電子病歷在病案管理中的作用與優(yōu)勢(shì)

趙海靜，計(jì)阿丹，侯慧卿，魯 楊，張新平

（河北省人民醫(yī)院，石家莊 050051）

病案管理是指在醫(yī)療活動(dòng)期間將病案記錄，并進(jìn)行保存歸類與利用。隨著近些年來(lái)信息技術(shù)的高速發(fā)展[1]，電子病歷管理在各大醫(yī)院也得到了廣泛的使用。經(jīng)過(guò)二十年的長(zhǎng)足發(fā)展，我國(guó)許多醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域的信息系統(tǒng)已經(jīng)初具雛形，電子病歷的應(yīng)用也逐漸得到了認(rèn)可。如何最大程度地發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢(shì)與作用，使得醫(yī)療活動(dòng)的記錄變得簡(jiǎn)單、便捷，應(yīng)該是醫(yī)院管理者目前需要關(guān)注與完善的問(wèn)題。

一、資料與方法

對(duì)河北省人民醫(yī)院2016年7月期間的5 750例出院病案進(jìn)行電子病歷管理，并與進(jìn)行電子病歷管理前2016年4月期的5 713份紙質(zhì)出院病案進(jìn)行比較。通過(guò)對(duì)比分析3日歸檔率，以及全月出院病案的簽收、首頁(yè)錄入、借閱、復(fù)印等各項(xiàng)的時(shí)間，統(tǒng)計(jì)工作內(nèi)容中疾病、手術(shù)編碼等錄入信息的正確率來(lái)進(jìn)行分析。

二、結(jié)果

通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，使用電子病歷管理能夠有效地提升各項(xiàng)工作的效率與正確率，簡(jiǎn)化病案封存與解封的流程，在病案管理的過(guò)程中具有明顯的作用與優(yōu)勢(shì)。對(duì)比詳情（見(jiàn)下表）。

使用電子病歷前后病案管理的比較

三、討論

電子病歷（EMR）是通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，將患者的基線資料、醫(yī)生的診斷、治療以及用藥護(hù)理檢查等多方面信息進(jìn)行自動(dòng)處理，既做到了隨時(shí)隨地查閱其他患者住院的病歷，也能對(duì)長(zhǎng)期住院或者多次的住院患者情況進(jìn)行了解，實(shí)現(xiàn)病歷的共享[2]，以利于在線的治療和遠(yuǎn)程會(huì)診。

伴隨著醫(yī)療市場(chǎng)的激烈的競(jìng)爭(zhēng)，各醫(yī)院在不斷提升自身醫(yī)療、護(hù)理水平的同時(shí)，電子病歷也在逐漸替代以往的紙質(zhì)病案。其優(yōu)勢(shì)明顯：（1）電子比例通過(guò)計(jì)算機(jī)的檢查與復(fù)制，可以減少紙質(zhì)病歷的筆誤、漏寫與涂改等缺點(diǎn)，有效地減少錯(cuò)誤的發(fā)生，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。（2）通過(guò)病歷模版形式的編輯，通過(guò)固定的格式進(jìn)行靈活運(yùn)用，真正地做到大幅度提升工作效率，將醫(yī)護(hù)人員從書寫繁重的護(hù)理文件中解放出來(lái)，將寶貴的時(shí)間交給患者。（3）電子病歷的應(yīng)用，既方便了醫(yī)生隨時(shí)查看患者的住院信息，也避免了以往因時(shí)間過(guò)久導(dǎo)致紙質(zhì)病歷遺忘或丟失的發(fā)生。（4）通過(guò)對(duì)各個(gè)科室患者的基線資料、病情以及住院治療費(fèi)用等的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，進(jìn)行綜合分析與對(duì)比，了解各個(gè)科室的工作量與效益情況，對(duì)比上月或者去年同期，對(duì)醫(yī)院管理的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，科學(xué)化地對(duì)醫(yī)院進(jìn)一步經(jīng)營(yíng)發(fā)展提供依據(jù)。

醫(yī)院管理中[3]，病案管理有著不可替代性。電子病案取代紙制病案的同時(shí)，其在各領(lǐng)域的價(jià)值也逐漸被發(fā)現(xiàn)。（1）經(jīng)濟(jì)。各科室終端鏈接聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，能準(zhǔn)確地幫助醫(yī)護(hù)人員最快、準(zhǔn)確地了解到患者資料，避免了重復(fù)的檢查，從而減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。（2）保存。電子病案可以避免紙質(zhì)病案因時(shí)間過(guò)久或是傳送過(guò)程中，病案字跡模糊、紙案霉?fàn)€等造成的直接損壞。通過(guò)備案到數(shù)字媒介，能更有效、安全地保存。而且，電子病歷還可以進(jìn)行圖像保存，更體現(xiàn)了病案的真實(shí)、完整及準(zhǔn)確性。（3）管理。通過(guò)對(duì)電子病歷應(yīng)用，能夠大幅度簡(jiǎn)化醫(yī)護(hù)人員的繁重工作，提升工作效率。更科學(xué)、有效、積極的將病案管理做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（4）社會(huì)。伴隨醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)制度改革，患者的住院量有了明顯的提高，醫(yī)院在面對(duì)社保部門檢查的時(shí)候，往往要提前準(zhǔn)備大量的病案信息，造成人力與時(shí)間的浪費(fèi)。電子病歷的應(yīng)用，可以減少不必要的環(huán)節(jié)，可通過(guò)電子病歷檢索到所需要的病案，顯示出其對(duì)社會(huì)的價(jià)值。

電子病歷是醫(yī)療與信息進(jìn)步的體現(xiàn)，也是未來(lái)醫(yī)院病案、經(jīng)營(yíng)管理的必然趨勢(shì)。但就目前的電子病案的技術(shù)來(lái)講，還處于初級(jí)發(fā)展階段，其面臨的問(wèn)題也是多樣的。管理制度不完善、監(jiān)管不到位的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，從而影響了病案管理中應(yīng)用電子病歷的作用發(fā)揮，造成病案不能及時(shí)地回收。系統(tǒng)、軟件開發(fā)商的不同，造成了各個(gè)系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)銜接不正確，影響了醫(yī)護(hù)人員的查閱。在達(dá)到了資源共享化的同時(shí)，患者的病案安全與隱私也受到了一定威脅。

電子病歷的建設(shè)應(yīng)該受到醫(yī)院的高度重視，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員意識(shí)教育的同時(shí)，設(shè)置獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)格執(zhí)行、及時(shí)完成病案的回收。對(duì)病案管理及相關(guān)人員的技能水平進(jìn)行培訓(xùn)，做到病歷內(nèi)容、病案頁(yè)書的規(guī)范化和歸檔的嚴(yán)格化，提供參加各種業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提升自身的工作效率。不斷地完善與學(xué)習(xí)，提升病案管理人員的責(zé)任心與保密意識(shí)，做到對(duì)患者、自身、單位負(fù)責(zé)。要規(guī)范、整合不同的信息系統(tǒng)[4]，最終建立一個(gè)能支持不同系統(tǒng)的公共平臺(tái)，充分發(fā)揮電子病歷的各項(xiàng)作用，實(shí)現(xiàn)真正的共享。

電子病歷作為病案管理中一次技術(shù)新的改革，隨著各大醫(yī)院的應(yīng)用，其功能也在不斷地開發(fā)與完善。如何有效地利用其優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療的服務(wù)水平、工作效率、病案管理質(zhì)量與安全性，是醫(yī)院管理者與經(jīng)營(yíng)者的首要目標(biāo)。

綜上所述，隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，電子病歷的應(yīng)用將是必然的。其優(yōu)勢(shì)突出，有著提升工作效率、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、易保存等諸多優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然，在電子病歷技術(shù)還不成熟的同時(shí)，其缺點(diǎn)也是易見(jiàn)的。相信，隨著信息技術(shù)的發(fā)展和電子病歷技術(shù)的完善，不足之處也會(huì)被改正。

[1]宋震萍.電子病歷在病案管理過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)與作用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015，(7)：191-192.

[2]朱愛(ài)霞.電子病歷在病案管理職能中的優(yōu)勢(shì)與作用[C]//中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十三屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2014.

[3]胡桂興.電子病歷在病案管理中的作用與優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)校醫(yī)，2015，(7)：539-542.

[4]朱愛(ài)霞.電子病歷對(duì)病案管理的促進(jìn)作用[J].中國(guó)病案，2014，(10)：9-11.