椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩中的應用

王 靜 李 菊 藺 莉 秦學偉 李 智

(北京大學國際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

目前隨著“全面二孩”政策的放開，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科臨床面臨的突出問題。瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩存在子宮破裂、新生兒窒息等風險[1,2]，導致剖宮產(chǎn)術后有陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean, TOLAC)意愿的孕婦較少。大量證據(jù)表明再次剖宮產(chǎn)術中出血、術后感染、子宮內(nèi)膜炎等發(fā)生率明顯上升，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesarean section, VBAC)對母兒更為有利[3]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果好，對產(chǎn)程和產(chǎn)力影響小，但由于擔心鎮(zhèn)痛后會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，影響分娩鎮(zhèn)痛在VBAC中的應用。目前國內(nèi)外相關報道較少[4,5]。我院已廣泛開展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，并在嚴格質(zhì)控的情況下對VBAC實施。本研究回顧性分析2016年1月～2017年3月我院經(jīng)陰道分娩的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的單胎足月孕婦的資料，其中鎮(zhèn)痛組25例，非鎮(zhèn)痛組43例，探討在VBAC中實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

TOLAC指征參照剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識[6]，共72例。4例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中3例活躍期停滯(2例分娩鎮(zhèn)痛，1例未行分娩鎮(zhèn)痛)，1例引產(chǎn)失敗(未行分娩鎮(zhèn)痛)；68例成功陰道分娩，成功率94.4%，其中鎮(zhèn)痛組25例，非鎮(zhèn)痛組43例，2組均有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，2組年齡、分娩時BMI、孕周、新生兒體重、本次妊娠合并癥(妊娠期糖尿病和胎膜早破)、距前次剖宮產(chǎn)時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

鎮(zhèn)痛組：孕檢期間孕婦有分娩鎮(zhèn)痛的意愿，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估可以陰道分娩，無椎管內(nèi)阻滯禁忌，無凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，孕37周到麻醉科門診進行分娩鎮(zhèn)痛評估。評估內(nèi)容、分娩鎮(zhèn)痛的適應證及禁忌證按照分娩鎮(zhèn)痛專家共識2016版[7]。臨產(chǎn)后入產(chǎn)房，再次提出分娩鎮(zhèn)痛的要求，宮口開大1 cm后，由麻醉科大夫向孕婦及家屬交代麻醉風險，簽署知情同意書，實施連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。開放靜脈，持續(xù)心電監(jiān)護?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，L2/3或L3/4間隙進行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導管，注入試驗劑量(含1∶200 000腎上腺素的1.5%利多卡因)3 ml，觀察3～5 min，排除導管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，注入首劑量0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼10 ml，測量鎮(zhèn)痛平面維持在T10水平，進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Bromage運動神經(jīng)阻滯評分，接自控電子鎮(zhèn)痛泵，泵液為1%羅哌卡因10 ml+舒芬太尼50 μg+生理鹽水89 ml，鎮(zhèn)痛泵采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)模式，設置背景量5 ml/h，單次給藥劑量5 ml，總量100 ml。由助產(chǎn)士全程陪伴分娩，并及時檢查宮口擴張情況，至宮口開全停藥。

非鎮(zhèn)痛組：孕婦未使用分娩鎮(zhèn)痛。開放靜脈，持續(xù)心電監(jiān)護，常規(guī)觀察和處理產(chǎn)程。

1.3 觀察指標

記錄2組產(chǎn)程時間、縮宮素加強宮縮、臨產(chǎn)方式(自然臨產(chǎn)或縮宮素點滴引產(chǎn))、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、子宮破裂、產(chǎn)后尿潴留等指標。鎮(zhèn)痛組采用VAS比較鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30分鐘宮縮時的疼痛評分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組分娩及新生兒情況

見表2。25例鎮(zhèn)痛組中，10例自然臨產(chǎn)，其中2例(20.0%)分娩鎮(zhèn)痛后繼發(fā)宮縮乏力行縮宮素靜點加強宮縮；15例縮宮素點滴引產(chǎn)。43例非鎮(zhèn)痛組中，27例自然臨產(chǎn)，其中1例(3.7%)繼發(fā)宮縮乏力行縮宮素靜點加強宮縮；16例縮宮素點滴引產(chǎn)。鎮(zhèn)痛組因繼發(fā)宮縮乏力行縮宮素靜點加強宮縮的比例(2/10)高于非鎮(zhèn)痛組(1/27)，但差異無統(tǒng)計學意義(Fisher檢驗，P=0.172)。鎮(zhèn)痛組第一、二產(chǎn)程時間略長于非鎮(zhèn)痛組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組產(chǎn)鉗率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后尿潴留率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均未發(fā)生子宮破裂、新生兒窒息。鎮(zhèn)痛組無麻醉相關并發(fā)癥。

表2 2組分娩情況比較

2.2 鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛前后VAS評分比較

鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛時間(4.95±2.78)h，鎮(zhèn)痛前VAS評分(8.6±1.0)分，鎮(zhèn)痛后半小時VAS評分(2.2±1.0)分，顯著低于鎮(zhèn)痛前(配對t檢驗，t=22.09,P=0.00)。

3 討論

產(chǎn)婦在分娩過程中可有劇烈疼痛和恐懼不安，由此引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應，導致各種機能和代謝的改變，對母兒安全有著不利的影響。對產(chǎn)痛的恐懼也成為瘢痕子宮再次妊娠孕婦不選擇陰道分娩的原因[8]。探討VBAC分娩過程中分娩鎮(zhèn)痛的應用成為臨床關注的問題。由于擔心分娩鎮(zhèn)痛會影響產(chǎn)程及產(chǎn)力、掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，國內(nèi)外學者對椎管內(nèi)麻醉在VBAC中的應用仍有一定的爭議。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)指南[8]已明確推薦，在TOLAC中應用硬膜外阻滯進行分娩鎮(zhèn)痛是安全的。子宮破裂最敏感的臨床變化是胎心監(jiān)護異常。

我院72例行TOLAC，其中68例經(jīng)陰道分娩，成功率94.4%，無子宮破裂、新生兒窒息。分娩鎮(zhèn)痛組中自然臨產(chǎn)率40.0%(10/25)，非鎮(zhèn)痛組為62.8%(27/43)，鎮(zhèn)痛組的縮宮素點滴引產(chǎn)率更高，但2組無統(tǒng)計學差異。Petersen等[9]的研究表明，引產(chǎn)病人更傾向于行分娩鎮(zhèn)痛；非鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間與鎮(zhèn)痛組相比無統(tǒng)計學差異。目前分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響尚無一致結(jié)論，有人擔心硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能導致一過性子宮收縮力下降，繼而導致產(chǎn)程延長[10]。陳秀斌等[11]報道83例VBAC的臨床資料，其中椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛組37例，未使用分娩鎮(zhèn)痛組46例，結(jié)果顯示潛伏期開始椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不延長第一產(chǎn)程，2組第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間無統(tǒng)計學差異。潘東軍等[12]的研究顯示，與非分娩鎮(zhèn)痛相比，全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛可縮短第一產(chǎn)程活躍期，分析其縮短產(chǎn)程的機理，一方面是由于椎管內(nèi)阻滯消除或減輕產(chǎn)婦的應激反應，使兒茶酚胺水平降低，減少兒茶酚胺抑制子宮收縮的作用；另一方面是由于鎮(zhèn)痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉均有不同程度的放松，使宮頸擴張加速，活躍期縮短。但伍紹文等[13]分析143例VBAC的分娩資料，其中37例使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，106例未使用分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示VBAC分娩鎮(zhèn)痛組的第一、第二及總產(chǎn)程時間明顯長于未使用分娩鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學意義。分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響，仍有待于多中心、大樣本量研究。

本研究顯示，與VBAC非分娩鎮(zhèn)痛組相比，分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)鉗率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后尿潴留率等均無統(tǒng)計學差異，2組均無子宮破裂及新生兒窒息。Rimaitis等[14]的研究表明，分娩鎮(zhèn)痛并不增加產(chǎn)后出血及器械助產(chǎn)率。關于分娩鎮(zhèn)痛對VBAC母兒結(jié)局的影響，研究文獻很少。伍紹文等[13]的研究顯示分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率明顯高于未使用分娩鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與我們的研究結(jié)論不一致，分析原因可能與樣本量少有關，有待擴大樣本量進一步分析。分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的相關研究不多，仇春波等[15]的研究顯示分娩鎮(zhèn)痛并不增加產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率，這與我們的結(jié)論一致，推測與低濃度羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯好，但幾乎無運動神經(jīng)阻滯，即感覺阻滯和運動阻滯分離有關，且低濃度羅哌卡因?qū)π呐K毒性較小，對子宮胎盤血流無明顯影響，對母嬰較為安全。本研究2組均無子宮破裂及新生兒窒息，說明剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的安全性，也說明分娩鎮(zhèn)痛用于VBAC中安全有效，但因樣本量少，有待擴大樣本量深入研究。

本研究的局限性為樣本量較少，僅為單個醫(yī)院的病例分析，且為回顧性研究。同時，因VBAC必須得到孕婦及家屬的同意，醫(yī)生也會根據(jù)自身經(jīng)驗對患者提出分娩方式的建議，在研究對象的選擇上可能造成一定偏倚。盡管如此，本研究仍然在一定程

度上對VBAC鎮(zhèn)痛與否的相關結(jié)局進行了綜合分析，認為分娩鎮(zhèn)痛應用于VBAC時母兒并發(fā)癥無明顯增加，安全有效，值得在有條件的醫(yī)院推廣應用。

1 時春艷,楊慧霞.剖宮產(chǎn)術后陰道分娩與子宮破裂的發(fā)生.中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(1):68-70.

2 李 莉,顏建英.瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂危險因素的臨床研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2014,23(2):158-160.

3 陸宣平,陳友國,韓 冰,等.剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展.實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4):260-262.

4 Capogna G.Analgesia for induced labor and for vaginal birth after cesarean section.In:Capogna G,ed.Epidural Labor Analgesia.Switzerland：Springer International Publishing,2015.167-176.

5 Abdulwahab DF,Husin R,Jaafar Jas D,et al.The success rate of trial of labour after caesarean section:does intrapartum epidural analgesia affect the outcomes?J Comp Neurol,2015,227(1):50-62.

6 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016).中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):561-564.

7 沈曉鳳,姚尚龍.分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2016版).臨床麻醉學雜志,2016,32(8):816-818.

8 American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice bulletin no.115:Vaginal birth after previous cesarean delivery.Obstet Gynecol,2010,116(2 Pt 1):450-463.

9 Petersen A,Penz SM,Gross MM.Women’s perception of the onset of labour and epidural analgesia:a prospective study.Midwifery,2013,29(4):284-293.

10 馮 丹,姚尚龍,張小銘.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦子宮收縮的影響.中華麻醉學雜志,2004,24(12):893-895.

11 陳秀斌,周 健,單震麗,等.低濃度羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩中的應用.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2014，23(10):804-806.

12 潘東軍,李春暉,王宏宇,等.全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛安全性和有效性研究.國際麻醉學與復蘇雜志,2015,36(4):330-333.

13 伍紹文,何 電,張為遠.產(chǎn)時干預對剖宮產(chǎn)術后陰道分娩母嬰結(jié)局的影響.中華醫(yī)學雜志,2017,97(7):512-516.

14 Rimaitis K,Klimenko O,Rimaitis M,et al.Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery.Medicina (Kaunas),2015,51(2):76-80.

15 仇春波,陳 潔.分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)后尿潴留的臨床觀察.現(xiàn)代實用醫(yī)學,2013,25(3):352-353.