經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)的回顧性研究

聶鋒鋒 陳 波 張英華 黃壽國 鞠 亮

（臨沂市中心醫(yī)院脊柱骨科，臨沂276400）

Schmorl結(jié)節(jié)于1927年由德國醫(yī)生首先提出[1]，他認(rèn)為Schmorl結(jié)節(jié)是由于外傷、退變等原因?qū)е萝浌墙K板破裂，進(jìn)而椎間盤髓核組織嵌入相鄰的椎體松質(zhì)骨內(nèi)所形成。癥狀性Schmorl結(jié)節(jié)是脊柱骨科診療過程中很常見的一種疾病，主要表現(xiàn)為腰痛，保守治療往往療效不佳，容易反復(fù)發(fā)作，治療起來十分棘手。傳統(tǒng)的治療主要為長期臥床，支具固定以及應(yīng)用藥物，但效果欠佳[2]。近年來，國內(nèi)外大量臨床研究證實(shí)腰椎融合技術(shù)對改善腰痛癥狀性Schmorl結(jié)節(jié)具有明顯的效果[3]。但此技術(shù)對病人創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，且隨著隨訪時(shí)間的延長，越來越多的腰椎融合術(shù)病人出現(xiàn)新的問題，如椎間感染，腰背肌肌肉纖維化、失神經(jīng)支配導(dǎo)致的頑固性腰痛，椎間融合失敗，加速臨近節(jié)段退變等，即使有手術(shù)適應(yīng)證，大部分病人及家屬因創(chuàng)傷大拒絕手術(shù)治療。如何既能解除癥狀性Schmorl結(jié)節(jié)導(dǎo)致的腰痛，又能使手術(shù)創(chuàng)傷小，病人能接受手術(shù)治療是醫(yī)務(wù)人員迫切需要解決的問題。經(jīng)皮椎體成形術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于老年性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，既往研究己證實(shí)其可有效治療脊柱壓縮性骨折且具有微創(chuàng)、高效鎮(zhèn)痛、快速起效及改善脊柱機(jī)械穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)[4]，其技術(shù)及臨床療效已為學(xué)術(shù)界廣泛接受。作為一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，被逐漸廣泛用于多發(fā)性骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折等疾病的治療，但用其治療腰痛癥狀性Schmorl結(jié)節(jié)未見臨床報(bào)道。我科采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)治療癥狀性Schmorl結(jié)節(jié)取到了良好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

方 法

1.一般資料

選取2004年5月至2015年9月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的65例腰痛癥狀性Schmorl結(jié)節(jié)病人的資料進(jìn)行回顧性研究分析。共有65例病人納入本研究，其中男性30例，女性36例，年齡為40～71歲，平均57.3歲。病程8個(gè)月～5年，平均2年3個(gè)月，其中單間隙單個(gè)終板損傷者37例，其中T10上終板損傷4例、T11上終板損傷傷者4例、T12上終板損傷者6例、L1下終板損傷者6例、L2上終板損傷者10例，L3上終板損傷者4例，L4上終板損傷者3例；單間隙上下終板損傷者20例，其中L1/2間隙8例，L2/3間隙7例，L3/4間隙5例；2個(gè)和2個(gè)以上間隙多終板損傷者8例，有3例存MRl上顯示4個(gè)間隙多終板損傷，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸背部、腰部疼痛癥狀嚴(yán)重，影響日常生活，嚴(yán)格保守治療6個(gè)月無效且反復(fù)發(fā)作；②X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查無腰椎間盤突出和神經(jīng)根受壓，MRI顯示Schmorl結(jié)節(jié)損傷病灶（T1加權(quán)像呈低信號、T2加權(quán)像呈高信號）；③VAS評分大于6分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎椎間盤突出癥、脊柱不穩(wěn)、腰椎椎管狹窄、椎間隙感染等疾病；②患有嚴(yán)重心肺功能障礙等疾病不能耐受手術(shù)病人；③不能完成完整隨訪病人。

本研究經(jīng)病人及其親屬知情同意并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.手術(shù)方法

常規(guī)消毒、鋪單,首先行穿刺椎體體表進(jìn)針一點(diǎn)定位。用利多卡因逐層浸潤麻麻，于椎弓根在體表投影偏外側(cè)進(jìn)針,使穿刺針與人體矢狀面呈15～20°角，依次穿過皮膚、皮下組織、深筋膜、肌肉組織最終到達(dá)骨皮質(zhì)，繼續(xù)緩慢穿透骨皮質(zhì),反復(fù)調(diào)整C形臂方向,在其監(jiān)視下，當(dāng)正位針尖不超出椎弓根投影的內(nèi)側(cè)邊緣，側(cè)位顯示穿刺針尖通過椎弓根到達(dá)椎體后緣，在C形臂監(jiān)控下繼續(xù)斜向上或下進(jìn)針，盡量靠近終板破損處（MRI顯示T2像為高信號位置）,完成穿刺。調(diào)和聚甲基內(nèi)烯酸甲脂（骨水泥）,當(dāng)其稀釋均勻后置入注射器中,并安裝推進(jìn)器，當(dāng)骨水泥出現(xiàn)粘稠后，將注射器接到穿刺針針尾，進(jìn)行骨水泥灌注，并實(shí)時(shí)監(jiān)控骨水泥填充及彌散情況。透視見骨水泥在終板破損處滲透良好，且無滲漏，骨水泥填充良好后，取下注射器，約2～3 min后，去除穿刺針，側(cè)位未見骨水泥外溢，用敷料保護(hù)好創(chuàng)口。

術(shù)后密切觀察病人生命體征變化，術(shù)后絕對臥床，術(shù)后6小時(shí)后可在腰圍保護(hù)下輕度活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位X線片，觀察骨水泥分別及滲漏情況，術(shù)后1～2天出院，定期隨訪并X線檢查觀察。

3.觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)期觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等；（2）療效評價(jià)：分別于術(shù)前、術(shù)后1天、3月、6月及術(shù)后1年隨訪時(shí)采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評估臨床療效。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。VAS評分和ODI評分的比較采用重復(fù)測量方差分析，以雙側(cè)檢驗(yàn)P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組所有病人術(shù)后均無出現(xiàn)感染，骨水泥外露等并發(fā)癥。病人術(shù)中出血量2～5 ml，平均3 ml；手術(shù)時(shí)間25～35 min，平均30 min；住院時(shí)間4～5 d，平均3 d。術(shù)后X片顯示骨水泥填充破損的終板處，無骨水泥滲漏。

所有病人術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均24個(gè)月。與術(shù)前相比，所有病人術(shù)后1 d及隨訪期間腰痛VAS評分較術(shù)前均得到明顯改善（P< 0.05）；并且隨術(shù)后時(shí)間延長，其癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后病人腰椎ODI評分較術(shù)前也有明顯提高(P< 0.05)，同樣隨時(shí)間延長逐漸改善（見表1）。典型病例見圖1。

表1 術(shù)前后VAS 評分和ODI評分的比較(±SD)Table 1 The comparison of VAS and ODI between before operation and post operation (±SD)

表1 術(shù)前后VAS 評分和ODI評分的比較(±SD)Table 1 The comparison of VAS and ODI between before operation and post operation (±SD)

* P < 0.05,與術(shù)前比較；*P < 0.05, compared with before operation

術(shù)后 p o s t o p e r a t i o n 1 d 3 m 6 m 1 y V A S 7.5±1.5 4.3±1.5* 2.4±0.6* 0.5±0.4* 0.5±0.3*O D I 4 6.5±2 2.1 — 1 0.5±4.5* 2.5±1.2* 2.2±1.2*時(shí)間T i m e術(shù)前B e f o r e t r e a t m e n t* P < 0.0 5,與術(shù)前比較；*P < 0.0 5, c o m p a r e d w i t h b e f o r e o p e r a t i o n

圖1 老年女性，腰部疼痛1年。CT顯示為椎體上緣或下緣、邊緣清楚的隱窩狀壓跡，有髓核嵌入（A,B）；MRI顯示T1加權(quán)像呈低信號、T2加權(quán)像呈高信號表明是Schmorl結(jié)節(jié)急性炎癥期（C,D）；經(jīng)皮椎體成形術(shù)后腰椎正側(cè)位片提示骨水泥滲透良好，無滲漏（E,F）。Fig.1 An old woman,with back pain 1 year.CT results showed a clear crypt of the upper margin or lower margin of the vertebral body, and the nucleus pulposus was inserted (A,B).MRI results showed that the T1 weighted image was low signal, and the T2 weighted image was a high signal indicating the acute in flammatory phase of schmorl node (C,D).The AP and lateral view showed good penetration of bone cement and no leakage (E,F).

討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為由于終板軟骨是無神經(jīng)支配的，即使終板損傷，也不會(huì)出現(xiàn)腰痛，但近年來越來越多的文獻(xiàn)表明終板損傷退變與腰痛存在密切聯(lián)系。Beggs[5,6]認(rèn)為椎體病變、終板后側(cè)緣骨折是下腰痛的來源；Weisskopf 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，軟骨終板上的血管化越嚴(yán)重，腰痛的發(fā)生率就越高。Axel[8]等研究發(fā)現(xiàn)終板骨軟骨炎可以導(dǎo)致腰痛。Burker[9,10]認(rèn)為終板及其下方骨組織中有較多的P物質(zhì)及敏感的神經(jīng)纖維存在，創(chuàng)傷、退變、炎癥等原因釋放的炎性因子刺激神經(jīng)可以致痛。Schmorl結(jié)節(jié)好發(fā)于胸腰段，這可能與胸腰段活動(dòng)度較大，終板所受的軸向應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)力更大，更容易造成終板破裂，髓核突入椎體，從而形成許莫氏結(jié)節(jié)。Schmorl結(jié)節(jié)引起的終板損傷導(dǎo)致的腰痛已被多項(xiàng)臨床研究所證明。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為癥狀性Schmorl結(jié)節(jié)引起腰疼的原因是終板由于長時(shí)間的異常應(yīng)力或外傷作用，形成局部微骨折，骨折刺激神經(jīng)導(dǎo)致疼痛；因終板損傷后失去屏障作用，局部產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)，刺激神經(jīng)末梢即可引起神經(jīng)支配區(qū)疼痛。目前對許莫氏結(jié)節(jié)進(jìn)行分型和分期，國際上還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Adrew在研究許莫氏結(jié)節(jié)時(shí)提到急性許莫氏結(jié)節(jié)、亞急性許莫氏結(jié)節(jié)、慢性許莫氏結(jié)節(jié)，Park等提出了急性許莫氏結(jié)節(jié),慢性許莫氏結(jié)節(jié)和成熟許莫氏結(jié)節(jié)，Takahashi等研究許莫氏結(jié)節(jié)和腰痛的關(guān)系提出了癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)和無癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)，能引起臨床癥狀的許莫氏結(jié)節(jié)就叫癥狀性許莫氏結(jié)節(jié),而不能引起臨床癥狀的許莫氏結(jié)節(jié)則叫無癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)。我們目前通常采用Takahashi提出的有癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)和無癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)，來研究許莫氏結(jié)節(jié)與腰痛的關(guān)系。MRI是目前診斷本病的首選影像學(xué)方法, Takahashi等[11]研究發(fā)現(xiàn)有腰痛癥狀Schmorl結(jié)節(jié)在MRI T1像表現(xiàn)為低信號、T2像表現(xiàn)為高信號，并通過病理學(xué)發(fā)現(xiàn)這些Schmorl結(jié)節(jié)表示椎體骨髓有炎癥反應(yīng)和水腫反應(yīng)。而無腰痛癥狀的Schmorl結(jié)節(jié)MRI T1像表現(xiàn)為高信號或低信號、T2像表現(xiàn)為低信號。

臨床診療過程中骨質(zhì)疏松性疼痛是導(dǎo)致老年人腰背疼痛的一個(gè)重要原因。骨質(zhì)疏松性疼痛引起腰背部疼痛的重要原因是由于骨轉(zhuǎn)換過快，導(dǎo)致骨吸收增加。在吸收過程中，骨小梁的破壞、消失，骨膜下皮質(zhì)骨的破壞引起骨痛；其次是骨膜下及關(guān)節(jié)處的疼痛感受器受直接或間接的刺激，引起疼痛[12,13]。另一個(gè)引起疼痛的主要原因是骨折。骨折時(shí)因骨應(yīng)力線的改變，使周圍關(guān)節(jié)的構(gòu)型發(fā)生變化，引起不穩(wěn)，從而導(dǎo)致疼痛。骨折所致的骨結(jié)構(gòu)破壞也可傷及神經(jīng)末梢或由于組織受壓而累及神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛[14,16]。近些年，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，PVP逐漸發(fā)展成熟，該技術(shù)止疼機(jī)制主要是注入的骨水泥起了穩(wěn)定脊柱的作用，通過骨水泥彌散分別治療微骨折；骨水泥具有一過性熱效應(yīng)及骨水泥單體有細(xì)胞毒性，使腫瘤細(xì)胞壞死和感覺神經(jīng)末梢被破壞；通過骨水泥的注入阻斷了椎體內(nèi)部的血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致椎體的痛覺神經(jīng)末梢發(fā)生壞死[17]。PVP作為一種新的脊柱微創(chuàng)技術(shù),通過固定微骨折,減少骨折斷端的微小移動(dòng),破壞周圍感覺神經(jīng)末梢,可有效緩解骨質(zhì)疏松性疼痛。Hüseyin Balkarli等[18,19]研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體骨折病人行椎體骨水泥成形術(shù)治療后的短期、中期及長期療效發(fā)現(xiàn)所有的病人均取得了良好的療效。顧曉暉,楊惠林等[20]研究發(fā)現(xiàn)椎體成形術(shù)在術(shù)后24小時(shí)即能迅速緩解病人頑固性背痛，并可持久地維持疼痛的緩解。Schmorl結(jié)節(jié)引起腰痛的原因與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的腰痛的原因相似，且病人多數(shù)為中老年病人，體質(zhì)較弱，骨折疏松較為嚴(yán)重，很多病人無法接受開放腰椎融合手術(shù)。我們可以簡單認(rèn)為Schmorl結(jié)節(jié)引起的腰疼是由終板微骨折和炎性因子刺激末梢神經(jīng)引起，因而椎體骨水泥成形術(shù)治療微骨折和消除炎性因子的理論，完全可以應(yīng)用去治療Schmorl結(jié)節(jié)引起的腰痛。

本研究通過PVP對65例Schmorl結(jié)節(jié)引起的腰痛病人的治療，其中10例病人為小于45歲的年輕病人，所有病人隨訪期間腰痛VAS、ODI評分較術(shù)前均得到明顯改善，并且隨著術(shù)后時(shí)間延長，其癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，無明顯手術(shù)并發(fā)癥，初步說明經(jīng)皮椎體成形術(shù)能明顯緩解終板源性腰痛，提高病人生活質(zhì)量，是一種安全、有效的手術(shù)技術(shù)。以前對治療一些年輕病人的胸腰椎骨折，PVP是相對禁忌，但是我們通過研究發(fā)現(xiàn)，PVP對治療年輕的癥狀性Schmorl結(jié)節(jié)病人，同樣也是一種安全、有效的方法，值得推廣。我們認(rèn)為手術(shù)操作中應(yīng)注意：①穿刺針通過椎弓根后應(yīng)該斜向上或向下到達(dá)MRI顯示的軟骨終板破損處（MRI顯示T2像為高信號位置）；②注射骨水泥開始時(shí)，骨水泥應(yīng)該處于粘稠期，太稀容易滲漏，且不多于2 ml；③注射骨水泥過程中，C形臂機(jī)嚴(yán)密監(jiān)測是手術(shù)安全、成功的保障。

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