老年髖部骨折康復(fù)進(jìn)展

老年髖部骨折是老年人最常見的一種創(chuàng)傷性疾病,一般是指股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折。隨著社會(huì)人口老齡化,其發(fā)生率也不斷上升,1997年有學(xué)者推測(cè),到2050年每年發(fā)生髖部骨折人數(shù)將高達(dá)730萬至2 130萬之多[1]。跌倒是導(dǎo)致老年髖部骨折的首要原因,發(fā)生率隨年齡增長而進(jìn)一步增加,其中尤以女性病人多見,男女比例約為1.0∶2.5～3.0。由于老年病人常伴發(fā)多種疾病,使其麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加而不得已選擇保守治療。無論是保守治療還是手術(shù)治療,術(shù)后病人均存在顯著的功能障礙和依賴程度增加、活動(dòng)能力減退,甚至部分病人因長期臥床導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。因此選擇合理的圍手術(shù)期和術(shù)后康復(fù),積極預(yù)防并發(fā)癥、改善病人功能狀態(tài),預(yù)防跌倒和再骨折已成為骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的共同目標(biāo)。

1 骨折后功能狀態(tài)及其評(píng)估

髖部骨折后局部的功能改變常包括髖部肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、耐力減退、平衡功能減弱和局部疼痛,從而進(jìn)一步導(dǎo)致病人離床活動(dòng)能力下降、恢復(fù)步行后步速減慢、轉(zhuǎn)移和上下樓梯困難等。老年病人發(fā)生髖部骨折恢復(fù)情況總體不甚理想。骨折后1年內(nèi),因并發(fā)癥導(dǎo)致的病死率為30%,喪失獨(dú)立行走能力者占30%,50%的老年病人有永久性功能下降,恢復(fù)傷前功能狀態(tài)的比例僅有30%[2]。國內(nèi)研究顯示能恢復(fù)社區(qū)行走的僅占14.63%,室內(nèi)行走的病人占64.64%[3]。Braithwaite等[4]報(bào)道,老年髖部骨折病人出院后如果持續(xù)存在一項(xiàng)或更多項(xiàng)日常生活能力障礙,則其預(yù)期壽命將減少2.6年。徐敏慧等[5]研究了50例老年髖部骨折病人出院1年后的恢復(fù)情況,結(jié)果顯示恢復(fù)基本日常生活活動(dòng)能力需要3～6個(gè)月時(shí)間,需要6～12個(gè)月時(shí)間才能重新掌握技巧性生活活動(dòng)能力;壓瘡、肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率為28%。

髖部骨折全面康復(fù)評(píng)估常首先采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[6]與Sander髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估髖功能狀態(tài)評(píng)估。前者是由Harris于1969年提出,目前仍在國內(nèi)外廣泛使用的功能評(píng)價(jià)工具。該量表主要包括疼痛程度(44分)、功能(47分)、關(guān)節(jié)畸形(4分)與活動(dòng)度(5分)等4個(gè)部分,總分100分。評(píng)定得分90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為中,70分以下為差。Sander髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分由HSS髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分改良形成,主要結(jié)合病人的疼痛、活動(dòng)、行走步態(tài)、日常活動(dòng)和影像學(xué)資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),其中55～60分為優(yōu),45～54分為良,<44分為差[7]。

除了明確髖關(guān)節(jié)功能以外,是否具有獨(dú)立生活能力也是髖部骨折老年病人需要評(píng)估的內(nèi)容,一般通過評(píng)估老年病人完成日常生活活動(dòng)(activity of daily living, ADL)的能力來確定。所謂ADL是指一個(gè)人為了滿足日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活動(dòng),包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、大小便控制等,功能性移動(dòng)包括翻身、從床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動(dòng)輪椅、上下樓梯等。目前臨床上常用改良Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定,共包含11項(xiàng)ADL活動(dòng),根據(jù)是否完全獨(dú)立、少量幫助、中等幫助、大量幫助和完全依賴分為5級(jí)，分別賦予分值,得分越高獨(dú)立生活能力越強(qiáng)、得分越低則依賴程度越高。

2 髖部骨折康復(fù)內(nèi)容

根據(jù)髖部骨折病人存在的功能缺損,基本康復(fù)治療包括健康宣教與認(rèn)知行為治療、運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、本體感覺訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療措施,此外其他措施，如營養(yǎng)、藥物、改善跌倒恐懼等的干預(yù)治療也很重要。Miu等[8]研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折病人營養(yǎng)狀況良好者僅占21.1%,有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者占52.6%,明確營養(yǎng)不良者占26.1%,且營養(yǎng)不良者的活動(dòng)功能恢復(fù)較慢,相比于營養(yǎng)狀況良好的病人,營養(yǎng)不良的病人死亡率更高。另一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn),65歲以上老年髖部骨折病人的功能退化和移動(dòng)性下降與肌肉質(zhì)量和功能的減弱有關(guān),富含β-羥基-β-甲基丁酸(HMB)的飲食可以改善肌肉質(zhì)量,防止肌肉萎縮,并可改善老年髖部骨折病人的功能[9]。跌倒恐懼在老年髖部骨折后非常普遍,恐懼心理對(duì)骨折后康復(fù)有負(fù)面影響?；谶@個(gè)因素,Scheffers-Barnhoorn等[10]研究發(fā)現(xiàn),通過認(rèn)知行為療法治療跌倒恐懼,可以改善髖部骨折后的恢復(fù)及生理和社會(huì)功能,從而為病人提供好處并降低醫(yī)療費(fèi)用。老年髖部骨折病人普遍出現(xiàn)情緒異常,以焦慮、抑郁為最常見,有學(xué)者認(rèn)為短期正念訓(xùn)練可改善髖部骨折固定術(shù)后老年病人心境情緒狀態(tài),提高病人免疫功能[11]。

2.1 術(shù)前康復(fù) 髖關(guān)節(jié)術(shù)前健康宣教是一個(gè)有用的輔助手段,可以降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn),特別是抑郁、焦慮表現(xiàn)的病人。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn),老年人接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較短的住院時(shí)間和較少出院后到康復(fù)中心與術(shù)前體質(zhì)強(qiáng)壯有顯著相關(guān)性。提示術(shù)前有效的康復(fù)及優(yōu)良的術(shù)前體質(zhì)是術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵。在一項(xiàng)治療股骨粗隆間骨折的病人研究中,治療組術(shù)前指導(dǎo)病人咳嗽、咳痰的方法,并指導(dǎo)練習(xí)股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌等長收縮訓(xùn)練;對(duì)照組未給予術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)練習(xí)。研究結(jié)果顯示，治療組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組,提示術(shù)前的健康宣教和對(duì)癥康復(fù)治療對(duì)整個(gè)髖部骨折術(shù)后恢復(fù)有積極的作用[13]。

2.2 術(shù)后院內(nèi)康復(fù) 不管接受何種手術(shù)方式,術(shù)后早期系統(tǒng)有效的康復(fù)對(duì)病人術(shù)后生活能力及預(yù)期生存時(shí)間有積極的意義。Kristensen等[14]對(duì)444例≥60歲的髖部骨折術(shù)后的病人進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練,出院時(shí)給予累積步行評(píng)分(CAS,0～6分,6分等于獨(dú)立性)評(píng)價(jià)出院時(shí)的基本活動(dòng)能力,并隨訪5年。結(jié)果顯示,1年內(nèi)CAS<6分者死亡率為30%,CAS=6分者死亡率為12%;5年內(nèi)CAS<6分者的死亡率為78%,CAS=6分者死亡率為50%。研究結(jié)果提示術(shù)后早期需要提高病人步行移動(dòng)能力,康復(fù)達(dá)到獨(dú)立性的步行移動(dòng)能力比輔助步行移動(dòng)能力生存時(shí)間長。Gherardini等[15]也發(fā)現(xiàn)在髖部骨折術(shù)后早期測(cè)量的4 m步行速度對(duì)長期預(yù)后具有深遠(yuǎn)的影響,并提出4 m步行速度的評(píng)估有助于對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后的臨床康復(fù)治療的決策。優(yōu)良的步行能力,依賴于髖周肌群力量和術(shù)后疼痛的管理。Mendelsohn等[16]對(duì)30例老年髖部骨折術(shù)后病人進(jìn)行包括關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等內(nèi)容的常規(guī)鍛煉以及本體感覺鍛煉,整個(gè)干預(yù)時(shí)間為4周。干預(yù)結(jié)束后病人的患肢本體感覺能力、平衡能力、步速及30 s椅旁站立能力均有所改善,另外患肢屈髖至60°的精確程度與功能獨(dú)立性評(píng)分相關(guān)。Diong等[17]研究顯示漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練對(duì)于髖部骨折后整體運(yùn)動(dòng)能力有改善作用。一項(xiàng)Meta分析研究顯示漸進(jìn)式阻力運(yùn)動(dòng)(PRE)在髖部骨折手術(shù)后,可以提高病人步態(tài)平衡、下肢力量、移動(dòng)及日常生活水平[18]。國外一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折手術(shù)兩周的負(fù)重訓(xùn)練、股四頭肌鍛煉和旨在減輕疼痛的電刺激都能提高病人運(yùn)動(dòng)能力[19]。一項(xiàng)前瞻性單盲研究顯示髖周骨折術(shù)后立即給予漸進(jìn)式力量訓(xùn)練,不會(huì)增加髖部骨折相關(guān)的疼痛,對(duì)患側(cè)肢體力量、移動(dòng)功能是改善的[20]。Mckenzie等[21]在生理基因?qū)用嬉沧隽讼嚓P(guān)研究,研究認(rèn)為髖部骨折術(shù)后的老年病人持續(xù)3個(gè)月的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可以減輕與骨骼肌炎癥和神經(jīng)酰胺代謝相關(guān)的骨骼肌基因表達(dá),并可以改善手術(shù)肢體的瘦組織、力量和步行功能。以上研究均提示術(shù)后適時(shí)給予循序漸進(jìn)的抗阻訓(xùn)練、適當(dāng)?shù)呢?fù)重行走訓(xùn)練可能提高病人患側(cè)肢體的力量、平衡、步態(tài)行走等功能,甚至減少骨骼肌炎癥相關(guān)基因表達(dá)。

2.3 社區(qū)家庭康復(fù) 術(shù)后康復(fù)中心的治療達(dá)到了獨(dú)立行走目標(biāo)后,病人需轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭繼續(xù)康復(fù)治療。Coulter等[22]研究表明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院后的物理治療指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練可以明顯提高病人的髖外展肌強(qiáng)度、步行速度。Edgren等[23]研究發(fā)現(xiàn)家庭康復(fù)可以減少老年人髖部骨折后的殘疾,并提出以潛在任務(wù)為導(dǎo)向的康復(fù)方法可能會(huì)獲得更多的好處。需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于髖部骨折的病人,社區(qū)家庭康復(fù)不僅僅是單純的康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)護(hù)理,還需要個(gè)性化、有效性的康復(fù)計(jì)劃。Salpakoski等[24]將有個(gè)性化家庭康復(fù)計(jì)劃的髖部骨折病人與有標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的髖部骨折病人進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果顯示12個(gè)月后,個(gè)性化家庭康復(fù)計(jì)劃對(duì)于改善髖部骨折后的移動(dòng)能力超過標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理,作者也提出為了有效地減少髖部骨折后的殘疾,康復(fù)計(jì)劃需要個(gè)體化,計(jì)劃需要漸進(jìn)性和足夠長的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間。老年髖部骨折病人出院后即使未參加詳盡的康復(fù)計(jì)劃,只要參加合適的家庭勞動(dòng)可能對(duì)髖部活動(dòng)有積極的意義。近期瑞士學(xué)者就做了一項(xiàng)有趣的調(diào)查研究,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)65歲髖部骨折的病人在作為任何照料者(其他需要照料者、寵物、植物)的情況下,均對(duì)康復(fù)效果有益,尤其是照料植物的情況下。

2.4 非手術(shù)康復(fù) 老年髖部骨折病人,因合并多種疾病、家庭社會(huì)等因素,部分老年病人未接受手術(shù)治療。Ooi等[25]對(duì)84例高齡髖部骨折病人進(jìn)行了2年跟蹤研究,其中手術(shù)病人46例,非手術(shù)病人38例,非手術(shù)病人僅接受常規(guī)患肢牽引治療。2年后仍存活43例,其中手術(shù)病人27例,非手術(shù)病人16例,兩者生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但死亡率與<7分的簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)得分相關(guān)(P<0.05),同時(shí)也發(fā)現(xiàn)手術(shù)組較非手術(shù)組顯著增加了獨(dú)立行走的能力(P<0.01)。盡管外科治療取得了進(jìn)展,但在過去四十年中,髖部骨折的死亡率并沒有改變[26]。

2.5 骨質(zhì)疏松的二級(jí)預(yù)防 骨質(zhì)疏松是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病,也是導(dǎo)致老年髖部骨折的重要內(nèi)在因素。Ganda等[27]通過綜述骨質(zhì)疏松性骨折二級(jí)預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn),將治療模式歸納為4種:A模式為識(shí)別、評(píng)估和治療,病人的治療作為模式的一部分;B模式比A模式少了早期治療緩解;C模式為對(duì)病人進(jìn)行提醒以及醫(yī)師提供的初級(jí)保健;D模式為向病人提供單純的健康教育。結(jié)果顯示A模式對(duì)降低再次骨折的發(fā)生具有重要意義,提示臨床中對(duì)于骨質(zhì)疏松病人采取針對(duì)性的、以增加骨量為目標(biāo)的治療有重要的預(yù)防作用,效果顯著優(yōu)于單純進(jìn)行健康教育。

2.6 多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù) 跌倒是導(dǎo)致老年骨折的直接原因,且隨年齡增長跌倒概率相應(yīng)提高。跌倒的危險(xiǎn)因素包括高齡、肌肉力量減退、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和功能受限、環(huán)境因素、服用特定藥物和既往跌倒史等。因此,越來越多的學(xué)者認(rèn)為僅僅提升病人骨量不足以預(yù)防跌倒及骨折等并發(fā)癥的發(fā)生,采取綜合有效的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和綜合干預(yù)(個(gè)性化、以小組為基礎(chǔ)的跌倒預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)消除訓(xùn)練和家庭內(nèi)鍛煉)可以取得比較好的成本效益。多因素干預(yù)項(xiàng)目的評(píng)估至少應(yīng)該包括醫(yī)師對(duì)病人病史、跌倒史、用藥情況、心血管適能水平、視力和前庭功能、移動(dòng)輔助用具使用情況等進(jìn)行評(píng)估;物理治療師對(duì)病人移動(dòng)功能,下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉力量進(jìn)行評(píng)估;作業(yè)治療師對(duì)病人的跌倒恐懼感、環(huán)境因素進(jìn)行評(píng)估;營養(yǎng)師評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況;護(hù)士對(duì)病人的獨(dú)立功能能力和ADL能力進(jìn)行評(píng)估;必要時(shí)社會(huì)工作者參與評(píng)估病人的社會(huì)環(huán)境和家庭支持程度。

3 康復(fù)干預(yù)模式

3.1 快速康復(fù)模式 快速康復(fù)模式主要是根據(jù)加速康復(fù)外科理念,針對(duì)手術(shù)治療的病人,通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施,控制病理生理反應(yīng),減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激損害從而使病人術(shù)后恢復(fù)加速。快速康復(fù)的內(nèi)容主要包括麻醉和手術(shù)方式的合理選擇、疼痛的有效控制、輸血管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理和早期合理活動(dòng)等。Gromov等[28]發(fā)現(xiàn)髖部骨折病人在快速康復(fù)外科模式管理下,接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)前等待時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短、住院期間圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。術(shù)后早期離床鍛煉是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的重要途徑,應(yīng)根據(jù)病人具體情況,循序漸進(jìn)地按照肌肉功能、關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、床邊站立、外力輔助下行走等開展康復(fù)治療[29]。

3.2 多學(xué)科合作模式(MDT) 多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作是一組由多個(gè)學(xué)科臨床醫(yī)務(wù)人員組成的小組,針對(duì)特定的病人群體和參與者,在相關(guān)的治療護(hù)理方面定期進(jìn)行相互溝通。老年髖部骨折多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的核心是虛弱的老年髖部骨折病人,臨床證據(jù)已經(jīng)表明MDT有利于降低髖部骨折老年病人的術(shù)后并發(fā)癥、并改善預(yù)后。王伯堯等[30]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)MDT治療后病人術(shù)后第1天、第3天術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)的發(fā)生率明顯低于未經(jīng)MDT治療的對(duì)照組,且POCD總發(fā)生率顯著降低,說明MDT治療可顯著減少老年髖部骨折病人POCD的發(fā)生。通過學(xué)科間合作,能充分根據(jù)病人病情及發(fā)展趨勢(shì)提出最佳檢查和手術(shù)診治方案、進(jìn)行有效的圍手術(shù)期治療,既避免了骨科醫(yī)師單一主觀判斷可能造成的病情延誤甚至惡化,又能夠降低術(shù)后并發(fā)癥、提升肢體恢復(fù)能力,縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間和住院時(shí)間。

4 總結(jié)

老年髖部骨折康復(fù)需要長期、系統(tǒng)的綜合治療,康復(fù)療效與病人的基礎(chǔ)疾病、骨折前體質(zhì)、手術(shù)方式、術(shù)后醫(yī)院、社區(qū)家庭康復(fù)、術(shù)后營養(yǎng)狀況以及情緒等多種因素密切相關(guān)。隨著高齡老年病人的進(jìn)一步增加,康復(fù)干預(yù)的重點(diǎn)也應(yīng)從單純的恢復(fù)肢體功能逐漸轉(zhuǎn)向老年病人的全面康復(fù),即注意康復(fù)治療和訓(xùn)練過程中的全面性和整體性原則,應(yīng)以提升老年病人的整體功能和獨(dú)立能力作為綜合目標(biāo)。老年病人的整體功能恢復(fù)及其維持又是一個(gè)日積月累和循序漸進(jìn)的過程,因此在病人達(dá)到一定移動(dòng)能力后,合理提高病人對(duì)于康復(fù)治療的依從性,繼續(xù)堅(jiān)持社區(qū)及家庭康復(fù),采用多學(xué)科分層級(jí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式,既提升病人整體功能,又采取綜合手段提升骨健康水平、減少跌倒時(shí)間再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而不斷提升治療、康復(fù)和護(hù)理的效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低死亡率和再住院率。但是,每位病人均有其獨(dú)特之處,在全面、整體和連續(xù)的康復(fù)治療過程中仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)在恢復(fù)過程的每個(gè)階段都要注重每位病人的個(gè)性化治療[31]。

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