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      預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與肝門部膽管癌預(yù)后的關(guān)系

      2018-03-15 05:56:42薛謙付文廣淦宇葉明新蔣禹李秋通訊作者西南醫(yī)科大學(xué)四川瀘州646000
      醫(yī)藥前沿 2018年10期
      關(guān)鍵詞:肝門膽管癌白蛋白

      薛謙 付文廣 淦宇 葉明新 蔣禹 李秋(通訊作者)(西南醫(yī)科大學(xué) 四川 瀘州 646000)

      預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)最初用于評估胃腸外科手術(shù)患者免疫及營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo),最近在國外研究中顯示其與胃癌、直腸癌等腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)[1]。但國內(nèi)外文獻(xiàn)對其在肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCCA)中的應(yīng)用未曾報道。本研究在于分析PNI在HCCA患者預(yù)后的價值。

      1.資料與方法

      1.1 一般資料

      回顧性收集HCCA患者資料,對年齡、性別、Bismuth分型、病理組織分化程度、淋巴、血管、神經(jīng)侵犯情況,進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。納入標(biāo)準(zhǔn):選擇2002年1月—2017年4月于我院明確診斷為HCCA,并行根治手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):鏡下切緣陽性;肉眼切緣陽性;全身多處轉(zhuǎn)移;合并其他惡性腫瘤;術(shù)前1周發(fā)生膽管炎或其他感染;血液系統(tǒng)疾病。依據(jù)術(shù)前1周內(nèi)血常規(guī)及生化檢查:PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/ L)[2]。

      1.2 隨訪情況

      從2011年1月,患者術(shù)后每3個月門診或電話隨訪生存時間,生存時間按月計算,以手術(shù)日至末次隨訪時間為準(zhǔn),隨訪至其死亡或至2017年6月。

      1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

      采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析處理,構(gòu)建Youden指數(shù),以曲線下面積最大的截點(diǎn)作為PNI的分界值。采用乘積極限法分析生存曲線,生存曲線差異使用對數(shù)秩檢驗(yàn)描述,構(gòu)建Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行單因素、多因素分析,P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2.結(jié)果

      2.1 臨床資料

      納入106例患者,男性54例,女性52例,高分化癌47例,侵犯血管22例,神經(jīng)轉(zhuǎn)移29例,淋巴轉(zhuǎn)移40例,平均年齡53.9±9.5歲,Bismuth分型Ⅰ型26例,Ⅱ38例,Ⅲ型29例,Ⅳ型13例。

      2.2 PNI臨界值

      采用5年生存作為觀察終點(diǎn)構(gòu)建Youden指數(shù),取曲線下面積最大的截點(diǎn)47.5作為PNI臨界值 (圖1),故可分為高PNI組35例和低PNI組71例。

      圖1 Youden 指數(shù)

      2.3 PNI值與生存時間的關(guān)系

      本研究總中位生存時間為34個月,最短生存時間5月,最長生存時間88月。高PNI組累總生存時間顯著高于低PNI組(P<0.005,圖2)。

      圖2 高低PNI值的累計生存時間的差異

      2.4 肝門部膽管癌術(shù)后的獨(dú)立危險因素

      在COX比例風(fēng)險模型中單因素分析結(jié)果顯示:病理組織分化程度、淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)侵犯、PNI值與患者預(yù)后生存時間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。將單因素分析有意義變量納入多因素分析模型,結(jié)果顯示,PNI值是肝門部膽管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P<0.005,表2)。

      表1 COX比例風(fēng)險模型單因素分析

      表2 COX比例風(fēng)險模型多因素分析

      3.討論

      HCCA最佳治療方法是根治性切除,但HCCA的生物學(xué)特性及肝門部的解剖特殊性導(dǎo)致手術(shù)難度大,預(yù)后差。因此選擇一個簡便易行的指標(biāo)來評估肝門部膽管癌的預(yù)后。

      目前PNI的臨界值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本研究通過構(gòu)建Youden指數(shù)取曲線下面積最大的截點(diǎn)47.5作為PNI的臨界值,讓PNI的分層根據(jù)有科學(xué)性。既往研究中發(fā)現(xiàn)低PNI提示預(yù)后不良,在本研究中證實(shí)高PNI組的生存時間明顯高于低PNI組(圖2,P<0.05)。

      惡性腫瘤患者的結(jié)局不僅由腫瘤的特征決定,而且還與宿主情況密切相關(guān)。全身性炎癥反應(yīng)是腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的重要調(diào)節(jié)劑,通過募集調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子來進(jìn)行。在惡性腫瘤患者中,全身性炎癥的存在可以通過基于炎癥的預(yù)后評分反映,包括中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例和PNI等[3]。白蛋白可以幫助穩(wěn)定細(xì)胞生長和DNA復(fù)制,緩沖各種生化變化,并維持性激素穩(wěn)態(tài)和鈣水平,從而證明抗癌作用[4]。在體外,癌細(xì)胞系的增殖或生長可以通過高白蛋白濃度調(diào)節(jié)[5]。此外,部分營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)可以由低白蛋白血癥反映,低水平的白蛋白可削弱許多人類防御機(jī)制,包括細(xì)胞和體液免疫和吞噬細(xì)胞功能,從而增加感染概率[6],并且營養(yǎng)不良和炎癥可抑制癌癥患者晚期的白蛋白合成[7]。Gupta D等[8]總結(jié)了29項研究,結(jié)果顯示,較低血清白蛋白水平與癌癥患者的預(yù)后不良相關(guān)。因此基于白細(xì)胞計數(shù)和白蛋白水平的PNI可作為評價腫瘤預(yù)后的指標(biāo),而本研究中進(jìn)一步證實(shí)PNI可作為肝門部膽管癌的預(yù)后的獨(dú)立危險因素(表2,P<0.05)。

      綜上所述,PNI值可作為評估HCCA患者生存預(yù)后的指標(biāo)之一。對于低PNI患者術(shù)前重視其營養(yǎng)支持,以改善營養(yǎng)狀態(tài),延長生存時間。

      [1]華赟鵬,吉斐,付順軍.術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)在評價肝細(xì)胞癌患者術(shù)后生存預(yù)后中的價值[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,201512(4):363-365.

      [2]葉欣,于健春,康維明.預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與胃癌術(shù)后臨床病理特征及預(yù)后關(guān)系[J].中華普通外科雜志,201401(30)93-97.

      [3]Muliawati Y,Haroen H, Rotty LW.Cancer anorexia-cachexia syn?drome[J].Acta Med Indones.2012;44(2):154-162.

      [4]Seaton K.Albumin concentration controls cancer[J].Natl Med Assoc.2011;93(12):490-493.

      [5]黃東海,施建設(shè),張誠華.原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者肝切除術(shù)后人血白蛋白的應(yīng)用分析[J].臨床肝膽病雜志,20156(31)910-914.

      [6]Scott HR,McMillan DC,Forrest LM,et al.The systemic inflamma?tory response,weight loss, performance status and survival in patients with inoperable non-small cell lung cancer[J]. Br J Cancer.2002;87(3):264-267.

      [7]于曉麗.肝癌疾病中總蛋白、白蛋白、甲胎蛋白及鐵蛋白的檢測價值[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,20169(10):33-35.

      [8]nGupta D,Lis CG.Pretreatment serum albumin as a predictor of cancer survival:a systematic review of the epidemiological literature[J].Nutr J.2010;9:69.

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