術(shù)，有利于降低LC術(shù)后腸粘連風險，避免不必要醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

另外，對于LC術(shù)后發(fā)生腸粘連者，本研究分別采用中西醫(yī)結(jié)合的保守治療及腹腔鏡下腸松解術(shù)治療，腹腔鏡下腸松解術(shù)治療者短期內(nèi)痊愈率明顯高于保守治療者，總有效率亦高于保守治療的患者但差異無統(tǒng)計學意義。表明腹腔鏡下腸松解術(shù)治療LC術(shù)后腸粘連短期內(nèi)效果更好，但由于二次手術(shù)，可能會加重患者心理負擔，同時亦存在腹膜損傷及腸粘連復發(fā)風險，早期進行保守治療，對效果不佳患者再行手術(shù)治療不失為一種有益的治療方式。

綜上所述，患者合并糖尿病、術(shù)后留置引流管、術(shù)后腹腔殘余感染是LC術(shù)后影響腸粘連發(fā)生的獨立危險因素，而施術(shù)者LC術(shù)操作例數(shù)>50例是LC術(shù)后影響腸粘連發(fā)生的保護因素，對于LC術(shù)后腸粘連患者行腹腔鏡下腸松解術(shù)具有良好的療效，但遠期療效仍有待長期隨訪加以證實。

[1] 秦利民.腹腔術(shù)后腸粘連的治療的臨床研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2011,38(13)：2633-2634.

[2] 張福建.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)臨床療效對比研究[J].白求恩軍醫(yī)學院學報,2012,10(5)：389-390.

[3] 李國新,趙保玉.腹腔鏡胃腸手術(shù)與腸粘連形成[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6)：404-410.

[4] 彭勇,唐俊,趙國剛,等.腹腔鏡和開腹闌尾切除術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生的比較[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(8)：642-643.

[5] 陳亞冰.腹腔鏡下松解術(shù)對急性粘連性腸梗阻的療效探析[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(6)：157-158.

[6] 郝守成. 幾丁糖預防腹部手術(shù)后腸粘連的療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月版),2012,41(18)：921-922.

[7] 李偉,張楠,周振理,等.中西醫(yī)結(jié)合防治術(shù)后腸粘連[C].第九屆全國中西醫(yī)結(jié)合普通外科學術(shù)交流大會,天津:2005.

[8] 王凱,盛驥鋒.綜合療法治療腹部手術(shù)后腸粘連的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學,2004,2(4)：348.

[9] 施寶民,張振海,吳碩東,等.腹腔鏡粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻28例效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(35)：41-42.

[10] 李國新,張策,余江.腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術(shù)：基于解剖的藝術(shù)[J].外科理論與實踐,2007,12(6)：533-538.

[11] 李國新.腹腔鏡在中低位直腸癌外科治療中的價值與評價[J].中國實用外科雜志,2009,29(4)：305-308.

[12] Jendresen MB, Qvist N. Postoperative peritoneal adhesions[J]. Ugeskr Laeger, 2008,170(42)：3321-3324.

[13] 趙保玉,李國新,王亞楠,等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對腹膜結(jié)構(gòu)損傷的前瞻性對照研究[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(3)：193-196.

[14] 孫磊,陳麗.糖尿病并發(fā)感染的機制[J].山東醫(yī)藥,2004,44(13)：57.

[15] Kurukahvecioglu O, Koksal H, Gulbahar O, et al. Infliximab "TNF-alpha antagonist" decreases intraabdominal adhesions[J]. Saudi Med J, 2007,28(12)：1830-1835.

[16] Cahill RA, Wang JH, Soohkai S, et al. Mast cells facilitate local VEGF release as an early event in the pathogenesis of postoperative peritoneal adhesions[J]. Surgery, 2006,140(1)：108-112.

[17] Offenberg H, Brünner N, Mansilla F, et al. TIMP-1 expression in human colorectal cancer is associated with TGF-B1,LOXL2,INHBA1,TNF-AIP6 and TIMP-2 transcript profiles[J]. Mol Oncol, 2008,2(3)：233-240.

[18] Lin YY, Shabbir A, So JB. Laparoscopic appendectomy by residents：evaluating outcomes and learning curve[J]. Surg Endosc, 2010,24(1)：125-130.

[19] Kim SY, Hong SG, Roh HR, et al.Learning curve for a laparoscopic appendectomy by a surgical trainee[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2010,26(5)：324-328.