孕前與孕期甲狀腺功能異?；颊叩暮Y查與防治研究

薛桂芳

摘要：甲狀腺激素是在人體的發(fā)育和生長過程中起著重要的作用，尤其是胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，若妊娠期出現(xiàn)甲狀腺激素分泌不足可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎盤早剝等不良妊娠事件的發(fā)生率，還可能導致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。近年來，由于臨床上對妊娠期甲狀腺疾病篩查的重視度不斷提高，妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，因此加強孕前和孕期的甲狀腺篩查力度、擴大篩查的范圍，并對孕前與孕期采用不同的防治方法，是保障母嬰健康，減少新生兒缺陷的有效手段。本文就甲狀腺疾病的篩查方法以及防治方法進行討論。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能異常；孕前；孕期；篩查；防治

中圖分類號：R714.256 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0022-02

妊娠期甲狀腺疾病的臨床癥狀和體征具有復雜性、多樣性的特點，而且還不具有特異性，特別是發(fā)生在妊娠早期時，很容易被孕早期的生理現(xiàn)象所掩蓋，造成漏診誤診，影響治療[1]，是近十幾年來以來婦產(chǎn)醫(yī)學界與內(nèi)分泌學界所重點進行研究的熱點。因此加大臨床治療的力度，并根據(jù)不同時期甲狀腺功能異常產(chǎn)生的結(jié)果總結(jié)相應的防治方法。

1孕前與孕早期甲狀腺疾病篩查方法

1.1篩查范圍的選擇

據(jù)相關(guān)資料顯示，國外采用高危人群篩查策略有30%的甲減婦女漏診，而國內(nèi)采用高危人群篩查策略被漏診的甲減婦女高達80%[2]。因此為了保證篩查的全面性，除了對有甲狀腺疾病史、甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺家族病史、甲狀腺腫、甲狀腺抗體陽性的婦女、有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)的婦女、不孕不育的婦女、進行過頭部放射治療的婦女、BMI>40 kg/m2的肥胖癥患者、1型糖尿病患者、白癜風患者、腎上腺功能減退患者、甲旁亢患者、萎縮性胃炎患者、惡性貧血患者、系統(tǒng)性硬化癥患者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、干燥綜合征患者、30歲以上婦女、有服用胺碘酮或者鋰進行治療的婦女、以及碘放射性造影劑暴露的婦女等高危人群進行篩查外，可以對每一個孕前以及孕早期的婦女進行篩查，盡量擴大篩查范圍[3]。

1.2孕期甲狀腺參考指標的選擇

妊娠期間甲狀腺功能會出現(xiàn)一系列的變化，因此不能采用非孕期的甲狀腺功能標準去進行評估，需要建立適用的相關(guān)指標參考范圍[4]。目前根據(jù)我國的現(xiàn)狀篩查指標主要選用的有血清TSH、FT4、TPOAb等，而篩查時機最好在懷孕前進行篩查，已懷孕婦女則需要在妊娠8 w以前進行篩查[5]。妊娠甲狀腺指標的參考范圍確定是保證篩查準確性的關(guān)鍵。目前常用的參考值確定方法主要有參照相關(guān)指南推薦的參考值或者本院或者本地區(qū)的妊娠參考值兩種方式[6]。因為正常人群的甲狀腺功能會受所在地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)以及所用的檢測試劑和方法的影響，因此采用指南推薦的參考值并不一定適合。建議可以依照NACB的標準確定本地區(qū)或者本院的參考值范圍[7]。

2篩查早孕期甲狀腺功能的必要性

2.1孕期甲狀腺疾病高危人群

通過2012年制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，其主要有甲狀腺手術(shù)史或者是疾病史，或碘治療史，甲狀腺腫，甲狀腺疾病家族史，甲狀腺自身抗體為陽性，甲狀腺功能減退，1型糖尿病，不孕婦女，體重指數(shù)在40 kg/m2、年齡>30歲的肥胖癥婦女，利用碘酮進行治療且最近碘造影劑在外面暴露的婦女，曾有過人工流產(chǎn)和早產(chǎn)史的婦女，以及那些在碘十分缺乏地區(qū)生活過的婦女等。此外，還包括系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀旁腺功能亢進癥、腎上腺功能減退癥等其他自身免疫疾病。通過對上述人群的篩查，發(fā)現(xiàn)大約有30%～80%左右的甲狀腺功能亢進癥、亞臨床甲減和甲亢的漏診，根據(jù)成本效益的分析結(jié)果顯示，整個妊娠人群的篩查比不篩查的情況優(yōu)，這項指南普遍適用于那些有條件的醫(yī)院或者婦幼保健部門等篩查甲狀腺功能。

2.2確定孕期甲狀腺功能的參考指標

孕期甲狀腺的相關(guān)激素與自身抗體水平會發(fā)生一系列的變化，血清甲狀腺指標的參考值在一定程度上也會相應的發(fā)生改變，為此在孕期需要將特異性的血清甲狀腺指標的具體參考范圍有效的建立起來。本地區(qū)試劑的檢測情況與碘營養(yǎng)的具體情況在很大程度上會對本地區(qū)正常人群甲狀腺指標測定值造成嚴重的影響，因此每個醫(yī)院需要將本地區(qū)正處于妊娠期的游離T4與甲狀腺激素建立起來，作為一個參考值。同時，正常妊娠除了會造成生理性的改變以外，還會促使孕早、中、晚期需要有其各自 TSH 和 FT4 參考值范圍，根據(jù)我國指南和美國甲狀腺協(xié)會（ATA） 推薦建立妊娠3 期（孕早期、孕中期、孕晚期）的特異的血清甲狀腺指標參考值，參考值制定方法采取美國國家生化研究院（NACB） 推薦的方法，參考值范圍是2.5～97.5 th。參考值范圍本身的合理性在一定程度上有助于對婦女的甲狀腺功能進行正確的評估，在此基礎上才能有針對性的根據(jù)孕前與孕期制定出科學合理的防治策略，進而孕前與孕期等方面的保健工作才能做好。

3各個時段甲狀腺異常的防治方法

3.1孕前的甲狀腺異常防治方法

3.1.1孕前檢查甲減患者 臨床上常用的方法為采用左甲狀腺素進行替代治療，使TSH保持在可懷孕的正常范圍內(nèi)，一般以0.1～1.5 mU/L最為理想，懷孕后仍需定期檢查TSH、FT4水平，一但發(fā)現(xiàn)異常要及時調(diào)整治療策略[8]。

3.1.2亞臨床甲減患者 而對于孕齡期婦女檢查出亞臨床甲減，可以適當?shù)难a充鐵劑、維生素B12、葉酸等，或者暫時不做處理，進行動態(tài)觀察，待妊娠后根據(jù)孕早期的相關(guān)指標參考值進行評估后，給予恰當?shù)奶幚矸椒ā?/p>

3.1.3甲亢患者 “甲亢”是甲狀腺功能亢進癥簡稱，臨床上有80%的甲亢因彌漫性毒性甲狀腺腫引起的，是一種自身免疫系統(tǒng)疾病[9]。甲狀腺病毒可能會引起流產(chǎn)、妊高癥、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常、極低體重兒、死胎以及孕產(chǎn)婦心衰等嚴重的不良妊娠時間，危害孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命，因此建議先暫停孕育計劃，先對甲亢進行治療，康復或者病情控制穩(wěn)定后再考慮妊娠事宜。對于病情較輕的患者可以采用藥物進行治療，抗甲狀腺藥物有兩種-咪唑類和硫氧嘧啶類，臨床常見的有甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶，但有相關(guān)報道稱甲巰咪唑可能會導致胎兒畸形，因此不建議使用，用藥過程中要注意用藥的不良反應[10-11]。不管患者采用何種方式進行治療，均需要提醒患者6個月內(nèi)不宜受孕。endprint

3.2孕期甲狀腺異常防治方法

3.2.1孕早期甲減患者的治療方法 甲狀腺激素是人體生長發(fā)育過程中不可缺少的激素之一，尤其是在懷孕的前半期，母體甲狀腺是胎兒所需的甲狀腺激素唯一來源，母體甲狀腺激素的輕微缺乏都可以導致胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆的損傷，同樣也會對胎兒的視力造成影響，而且甲減還會引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎盤早剝等不良妊娠事件。因此對于孕期的甲減一定要早發(fā)現(xiàn)早治療。

最佳的方式為采用左甲狀腺素L-T4進行TH替代治療，并且要盡快盡早使甲狀腺激素恢復并維持在正常水平。而對于孕前發(fā)現(xiàn)甲減在進行治療過程中意外妊娠的患者，為了減少患者出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率應當在患者可承受的范圍內(nèi)，增加藥量，使患者的甲狀腺激素水平盡早達到正常水平，減少對胎兒的損害，一般增加25%左右為宜，治療目標以本院或者本地區(qū)設置的參考值范圍為參照標準]。

3.2.2孕早期亞甲減患者的治療方法 孕早期發(fā)現(xiàn)亞甲減患者時，具體的處理方法要結(jié)合患者的TPOAb檢測結(jié)果，確定相關(guān)的處理方法。若結(jié)果為陽性時，建議及時采用TH替代方法進行干預治療。但對于TPOAb檢測結(jié)果為陰性的患者是否需要接受治療或者采取何方式進行治療并沒有明確的定論，而對于TH替代治療是否會影響TPOAb檢測結(jié)果為陰性亞甲減患者的妊娠結(jié)局，也缺乏有利的臨床依據(jù)支持，因此可以征詢患者的意愿是否要進行TH替代治療。

3.2.3孕早期甲亢患者的治療方法 孕期的甲亢治療難度較孕前明顯增加，放射碘對孕婦和哺乳婦女是絕對禁忌的。而手術(shù)治療也需要有合適的時機，所以對于妊娠期甲亢的治療主要以抗甲狀腺藥物治療為主。主要有甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶，但有報道稱甲巰咪唑可能導致胎兒畸形因此要慎用?；颊咴谥委熯^程中要定期做檢測，治療初期以1次/2 w為宜，之后可以延長至1次/2～4 w，隨著患者的臨床癥狀和甲狀腺功能改善應逐漸減少藥量，患者采用最小劑量維持甲狀腺功能數(shù)周后，可以停藥，但停藥后要加強檢測，一旦出現(xiàn)復發(fā)要及時再次進行藥物治療。

綜上所述，為減少不良妊娠事件的發(fā)生，應加大孕前和孕早期的甲狀腺疾病篩查力度，對于已發(fā)病的婦女進行及時合理的處理措施，是較為有效的方法。建議孕前，婦女能夠?qū)⒆陨淼臋C體調(diào)整到最佳的狀態(tài)下再進行受孕，如果已經(jīng)懷孕則需要對其機體進行合理的調(diào)整，并且更多的防治方法還需要更多的相關(guān)人員進行長期的、持續(xù)的研究和總結(jié)。

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