內(nèi)套外切保留肛管術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效觀察

霍 旺，徐慧巖，曹 科，葉宇飛

解放軍總醫(yī)院 中醫(yī)科肛腸病區(qū)，北京 100853

痔屬于肛腸科常見病、多發(fā)病，可發(fā)于任何年齡段，其發(fā)病率隨年齡增長逐漸升高。最新肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國肛門直腸疾病的發(fā)生率為50.1%[1]，其中痔占所有肛門直腸疾病的98.09%[2]。環(huán)狀混合痔作為痔發(fā)展的最嚴(yán)重階段，常引起嚴(yán)重的疼痛、脫出及出血，影響人們的正常生活和工作。其治療也最為棘手，保守治療效果往往不佳，需行手術(shù)治療。目前臨床上多采用外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、選擇性痔上黏膜釘切術(shù)等手術(shù)方式，但均存在一定的局限性及較嚴(yán)重出血、肛門狹窄等并發(fā)癥[3]。筆者采用自動(dòng)彈力線(ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH)套扎內(nèi)痔結(jié)合外痔切除保留肛管的手術(shù)方式，與單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔比較取得了更好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年9月- 2017年3月我科收治的環(huán)狀混合痔患者205例，所有入選患者均符合《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中關(guān)于環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除合并肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸炎等肛腸疾病和嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的患者。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組110例和對(duì)照組95例。治療組采用RPH套扎內(nèi)痔結(jié)合外痔切除保留肛管的手術(shù)方式治療，其中男性62例，女性48例，年齡28 ～ 66(48.5±9.6)歲，病程5 ～ 40年；對(duì)照組采用經(jīng)典外剝內(nèi)扎Milligan-Morgan術(shù)，其中男性51例，女性44例，年齡 25 ～ 68(50.1±10.2)歲，病程 4 ～ 42年。兩組患者性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法 1)術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者均術(shù)前給予半流飲食，術(shù)前常規(guī)備皮，術(shù)前晚20時(shí)和術(shù)日晨6時(shí)分別給予0.9%氯化鈉注射液1 000 ml灌腸處理。2)手術(shù)方法：治療組采用RPH套扎內(nèi)痔結(jié)合外痔切除保留肛管手術(shù)治療[5]。患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行腰俞穴麻醉，待患者肛管松弛后，消毒肛管和直腸下端，肛門鏡納入肛內(nèi)充分暴露痔核區(qū)并定位內(nèi)痔位置，連接負(fù)壓吸引器和自動(dòng)痔套扎器，套扎器槍管經(jīng)肛門鏡置入，槍頭接觸內(nèi)痔黏膜后，啟動(dòng)負(fù)壓吸引將內(nèi)痔組織吸入至槍管，負(fù)壓值達(dá)-0.08 ～ 0.1 kPa時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)板輪、轉(zhuǎn)動(dòng)推線管釋放輪以釋放彈力線，牽引彈力線尾部以收緊彈力線前端套環(huán)，完成套扎后打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎組織，于打結(jié)處剪斷彈力線，留長4 ～ 5 mm，依此法進(jìn)行其他部位的套扎，一次治療過程可套扎3 ～ 5點(diǎn)位，對(duì)于Ⅳ期混合痔患者可先在痔上黏膜交錯(cuò)套扎6 ～ 8個(gè)點(diǎn)位，再做痔核基底部套扎3 ～ 4個(gè)點(diǎn)位。完成內(nèi)痔套扎后，鉗夾外痔部分，在肛緣外皮膚做“V”字形切口，剝離皮下外靜脈叢至肛管處并切除外痔核，不損傷肛管皮膚，雙極電凝止血，依此法處理其余外痔。對(duì)照組采用經(jīng)典外剝內(nèi)扎Milligan-Morgan術(shù)[6]。患者取右側(cè)臥位，局部常規(guī)鋪巾消毒，行腰俞穴麻醉后將混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，銳性剝離外痔皮下靜脈叢至齒線處，然后用彎形血管鉗夾住內(nèi)痔基底部，在鉗下正中用圓針絲線貫穿作“8”字形結(jié)扎，距結(jié)扎線外0.5 cm剪去遠(yuǎn)端痔組織，使其在肛門部呈一放射狀切口，同法處理其他痔核。兩組術(shù)畢均在切口邊緣皮內(nèi)注射一定濃度的復(fù)方亞甲藍(lán)注射液止痛。3)術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后當(dāng)天均臥床休息，盡量控制術(shù)后24 h內(nèi)不排便，鼓勵(lì)患者多食粗纖維食品，保持排便通暢。靜脈滴注抗生素預(yù)防感染3 d，每日排便后中藥祛毒湯坐浴，清潔換藥，口服麻仁潤腸丸預(yù)防便秘。

3 臨床療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷治療標(biāo)準(zhǔn)》[7]。臨床癥狀、體征消失，肛門鏡檢痔核消失、萎縮為治愈；癥狀、體征有明顯改善，肛門鏡檢大部分痔核萎縮為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀及肛門鏡檢均無明顯變化為無效。觀察指標(biāo)：1)兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，以創(chuàng)面完全上皮覆蓋為準(zhǔn)；2)術(shù)后24 h肛門疼痛、術(shù)后出血、尿潴留、肛門狹窄、肛門部墜脹及術(shù)后創(chuàng)面水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中術(shù)后24 h肛門疼痛采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)[8]；術(shù)后出血、尿潴留、肛門狹窄、肛門部墜脹、術(shù)后創(chuàng)面水腫情況根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]、《痔臨床診治指南(2006版)》[4]及《中醫(yī)量化診斷》[9]采用3分法進(jìn)行評(píng)分，分值越高說明發(fā)生并發(fā)癥程度越重。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以-x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 治療組治愈98例，好轉(zhuǎn)12例，無效0例，治愈率89%；對(duì)照組治愈81例，好轉(zhuǎn)14例，無效0例，治愈率為85%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為17 ～25 d，對(duì)照組為21 ～ 30 d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組術(shù)后肛門狹窄、疼痛、出血、尿潴留、創(chuàng)緣水腫等并發(fā)癥情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而肛門墜脹差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效及術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab. 1 Comparison of efficacy and complications in two groups

討 論

環(huán)狀混合痔作為痔發(fā)展的最終階段，已被我國中醫(yī)藥管理部門列為難治性疾病之一[10]。目前，臨床上環(huán)狀混合痔的治療方法很多，但手術(shù)仍是其治療的首選方法[11]。手術(shù)難點(diǎn)在于既要求治愈徹底、防止復(fù)發(fā)，又要求最大限度地保護(hù)肛門功能。外剝內(nèi)扎(Miligan-Morgan)術(shù)是臨床治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，于1937年由Milligan、Morgan等人創(chuàng)立，當(dāng)前仍是臨床應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式[12]。該術(shù)式主張?jiān)谕庵谈科つw以及黏膜交界處行“V”字形切口，并向上剝離曲張靜脈團(tuán)至齒線處，痔塊根部行“8”字縫扎后切除痔核。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，對(duì)于痔核間相對(duì)獨(dú)立或單發(fā)性痔核效果顯著，但對(duì)于廣泛的環(huán)狀混合痔臨床效果相對(duì)較差，并且容易出現(xiàn)肛門狹窄、疼痛、水腫、肛門墜脹、出血等并發(fā)癥[13]。

RPH是基于“肛墊下移學(xué)說”，在我國中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)[14]。其原理是借助負(fù)壓將痔上黏膜及痔核抽吸至套扎槍內(nèi)，痔根部以彈力線套扎，利用彈力線的彈性回縮力阻斷痔動(dòng)脈血供及靜脈回流，進(jìn)而使痔核萎縮、壞死脫落[15]。另一方面，套扎后的黏膜組織攣縮，上提肛墊，局部形成的纖維化瘢痕也能對(duì)周圍肛墊起到支撐固定的作用[16]。該術(shù)式安全有效且操作簡(jiǎn)單，能夠最大限度地保留肛墊的完整性，已在臨床中廣泛應(yīng)用，但由于其對(duì)外痔基本無效，因此在臨床應(yīng)用此法時(shí)應(yīng)配合外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)殘留的部分內(nèi)痔及外痔進(jìn)行處理[17]。

本研究對(duì)RPH套扎內(nèi)痔聯(lián)合外痔切除保留肛管術(shù)與單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者在治療環(huán)狀混合痔總有效率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與對(duì)照組相比，治療組在術(shù)后肛門狹窄、疼痛、出血、尿潴留以及創(chuàng)面水腫等方面更具優(yōu)勢(shì)，而且與對(duì)照組相比，治療組能夠顯著縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。分析原因主要是治療組在治療內(nèi)痔時(shí)選用RPH套扎方法，較大程度地減少了對(duì)肛管的損傷程度，使得剝切外痔的創(chuàng)面相對(duì)減少，從而減輕了術(shù)后疼痛、縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，疼痛的減輕也較大程度上緩解了術(shù)后肛門部疼痛刺激引發(fā)尿道括約肌痙攣而導(dǎo)致的尿潴留。痔術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生均與術(shù)中肛管皮膚損傷過多有關(guān)，本研究中RPH的應(yīng)用減少了肛管皮膚過度損傷，最大限度地保留肛管皮膚，保護(hù)了肛墊的完整性，從而避免了術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生，也減輕了術(shù)后創(chuàng)面的水腫。術(shù)后出血情況，一方面由于RPH減輕了組織損傷，另一方面彈力線使得套扎更加牢固從而減少了扎線過早脫落誘發(fā)出血的機(jī)會(huì)。在肛門部下墜方面，RPH與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此在套扎點(diǎn)位選擇時(shí)應(yīng)盡量避免低于齒線以下[18]。

綜上所述，采用RPH套扎內(nèi)痔聯(lián)合外痔切除保留肛管術(shù)治療環(huán)狀混合痔與單純外剝內(nèi)扎術(shù)相比，具有防止術(shù)后肛門狹窄、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)、緩解術(shù)后尿潴留發(fā)生、縮短愈合時(shí)間以及減輕術(shù)后創(chuàng)面水腫等優(yōu)勢(shì)，是治療環(huán)狀混合痔較好的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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