新加芍草湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肌痙攣的臨床療效※

劉呈艷 許文威 蘇瑩瑩 吳加勇 陳 松 謝 勇 陳嵐榕*

肌痙攣是腦卒中后常見的后遺癥之一。因?yàn)橹酗L(fēng)后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致高級(jí)中樞失去對(duì)脊髓牽張反射的抑制，脊髓反射性增高，引起牽張反射增強(qiáng)，從而出現(xiàn)肌肉張力異常，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病較常見的臨床表現(xiàn)。該痙攣常隨病程發(fā)生變化，在急性期多數(shù)是遲緩性癱瘓，隨著病程的延續(xù)，約幾小時(shí)或2～3周左右開始有肌張力出現(xiàn)、增高、亢進(jìn)直至出現(xiàn)痙攣，達(dá)到高峰狀態(tài)后，肌張力又開始降低，逐步出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，最終獲得隨意運(yùn)動(dòng)[1]。腦卒中后3周內(nèi)約90%的患者將會(huì)發(fā)生痙攣[2]。有研究指出痙攣狀態(tài)患者中89%都會(huì)對(duì)其生產(chǎn)生活活動(dòng)產(chǎn)生影響，其中60%的人完全無法投入到工作生活中，其余29%的患者的工作受到了不同程度的影響[3]。雖然肢體痙攣有時(shí)可以幫助某些患者的站立和轉(zhuǎn)移，可對(duì)患者活動(dòng)、靜脈回流和水腫起到一定的積極作用，但也會(huì)產(chǎn)生疼痛，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，關(guān)節(jié)攣縮，肌肉萎縮，骨化性肌炎、骨關(guān)節(jié)畸形等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的靜態(tài)畸形，從而導(dǎo)致異常姿勢(shì)，形成異常姿勢(shì)與靜態(tài)攣縮、變形之間的惡性循環(huán)與發(fā)展，長(zhǎng)期的肌痙攣并發(fā)的疼痛、關(guān)節(jié)攣縮亦給康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行及臨床護(hù)理帶來了嚴(yán)重的障礙[4]。由于運(yùn)動(dòng)功能障礙使其獨(dú)立生活能力及社會(huì)參與能力受限，直接影響其生活質(zhì)量和回歸社會(huì)，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，已構(gòu)成嚴(yán)重的社會(huì)問題[5]。故尋找成本較低、操作簡(jiǎn)單、容易推廣使用的手段是目前腦卒中后肌痙攣的重要研究方向，當(dāng)前治療研究大都集中于西藥、針刺及康復(fù)方面，尚缺少療效滿意的中醫(yī)藥治療方法，中醫(yī)藥與現(xiàn)代康復(fù)有機(jī)結(jié)合，符合成本較低、操作簡(jiǎn)單、容易推廣等優(yōu)點(diǎn)。本文將在臨床中采用新加芍草湯加味配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肌痙攣所獲得的臨床療效進(jìn)行報(bào)告，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究選擇2016年5月—2017年5月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科病房住院的腦卒中肌痙攣患者60例作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例。試驗(yàn)組男22例，女8例；年齡平均62.63歲；病程（28.73±9.00）天；腦梗死23例，腦出血7例；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱6例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡平均63.53歲；病程（28.60±9.48） 天；腦梗死21例，腦出血9例；左側(cè)偏癱22例，右側(cè)偏癱8例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者在性別、年齡、病程、病變性質(zhì)及部位等方面均無明顯差異（P＞0.05），組間均衡可比（詳見表1）。

表1 2組基本情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議上通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》實(shí)行[6]。（2）不伴有意識(shí)障礙。（3）腦卒中后上下肢均出現(xiàn)痙攣者，病程2～8周內(nèi)，Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅲ期。 （4） 所有參與者均按相應(yīng)法律法規(guī)簽署《知情同意書》。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）精神異常，或其他原因無法配合治療者。（2）并發(fā)心肌梗死或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等疾病者。（3）由各種腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、腫瘤腦轉(zhuǎn)移等所致腦血管病。（4）伴有嚴(yán)重失語癥、失認(rèn)癥、失用癥、視野缺損和智能障礙者。（5）偏癱側(cè)肢體合并骨折、關(guān)節(jié)炎等影響運(yùn)動(dòng)功能者。（6）同時(shí)使用抗痙攣藥物者。

1.4 治療方法 對(duì)照組30例給予常規(guī)康復(fù)治療，包括抗痙攣肢體位置擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、牽張訓(xùn)練、拮抗肌力量訓(xùn)練、空氣壓力波治療、夾板療法、坐位和（或）站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、健康教育等，每天1次，每次30 min，2個(gè)月為1個(gè)療程。試驗(yàn)組30例在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用口服中藥新加芍草湯加味，新加芍藥湯具體藥物為：白芍50 g，僵蠶12 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，木瓜15 g，炙甘草12 g等8味藥。因臨床中遣方用藥需遵守整體觀念以及辨證論治原則，故運(yùn)用時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)、證型、病情等差異靈活加味，充分發(fā)揮中醫(yī)因人而異的特色，更有利于肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。如氣虛者加黨參、黃芪，血虛者加熟地黃、當(dāng)歸，陰虛者加麥冬、玄參、玉竹，上肢痙攣者加桂枝、桑枝、羌活，下肢痙攣者加牛膝、獨(dú)活，氣滯血瘀者加赤芍、川芎、三七，痰涎壅盛者加石菖蒲、法半夏、茯苓。每天1劑，水煎400 mL，早晚飯后半小時(shí)溫服，2個(gè)月為1個(gè)療程。中藥由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院藥房提供，煎藥房代煎。（中藥來源于福建同春藥業(yè)股份有限公司）。

1.5 療效評(píng)定指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1） 肌張力采用改良Ashworth量表 （Modified Ashworth Scale，MAS）[7]評(píng)定患肢痙攣狀態(tài)，主要評(píng)估上肢以屈肘為代表，下肢以跖屈為代表。根據(jù)測(cè)評(píng)肌張力的變化來評(píng)估痙攣的程度（分0～4級(jí)），改良Ashworth分級(jí)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為計(jì)量資料[8]，0級(jí)記為0分，1級(jí)記為1分，1+級(jí)記為2分，2級(jí)記為3分，3級(jí)記為4分，4級(jí)記為5分，計(jì)算屈肘肌和跖屈肌計(jì)量總分。（2） 偏癱上肢功能測(cè)試（香港版） （FTHUEHK）[9]評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)能力，共12個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，最高級(jí)別為七級(jí)。分為1～7級(jí)，轉(zhuǎn)換為計(jì)量資料，1級(jí)記為0分，2級(jí)記為1分，3級(jí)記為2分，4級(jí)記為3分，5級(jí)記為4分，6級(jí)記為5分，7級(jí)記為6分，計(jì)算總分。（3）FIM[10]獨(dú)立行走能力評(píng)分評(píng)定下肢行走功能，根據(jù)行走時(shí)是否需要輔助設(shè)備、用具或他人幫助評(píng)1～7分。（4） 改良Barthel指數(shù) （Modified Barthel Index，MBI）[11]評(píng)估日常生活能力，共100分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，滿足正態(tài)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)采用秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值α=0.05，當(dāng)P≤0.05時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前比較 2組治療前在MAS、FTHUE-HK、FIM行走能力、MBI評(píng)分方面不具有顯著性差異（P＞0.05），組間均衡可比（詳見表2）。

表2 治療前2組對(duì)比 （x±s）

2.2 2組治療后對(duì)比 2組MAS評(píng)分較治療前均有降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組較對(duì)照組更加明顯 （P＜0.05）。2組FTHUE-HK評(píng)分較治療前有升高（P＜0.05），且試驗(yàn)組較對(duì)照組更加明顯（P＜0.05）。2組FIM行走能力評(píng)分較治療前均有升高（P＜0.05），且試驗(yàn)組較對(duì)照組更加明顯 （P＜0.05）。2組MBI評(píng)分較治療前均有提高 （P＜0.05），且試驗(yàn)組較對(duì)照組更加明顯（P＜0.05） （詳見表3、表4）。

表3 2組治療后對(duì)比 （x±s）

表4 干預(yù)后組間對(duì)比 （x±s）

3 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后痙攣性癱瘓的認(rèn)識(shí)早已有之，中醫(yī)文獻(xiàn)散見于“中風(fēng)”“非風(fēng)”等病證中，如《景岳全書》中云：“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛……夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛。氣中無血，則病為抽掣拘攣……故筋緩者，當(dāng)責(zé)其無氣。筋急者，當(dāng)責(zé)其無血?！比纭夺t(yī)學(xué)綱目》說：“四肢拘攣者，以中風(fēng)冷，邪氣入肝臟，使諸經(jīng)攣急，屈而不伸也。”《醫(yī)方考》中提出：“腦卒中之久，語言謇澀，半身不遂，手足拘攣?！薄秱摗吩唬骸懊勆形⒕屑?，重與芍藥甘草湯爾乃脛伸?！币陨险撌鼍砻鳢d攣的病位主要在經(jīng)筋，經(jīng)脈不通，氣血運(yùn)行失調(diào)，經(jīng)脈失養(yǎng)，主束骨而利關(guān)節(jié)的功能失調(diào)，經(jīng)脈攣縮而造成痙攣。在治療方面，強(qiáng)調(diào)疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)氣血運(yùn)行，緩筋解急在治療中的重要性。

本研究從中醫(yī)學(xué)角度分析，肢體痙攣的主要病機(jī)為痙攣期陰虛不足，肝脾失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，又因肝主筋，脾主四肢肌肉，筋主骨而束關(guān)節(jié)，筋脈失濡而致。治以息風(fēng)止痙，調(diào)和肝脾，柔筋緩急。方用新加芍草湯加味。芍藥甘草湯出自《傷寒論》太陽病篇，由白芍、炙甘草兩味藥物組成。原文曰：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽口干，煩燥吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更與芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，主治誤汗后傷及陰血而出現(xiàn)的腳攣急不伸之證。

文中新加芍草湯是在芍藥甘草湯基礎(chǔ)上化裁而成，由白芍、僵蠶、防風(fēng)、白術(shù)、木瓜、炙甘草等八味藥物組成。方中重用白芍、炙甘草，白芍酸苦入厥陰，斂陰和營(yíng)，《本經(jīng)》謂其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”；《黃漢醫(yī)學(xué)》曰“芍藥者，為主治結(jié)實(shí)而拘攣也。轉(zhuǎn)筋者，筋失所養(yǎng)也。筋為肝主，故芍藥必用，為主藥。”炙甘草甘平入太陰，補(bǔ)脾生津，《本經(jīng)》謂其“主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒”，二者相伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰通痹，緩急止痛，證治要點(diǎn)在于調(diào)和肝脾。木瓜性溫味酸，酸入筋補(bǔ)津以柔筋，收合余液，疏宣以養(yǎng)之，筋自不轉(zhuǎn)矣，疏筋緩急之功。之外以僵蠶、防風(fēng)平息內(nèi)外之風(fēng)，白術(shù)益氣健脾等。共奏息風(fēng)止痙，調(diào)和肝脾，柔筋緩急之效。

腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低位中樞的抑制作用減低，導(dǎo)致下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)沖動(dòng)不受控制，從而導(dǎo)致肌肉在靜息或者運(yùn)動(dòng)時(shí)的緊張度增加，其肌張力增高主要以速度依賴為特征，伴隨腱反射亢進(jìn)，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)抵抗明顯[12]。隨著時(shí)間進(jìn)展，痙攣的程度會(huì)逐步加重，長(zhǎng)期可發(fā)生肌腱縮短、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)、行走能力及日常生活能力。目前常見的康復(fù)方法很多，在一定程度上可緩解肌痙攣，但又存在一定的局限性，比如服用巴氯芬片、替扎尼定、乙哌立松等降肌張力藥物容易出現(xiàn)嗜睡、頭暈、乏力、肝功能異常等不良反應(yīng)；手術(shù)治療技術(shù)水平要求高，且費(fèi)用較高，難以廣泛普及開展；神經(jīng)阻滯治療時(shí)限性較短；康復(fù)治療療效肯定，應(yīng)用廣泛，但是其療程長(zhǎng)，故該研究運(yùn)用臨床經(jīng)驗(yàn)方新加芍草湯加味配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肌痙攣，把傳統(tǒng)中醫(yī)藥和現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合起來，可明顯降低患側(cè)肢體肌張力，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高下肢行走能力和日常生活能力，改善生活質(zhì)量，提高療效，縮短治療時(shí)間，治療方式容易被患者接納，經(jīng)濟(jì)成本不高，可減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，值得推廣。從國(guó)際功能分類（ICF）來看，新加芍甘湯加味結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在改善身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)參與方面均得到提高，為社會(huì)參與打下良好基礎(chǔ)。不足之處在于該研究追蹤的病例數(shù)較少，今后將在臨床中繼續(xù)進(jìn)行大樣本試驗(yàn)及數(shù)據(jù)追蹤以更好地驗(yàn)證，并進(jìn)一步探討其作用機(jī)理，為新藥的開發(fā)提供依據(jù)。

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