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    肥胖對腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除療效的影響

    2018-03-09 06:10:04李敏哲杜燕夫謝德紅張峪東
    中國微創(chuàng)外科雜志 2018年2期
    關鍵詞:肥胖者腸系膜結(jié)腸癌

    沈 薦 李敏哲 杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

    (首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科,北京 100020)

    2009年,德國醫(yī)生Hohenberger等[1]提出結(jié)腸癌手術應遵循完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)原則。CME的核心是按照胚胎解剖學結(jié)構(gòu),尋找正確的外科手術平面,依據(jù)腫瘤學原則,實施根治性切除手術。目前,CME已經(jīng)是結(jié)腸癌手術的標準方式,右半結(jié)腸癌腹腔鏡下CME手術已被證實是安全有效的[2]。肥胖者由于脂肪組織堆積,腹腔鏡手術難度增加,在狹小的空間內(nèi)進行手術分離操作是難點。本研究回顧性分析我院2012年2月~2016年1月96例腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術的臨床資料,探討肥胖對CME手術和預后的影響。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標準:年齡20~70歲;術前腸鏡及影像學檢查提示右半結(jié)腸腫瘤;行腹腔鏡CME手術;術后病理確診為結(jié)腸腺癌。

    排除標準:急診手術;腫瘤浸潤深度為T4b;術前、術中發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移;既往有腹部手術史,腹腔廣泛粘連;病例資料不完整。

    按中國成人肥胖標準[3],BMI≥28為肥胖組,共27例(BMI 28.0~37.9,29.8±2.5),BMI<28為非肥胖組(BMI 17.5~27.9,22.0±2.3),共69例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),有可比性,見表1。肥胖組合并高血壓12例,高血脂4例,糖尿病7例,睡眠呼吸暫停綜合征1例;非肥胖組合并高血壓21例,高血脂5例,糖尿病7例。

    表1 2組一般資料比較

    1.2 方法

    手術由同一組醫(yī)師完成。氣管插管靜脈全麻,分腿位,術者位于患者左側(cè),助手位于患者右側(cè),扶鏡手位于術者左側(cè)。于臍左緣建立觀察孔,于左、右鎖骨中線臍上方3~5 cm處建立2個10 mm操作孔,臍下方3~5 cm處建立2個5 mm操作孔。按腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術常規(guī)[2]操作。

    1.3 觀察指標

    圍手術期情況,包括中轉(zhuǎn)開腹,手術時間(以麻醉記錄單為準),術中出血量(以麻醉記錄單為準),術后排氣時間,術后住院時間(出院標準為能經(jīng)口進軟食,排便正常,拔除引流管,手術切口拆線,無發(fā)熱、腹痛、腹脹),術后并發(fā)癥。術后病理,包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤TNM分期。2組術后采用門診和電話方式進行隨訪,門診隨訪內(nèi)容包括腸鏡及影像學檢查,隨訪至2017年2月,了解腫瘤是否復發(fā)、轉(zhuǎn)移,以及生存情況。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    2 結(jié)果

    2組手術均順利完成,肥胖組手術時間120~180 min,非肥胖組110~180 min,2組觀察指標比較見表2。與非肥胖組比較,肥胖組手術時間長,術中出血多,術后排氣晚,術后住院時間長,差異均具有顯著性(P<0.05)。2組中轉(zhuǎn)開腹率無顯著性差異(P>0.05)。2組術后病理包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤TNM分期均無顯著性差異(P>0.05)。

    肥胖組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于非肥胖組(P<0.05)。肥胖組切口感染、肺部感染各2例,吻合口漏、腸梗阻、腹腔出血、吻合口出血、心力衰竭、尿潴留各1例,非肥胖組腸梗阻、腹腔出血、吻合口出血、尿潴留各2例,切口感染、肺部感染、心力衰竭各1例。肥胖組1例術后發(fā)熱、腹痛,存在局限性腹膜刺激征,行腹部CT檢查顯示吻合口旁小膿腫形成,依照吻合口漏標準及嚴重程度分級[4],考慮為B級吻合口漏(需積極干預但不用再次手術探查),經(jīng)持續(xù)引流、禁食水、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持治療愈合。2組腸梗阻均為術后麻痹性腸梗阻,經(jīng)持續(xù)胃腸減壓、禁食水、靜脈營養(yǎng)支持治療治愈。2組腹腔出血為術后腹腔引流液呈新鮮血性,量>100 ml,均經(jīng)靜脈使用止血藥物、輸血治療治愈。2組吻合口出血為術后早期排鮮血便,均經(jīng)靜脈使用止血藥物治療治愈。余并發(fā)癥均經(jīng)對癥支持治療治愈,無再次手術病例。

    肥胖組術后隨訪15~58個月,中位隨訪時間36個月,非肥胖組術后隨訪13~60個月,中位隨訪時間35個月。肥胖組術后死亡2例,非肥胖組術后死亡3例,所有死亡病例均與腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移相關。2組生存曲線見圖1,無顯著性差異(log-rankχ2=0.398,P=0.528)。

    表2 2組觀察指標比較

    *Fisher’s Exact Test

    圖1 2組生存曲線

    3 討論

    在過去的30多年中,結(jié)直腸外科手術有了質(zhì)的變化,Heald等[5]于1982年提出了沿著胚胎解剖間隙分離的全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)的概念,使直腸癌局部復發(fā)率由35%~40%下降至不足10%。直腸是結(jié)腸的延續(xù),二者具有相類似的解剖學系膜結(jié)構(gòu),Hohenberger等[1]于2009年將TME概念擴展至結(jié)腸,提出了CME原則。CME的胚胎解剖學基礎是,升、降結(jié)腸系膜在成年后依然存在,并通過一層疏松結(jié)締組織(臟層筋膜)與后腹壁分隔開[6]。結(jié)腸、臟層腹膜和臟層筋膜如同“信封”一樣將結(jié)腸系膜內(nèi)的血管、淋巴管、淋巴結(jié)、脂肪等結(jié)構(gòu)緊密包裹并與鄰近組織器官分離,起到機械性屏障作用,可以防止癌細胞播散[7]。CME的核心內(nèi)容是:①沿臟層與壁層筋膜間無血管間隙銳性分離,保證結(jié)腸系膜完整無破損;②中央血管結(jié)扎。系膜完整,杜絕腫瘤細胞局部殘留的可能;中央血管結(jié)扎,保證第三站(N3)淋巴結(jié)清除,從而避免腫瘤局部復發(fā)和全身轉(zhuǎn)移[8,9]。CME原則使結(jié)腸癌術后5年局部復發(fā)率由原來的6.5%降至3.6%,5年生存率從82.1%提升到89.1%[1]。一項來自丹麥的研究證實[10],行CME手術后4年總體無病生存率為85.8%,遠高于非CME手術的75.9%(P=0.0010);按病理分期分層,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期腫瘤CME手術后無病生存率分別為100%、91.9%、73.5%,非CME為89.8%(P=0.046)、77.9%(P=0.0033)、67.5%(P=0.13);多因素Cox回歸分析顯示,CME手術是所有患者及Ⅱ、Ⅲ期腫瘤患者高無病生存率的獨立因素。Siani等[11]完成600例腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術,證實腹腔鏡下CME手術安全可靠,可以獲得高質(zhì)量的手術標本,5年總體生存率為83%,按病理分期分層,Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA/B期、ⅢC N3-期、ⅢC N3+期總體生存率分別為97.3%、88.7%、72.4%、71.4%、27.7%。

    目前,隨著飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及生活習慣的改變,肥胖人口數(shù)量逐年遞增[3,12]。肥胖是多種內(nèi)科疾病誘發(fā)的危險因素[13],同時也對外科手術有著諸多負面影響。Bège等[14]對210例腹腔鏡直腸手術進行回顧性分析,結(jié)果顯示肥胖者較之非肥胖者手術時間長,中轉(zhuǎn)開腹率高。我們體會肥胖會增加腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術的操作難度。腹腔鏡手術需要依賴正確的解剖間隙及標志去準確定位,腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術常以腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)為標志,SMV位置表淺,為腹膜后藍色條紋,但肥胖者SMV并不顯著,故手術時需以解剖回結(jié)腸血管為起始,向近心端游離尋找SMV。肥胖者網(wǎng)膜及系膜脂肪組織堆積,腹腔內(nèi)空間狹小,使分離操作更加困難,且脂肪組織分離時更易出血。肥胖者術后并發(fā)癥發(fā)生率更高[15,16],可能與以下因素有關:首先,肥胖者本身會罹患多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病,如高血壓、冠心病、糖尿病等,這些都會阻礙康復;其次,肥胖者術中意外情況較多,如大出血等,這會增加術后并發(fā)癥風險[17]。本研究中肥胖組清掃出的淋巴結(jié)數(shù)目與非肥胖組比較沒有顯著差異,術后生存率亦無顯著差異,與其他研究報道一致[18]。

    綜上所述,肥胖增加了腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術操作的難度,術中創(chuàng)傷大,術后恢復慢。短期隨訪肥胖者生存情況與非肥胖者無明顯差異,遠期生存情況尚待進一步隨訪觀察。

    1 Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation:technical notes and outcome.Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

    2 李敏哲,沈 薦,杜燕夫,等.完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(8):698-701.

    3 中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.我國成人體重指數(shù)和腰圍對相關疾病危險因素異常的預測價值:適宜體重指數(shù)和腰圍切點的研究.中華流行病學雜志,2002,23(1):5-10.

    4 Rahbari NN,Weitz J,Hohenberger W,et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer.Surgery,2010,147(3):339-351.

    5 Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery:the clue to pelvic recurrence? Br J Surg,1982,69(10):613-616.

    6 Culligan K,Walsh S,Dunne C,et al.The mesocolon:a histological and electron microscopic characterization of the mesenteric attachment of the colon prior to and after surgical mobilization.Ann Surg,2014,260(6):1048-1056.

    7 Pramateftakis MG.Optimizing colonic cancer surgery:high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy.Tech Coloproctol,2010,14 Suppl 1:S49-S51.

    8 S?ndenaa K,Quirke P,Hohenberger W,et al.The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery:proceedings of a consensus conference.Int J Colorectal Dis,2014,29(4):419-428.

    9 Bertelsen CA,Bols B,Ingeholm P,et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision? Colorectal Dis,2011,13(10):1123-1129.

    10 Bertelsen CA,Neuenschwander AU,Jansen JE,et al.Disease-free survival after complete mesocolic excision compared with conventional colon cancer surgery:a retrospective,population-based study.Lancet Oncol,2015,16(2):161-168.

    11 Siani LM,Lucchi A,Berti P,et al.Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation in 600 right total mesocolectomies:safety,prognostic factors and oncologic outcome.Am J Surg,2017,214(2):222-227.

    12 Flegal KM,Carroll MD,Ogden CL,et al.Prevalence and trends in obesity among US adults,1999-2008.JAMA,2010,303(3):235-241.

    13 Flegal KM,Graubard BI,Williamson DF,et al.Cause-specific excess deaths associated with underweight,overweight,and obesity.JAMA,2007,298(17):2028-2037.

    14 Bège T,Lelong B,Francon D,et al.Impact of obesity on short-term results of laparoscopic rectal cancer resection.Surg Endosc,2009,23(7):1460-1464.

    15 Benoist S,Panis Y,Alves A,et al.Impact of obesity on surgical outcomes after colorectal resection.Am J Surg,2000,179(4):275-281.

    16 Blee TH,Belzer GE,Lambert PJ.Obesity:is there an increase in perioperative complications in those undergoing elective colon and rectal resection for carcinoma?Am Surg,2002,68(2):163-166.

    17 Lascano CA,Kaidar-Person O,Szomstein S,et al.Challenges of laparoscopic colectomy in the obese patient:a review.Am J Surg,2006,192(3):357-365.

    18 Makino T,Shukla PJ,Rubino F,et al.The impact of obesity on perioperative outcomes after laparoscopic colorectal resection.Ann Surg,2012,255(2):228-236.

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