內(nèi)外側(cè)入路術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療復雜脛骨平臺骨折的臨床觀察※

張祥華 王 玲 占雪萍 黃夏雨 李光勇

脛骨平臺骨折屬于較為嚴重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型。常見病因有交通事故、運動傷、墜落傷等。較為常見的SchatzkerⅤ、Ⅵ型臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面嚴重塌陷、脛骨平臺內(nèi)外側(cè)分離、軟組織損傷等。本病的干預難度和疾病預后都比較復雜。目前臨床實踐者除了關(guān)注如何解決因伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損的問題，也注重手術(shù)后長期制動導致的膝關(guān)節(jié)僵硬的問題[1]。一般常規(guī)的功能鍛煉是業(yè)內(nèi)公認的干預措施，但是鍛煉不合理也容易造成二次復位丟失。僅采用骨折內(nèi)固定術(shù)，不少臨床醫(yī)師均不主張早期鍛煉，以免影響關(guān)節(jié)恢復[2]。因此，采取合理手術(shù)入路同時結(jié)合適當?shù)闹兴幹委熅统蔀橹嗅t(yī)骨傷著重解決的問題。

本研究在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)外側(cè)入路、雙鋼板手術(shù)干預能較好的提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，方便早期鍛煉。本研究采用隨機對照試驗方法，與單純骨科手術(shù)比較，觀察內(nèi)外側(cè)入路術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年5月—2017年1月在我院骨傷科就診的脛骨平臺骨折患者60例。受試者均為SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折。診斷標準依據(jù)2008年人民衛(wèi)生出版的《外科學》。其中V型涉及內(nèi)、外側(cè)平臺劈裂的雙解骨折；Ⅵ型為平臺骨折聯(lián)合干骺端與骨干間骨折，致脛骨骸部與骨干部分離。采用隨機數(shù)字表法分為2組。試驗組30例，男12例，女18例； 左膝11例，右膝19例； 年齡37～60歲，平均42.55歲；體重指數(shù) (22.88±1.21)kg/m2。對照組30例，男13例，女17例；左膝10例，右膝20例；年齡39～63歲，平均43.36歲；體重指數(shù)(23.11±1.22)kg/m2。2組性別、年齡、病程、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，說明組間基線資料具有可比性。

1.2 納入標準 病程在2 d內(nèi)入院同意并配合治療、觀察者；年齡18歲～65歲；閉合性骨折；無血管、神經(jīng)損傷指征者。

1.3 排除標準 開放性骨折；身體其他部位有骨折者；合并有膝部前后交叉韌帶或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、膝部前交叉韌帶止點骨折、半月板損傷等；腫瘤因素導致的；合并有心血管、肺、肝、腦和造血系統(tǒng)等嚴重器質(zhì)性疾病及精神病患者。

1.4 干預措施 對照組僅采用內(nèi)外側(cè)入路術(shù)。試驗組手術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療。介入時機為受傷5～7 d。采用硬腰聯(lián)合麻醉。患肢大腿根部上止血帶。取內(nèi)外側(cè)入路，最窄處至少7 cm。首先沿脛骨平臺后內(nèi)側(cè)緣做縱行切口，長約4～6 cm，顯露骨折部位。不要剝離骨膜，以保護血運。用骨膜起子撬起壓縮骨折部，用復位鉗復位骨折，內(nèi)部缺損空腔植入自體髂骨或同種異體骨。內(nèi)側(cè)用T型鋼板或重建鋼板固定。外側(cè)入路膝關(guān)節(jié)屈曲30°，自股骨外上髁到腓骨頭和Gerdy結(jié)節(jié)之間作弧形切口，向遠端延伸脛骨結(jié)節(jié)外緣1 cm，切口長約6～12 cm。外側(cè)平臺應用解剖鋼板或L型鋼板。術(shù)中常規(guī)清除關(guān)節(jié)腔里凝血塊及瑣碎組織，關(guān)節(jié)內(nèi)置兩根負壓引流管。手術(shù)拆線后采用活血止痛散熏洗。每次1付。首先用3000 mL水煮沸，先用熱氣熏蒸患處，剩余約2500 mL時，待水溫稍減后用藥水浸洗患膝，每次25～45 min。早晚各1次?；钛雇聪磩┙M成羌活6 g，防風9 g，荊芥6 g，獨活9 g，當歸12 g，續(xù)斷12 g，青皮5 g，川牛膝9 g，五加皮9 g，杜仲9 g，紅花6 g，枳殼6 g等。

1.5 觀察指標 在治療后1、3個月復查時，行患膝及健側(cè)的正位及側(cè)位的X線平片檢查，記錄影像學意義。按照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能檢測標準及Rasmussen脛骨骸部骨折復位解剖學評分標準進行療效評分。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 18.0軟件進行，P<0.05將被認為所檢驗的差別有統(tǒng)計學意義。計量資料采用構(gòu)成比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差描述。計數(shù)資料采用卡方檢驗；計量資料采用t檢驗或U檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療后Rasmussen脛骨骼部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分比較 見表1。從表1可知，試驗組Rasmussen脛骨骼部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分在治療后1個月為22.88±5.70，治療后3個月為27.22±5.22，均顯著高于對照組的18.22±6.11、20.13±6.32(P＜0.05）。

表1 2組Rasmussen脛骨骼部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分比（x±s，分）

2.2 治療后Rasmussen脛骨解部骨折復位解剖學評分比較 見表2。從表2可知，試驗組Rasmussen脛骨解部骨折復位解剖學評分在治療后1個月為15.41±3.44，治療后3個月為16.33±2.36；對照組為14.65±3.11、16.10±3.02。2組比較沒有統(tǒng)計學意義 (P＞0.05）。

表2 2組Rasmussen脛骨解部骨折復位解剖學評分比較（x±s，分）

3 討論

臨床解剖學指出，脛骨本身是大量松質(zhì)骨及較薄弱的皮質(zhì)骨構(gòu)成。骨質(zhì)較為松軟，而且膝關(guān)節(jié)屈伸運動過程中承受壓力、剪力和旋轉(zhuǎn)力。由于內(nèi)髁比外髁密度大，平臺損傷多由膝外翻位導致，因此，脛骨外髁骨折常見。而復雜脛骨平臺骨折是創(chuàng)傷最嚴重一類。本病常為高能量致傷，不但骨折嚴重粉碎，而且局部軟組織損傷明顯、水腫嚴重。其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型切口選擇上常采用膝關(guān)節(jié) 前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，避開了脛骨前的相對缺血區(qū)，降低了軟組織損傷并發(fā)癥。雙切口方便半月板及韌帶損傷的修復[3]。這樣髕韌帶及膝周軟組織得到了相對保護，暴露面減小，降低了骨折延遲愈合、不愈合及切口感染的并發(fā)率。SchatzkerⅤ、Ⅵ骨折關(guān)節(jié)面骨質(zhì)壓縮導致關(guān)節(jié)面塌陷。因此，在行內(nèi)固定術(shù)時，植骨既有利于關(guān)節(jié)面的解剖復位，又防止關(guān)節(jié)面的再次塌陷[4]。

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為，骨折早期，為骨折后2周內(nèi)。早期損傷致瘀阻脈絡，宜以祛邪為要務，應活血化瘀、消腫止痛。同時吸取中藥熏洗通經(jīng)活絡的特色理論，應用活血止痛洗劑進行熏洗患膝，不僅能有效降低關(guān)節(jié)軟組織粘連，而且能提高膝關(guān)節(jié)恢復潛能、避免關(guān)節(jié)僵硬。中藥洗劑通過熏蒸直接作用于局部皮膚和關(guān)節(jié)，增加了皮膚的通透性，加強了藥物有效成分作用的吸收，對血液和淋巴液的循環(huán)有良好的改善作用，并且具有舒松關(guān)節(jié)筋絡、疏導腠理、滑利關(guān)節(jié)、流通氣血及活血止痛的功效[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組Rasmussen脛骨骼部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分在治療后1個月為22.88±5.70，治療后3個月為27.22±5.22，均顯著高于對照組的18.22±6.11、20.13±6.32(P＜0.05）。試驗組和對照組Rasmussen脛骨解部骨折復位解剖學評分比較沒有統(tǒng)計學意義 (P＞0.05）。這說明與單純骨科手術(shù)比較，內(nèi)外側(cè)入路術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑既有顯著的療效優(yōu)勢，又能有較好的解剖復位效果。

綜上所述，內(nèi)外側(cè)入路術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療復雜脛骨平臺骨折具有良好療效優(yōu)勢，可以促進關(guān)節(jié)恢復，降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究認為這種治療方案安全性好，能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，具有較好的社會、經(jīng)濟效益，值得推廣應用。

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