下頜骨頦孔位置的CBCT研究

鐘飛

[摘要] 目的 應用錐形束CT（CBCT）研究下頜骨頦孔的位置和頦管的走行。 方法 選取江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院口腔科2014年1月～2015年5月征集的50名健康受測者，常規(guī)拍攝CBCT，測量頦管上緣與豎垂線的交角、頦孔位置、頦孔頂壁到牙槽嵴的垂直距離和頦孔底壁到下頜骨緣的垂直距離。 結果 頦孔位置位于第二雙尖牙牙根下方的有27例（54.00%），頦管與豎垂線的平均交角為（46.0±2.3）°。頦孔上緣到牙槽嵴的垂直距離為（16.88±1.44）mm，頦孔下緣到下頜骨緣的垂直距離為（8.95±1.98）mm，頦孔上緣至牙槽嵴頂的距離大于頦孔下緣到下頜骨下緣的距離（P < 0.05）。 結論 錐形束CT可以精確測量頦孔的位置；頦孔位于下頜第二前磨牙牙根下方的較多見；下牙槽神經大多是從下頜雙尖牙區(qū)域的根方向前、向上、向外經頦孔出下頜骨。

[關鍵詞] 錐形束CT；頦孔；頦管

[中圖分類號] R782 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0114-04

[Abstract] Objective To study the location of the mental foramen and the course of mental canal by cone-beam computed tomography （CBCT）. Methods From January 2014 to May 2015， 50 healthy subjects from Department of Stomatology， The Third People′ Hospital of Zhenjiang City were collected. They were detected by CBCT， and the angle between the mental canal and the vertical curve， the location of the mental foramen， the distance from the superior border of the mental foramen to alveolar crest and the distance from the inferior border of the mental foramen to the inferior border of mandible were measured. Results There were 27 cases of mental foramen located at the bottom of the second bicuspid tooth root， accounted for 54.00%. The mean angle between the mental canal and the vertical curve was （46.0±2.3）°. The mean distance from the superior border of the mental foramen to alveolar crest was （16.88±1.44） mm， the mean distance from the inferior border of the mental foramen to the inferior border of mandible was （8.95±1.98） mm. The distance from the superior border of the mental foramen to alveolar crest was greater than the distance from the inferior border of the mental foramen to the inferior border of mandible （P < 0.05）. Conclusion CBCT can accurately measure the position change of the mental formen. The mental foramen is mainly located in the root of the mandibular second premolar. The inferior alveolar nerve mostly comes from the mandibular second premolar forward， upward and outward through the mental foramen.

[Key words] Cone-beam computed tomography； Mental foramen； Mental canal

頦孔是下頜骨重要的解剖結構，也是下頜口腔種植手術較多的區(qū)域。其內走行的是頦神經，頦神經源于下頜神經的下牙槽神經分支。下牙槽神經為混合性神經，它出下頜孔后走行于下牙槽神經管，在頦孔附近又分為頦神經和切牙神經。頦神經以回行襻向上行走經頦孔出下頜骨，支配同側下唇，頦部皮膚及頦孔前牙齦的感覺。切牙神經支配前牙的感覺。頦孔毗鄰下頜第二雙尖牙及其根尖，所以，在下頜第二雙尖牙區(qū)域進行口腔種植術及其它頜面外科手術時，要避免損及頦神經[1]。本研究將探討利用錐形束CT（CBCT）掃描，對下頜骨頦孔區(qū)進行三維掃描重建和測量相關數據，分析頦管的位置和走行，為臨床手術提供理論依據參考，以提高種植成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）口腔科2014年1月～2015年5月征集的50名健康受測者，術前告知所有受測者拍攝CBCT具有輻射，所有的CBCT影像資料均用于科研研究，報經我院醫(yī)學倫理委員會批準，與受測者簽署知情同意書，常規(guī)拍攝CBCT。其中，男22例，女28例；年齡14～76歲，平均（35.0±3.1）歲，所有受試者均無全身系統(tǒng)性疾病，下頜骨完整，無頜面部畸形，無頜骨疾病史。endprint

1.2 方法

1.2.1 CBCT圖像的獲得 使用德國產的Sirona三合一錐形束CT，設定5 mA、80 KV、掃描層距0.125 mm、曝光時間30 s、掃描范圍FOV（掃描野包括下牙槽神經管、頦管及下頜牙槽嵴）、重建圖像間距0.5 mm，受檢者放松直立，固定頭位，面部中線與地面垂直，保持眶耳平面與地面平行。測量使用simplant軟件。

1.2.2 圖像重建 將CBCT圖像以Dicom文件保存，用軟件進行測量，在下頜骨水平面和矢狀面上從下頜孔開始，先用紅色標志很多點，系統(tǒng)自動生成下牙槽神經管（圖1），利用圖像冠狀面圖（平行于頦孔長軸且通過頦管中心切割）進行測量。

1.2.3 測量內容及標準 ①頦管角度：由下頜骨頦孔層面進行冠狀面掃描測量，以頦管（圖2中線管）上緣與豎垂線的交角定為頦管的角度。②頦孔位置：觀察CBCT中頦孔開口與下頜第一雙尖牙、第二雙尖牙和第一磨牙位置關系，記錄例數。③頦孔上緣牙槽嵴頂的垂直距離：頦孔上緣到牙槽嵴頂在垂直向的距離（圖3）。④頦孔下緣與下頜骨下緣的垂直距離：頦孔下緣到下頜骨下緣在垂直向的距離（圖4）。本研究的所有數據均由專人對研究對象均進行3次測量取平均值，并且每次測量時間間隔1周測量，以減少測量誤差。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 頦管角度

頦管角度平均值為（46.0±2.3）°，左側平均值為（45.9±2.2）°，右側平均值為（46.0±2.3）°，左側和右側頦管角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.157，P > 0.05）；男性頦管角度平均值為（44.6±2.6）°，女性平均值為（46.8±2.4）°，不同性別間差異有高度統(tǒng)計學意義（t=3.160，P < 0.01）。< 40歲（32例）頦管角度平均值為（46.0±1.9）°；≥40歲受檢測者（18例）平均值為（46.1±2.2）°，兩者差異無統(tǒng)計學意義（t=0.169，P > 0.05）。

2.2 頦孔位置

頦孔位于第一雙尖牙牙根下方的有1例（2.00%），位于第一雙尖牙與第二雙尖牙牙根之間的有16例（32.00%），位于第二雙尖牙牙根下方的有27例（54.00%），位于第二雙尖牙與第一磨牙牙根之間的有6例（12.00%），位于第一磨牙牙根下方的有0例。

2.3 頦孔上緣到牙槽嵴的垂直距離

頦孔上緣至牙槽嵴頂的垂直距離的平均值為（16.88±1.44）mm。其中左側平均距離（16.73±1.39）mm，右側平均距離（16.81±1.41）mm，兩側差異無統(tǒng)計意義（t=0.200，P > 0.05）。

2.4 頦孔下緣至下頜骨下緣的垂直距離

頦孔下緣至下頜骨下緣的垂直距離的平均值為（8.95±1.98）mm。其中左側平均距離（8.89±2.01）mm，右側平均距離（8.92±1.99）mm，兩側差異無統(tǒng)計意義（t=0.052，P > 0.05）。

頦孔上緣至牙槽嵴頂的垂直距離與頦孔下緣至下頜骨下緣的垂直距離，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.020， P < 0.01）。

3 討論

3.1 CBCT在檢查頦孔中的應用優(yōu)點

臨床上有不少種植醫(yī)生使用X線平片，曲面斷層片，螺旋CT判斷下牙槽神經管的位置，這些影像學方法圖像失真，有偽影，影像重疊，精確度不高等缺點[2-3]，數據的不準確容易在口腔種植手術中導致下牙槽神經的損傷。本研究使用CBCT進行檢查下頜頦孔，具有以下優(yōu)點：

空間分辨率高。CT的空間分辨率的大小顯示CT影像區(qū)分解剖組織精細結構能力的高低。CBCT錐形投照，產生二維影像資料后經由計算機重建，形成三維圖像。它的空間分辨率高于螺旋CT[4-5]，可通過軟件對下牙槽神經管及其分支進行標記，在冠狀面、矢狀面、水平面清晰地顯示下牙槽神經管和頦管走行、頦孔位置[6-7]和頦管傾斜狀況。Marmulla等[8]用CBCT測得的各種數據和尸體標本測得的數據作比較，誤差在0.5 mm以下。方東等[9]用CBCT測得的各種數據和尸體標本測得的數據進行比較分析，誤差在0.1 mm左右。

掃描時間短，輻射劑量低。CBCT有效輻射劑量范圍為33～84 μSV間，放射劑量極低，有效輻射劑量相當于暴露于一次根尖片拍攝（13～100 μSV），或者暴露于4～15次的曲面斷層片拍攝（2.9～11.0 μSV）[10]。CBCT掃描一次大概需要8.9～40 s，就可獲得成像所需的數據信息，掃描的時間是傳統(tǒng)醫(yī)用CT的 1/7，大大減少了照射劑量[11-12]。CBCT不僅掃描時間短，其掃描范圍非常靈活，既可以對特定的區(qū)進行掃描，也可以對全部的顱面部進行掃描。

金屬偽影較輕。偽影會與正常組織的影像重疊形成疊影，使解剖結構模糊不清，造成診斷上的困難，是影響CBCT成像質量的一個重要原因。CBCT的X線發(fā)射器圍繞被投照物旋轉360°，可以獲得連續(xù)好幾百張的二維圖像，只需旋轉一次就可獲得重建三維圖像所需的所有原始數據資料，然后經計算機軟件，將所有二維的影像資料，重建成為三維影像，故偽影較輕[13]。

操控簡便，應用廣泛。傳統(tǒng)的CT在掃描獲取二維圖像后，需要相關技術從業(yè)人員進行復雜的三維重建工作，而CBCT的一次拍攝可以獲得連續(xù)幾百張的二維圖像，直接得到重建三維圖像所需的所有原始數據資料，然后計算機軟件自動將所有二維的影像資料，重建成為三維影像，口腔臨床醫(yī)生還可以根據臨床的需要進行任何細節(jié)的動態(tài)觀察分析[14]。相比較而言，CBCT省時省力，可廣泛用于口腔頜面外科、正畸科、種植科、修復科、牙周科、牙體牙髓科等臨床學科的術前檢查評價，術中導航和評判，術后復查和評價，也可用于口腔頜面的解剖學研究。endprint

3.2 頦管的應用解剖

下頜神經管、頦管是下頜骨內重要解剖結構，以往認為，下牙槽神經起自下頜孔，沿下頜骨前行，在下頜第二雙尖牙根尖處，經頦管出下頜骨。但Williams等[15]認為，下牙槽神經管在下頜第一或第二雙尖牙下方有兩個分支，一支經頦管向后、向上、向外開口于頦孔，另一支繼續(xù)沿下頜骨前行，分布于下頜前牙，稱之為切牙神經管。

3.3 頦孔的位置

國外有多人報道成人頦孔多位于下頜第二雙尖牙根尖下方[16-19]，距離下頜第二雙尖牙根尖約5.30 mm[20]，呈卵圓形，雙側不對稱，本實驗結果中，頦孔位于第一雙尖牙牙根下方的有1例（2.00%），位于第一雙尖牙與第二雙尖牙牙根之間的有16例（32.00%），位于第二雙尖牙牙根下方的有27例（54.00%），位于第二雙尖牙與第一磨牙牙根之間的有6例（12.00%），位于第一磨牙牙根下方的有0例。這也印證了頦孔多開口于下頜第二雙尖牙根尖下方，與Fabian等[21]進行的實體解剖數據結果接近。故在此區(qū)域進行口腔種植和根尖搔刮術等頜面外科手術時翻瓣應該要避免頦神經的損傷。實驗中測的頦孔上緣至牙槽嵴頂的垂直距離的平均值為（16.88±1.44）mm，其中左側平均距離（16.73±1.39）mm，右側平均距離（16.81±1.41）mm。頦孔下緣至下頜骨下緣的垂直距離的平均值為（8.95±1.98）mm，其中左側平均距離（8.89±2.01）mm，右側平均距離（8.92±1.99）mm。頦孔上緣至牙槽嵴頂的距離明顯大于頦孔下緣到下頜骨下緣的距離。

3.4 頦管的方向

所有檢測者頦管角度平均值為（46.0±2.3）°，檢測者的左側和右側頦管角度，≥40歲和<40歲受試者均無明顯差異，隨著年齡的增長，頦管方向并無改變。女性頦管傾斜角度大于男性，頦管角度的數據說明下牙槽神經管在雙尖牙區(qū)域以近45°的角度斜向上、向外出下頜骨。Willimas等[15]和Oliveira等[22]通過一系列的研究發(fā)現(xiàn)，下牙槽神經管在頦孔附近并非簡單的出頦孔，而是存在一個回行環(huán)，在頦孔下方下牙槽神經分為向上行走出頦孔的頦神經以及向前行走的切牙神經。因此在頦孔區(qū)種植時，為了避免損傷頦神經，應當需要遵循2 mm安全距離的原則，植入止點距頦孔上緣2 mm[23]。

[參考文獻]

[1] 閏艷芬，孟秀英.頦孔區(qū)解剖結構研究進展[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（2）：90-92.

[2] Denissen HW，Veldhuis HA，van Faassen F. Implant place?ment in the atrophic mandible：an anatomic study [J]. J pro?sthet Dent，1984，52（2）：260-263.

[3] Gahleitner A，Hofschneider U，Tepper G，et al. Lingual vas?cular canals of the mandible：evaluation with dental CT [J]. Radiology，2001，220（1）：186-189.

[4] Ghaeminia H，Meijer GJ，Soehardi A，et al. The use of cone beam CT for the removal of wisdom teeth changes the surgical approach compared with panoramic radiography：a pilot study [J]. Int J Oral Maxillofac Surg，2011，40（8）：834-839.

[5] Nair MK，Nair UP. Digital and advanced imaging in endodontics：a review [J]. J Endod，2007，33（1）：1-6.

[6] Scarfe WC，F(xiàn)arman AG，Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice [J]. J Can Dent Assoc，2006，72（1）：75.

[7] 房洪波，王蓓.正常人頦孔位置的測量分析[J].口腔頜面外科雜志，2016（6）：435-437.

[8] Marmulla R， W?rtche R， Mühling J， et al. Geometric accuracy of the New Tom 9000 Cone Beam CT [J]. Dentomaxillafac Radiol，2005，34（1）：28-31.

[9] 方冬，趙堃，憲順，等.Implagraphy牙頜面錐形束CT與多層螺旋CT的圖像質量對比研究[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志，2009，6（4）：226-229.

[10] 馬緒臣，張祖燕.口腔頜面錐形束CT的臨床應用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[11] Lagravère MO，Carey J，Toogood RW，et al. Three-dimensional accuracy of measurements made with software on cone-beam computed tomography images [J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2008，134（1）：112-116.

[12] 張云龍， 李長福.牙種植中數字化曲面斷層與錐體束CT應用的對比[J].中國組織工程研究，2012，16（13）：2332-2335.endprint

[13] 方東，宋少娟.牙頜面數字化X線成像技術的發(fā)展[J].醫(yī)學影像學雜志，2006，16（8）：850-852.

[14] 曲興民，李剛，張祖燕，等.口腔頜面錐形束CT與螺旋CT輻射劑量的比較研究[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2011， 46（10）：595-599.

[15] Williams P，Warwick R，Dyson M，et al. Gray′s Anatomy [M]. London：36th edn Churchill Livingstone，1980.

[16] Udhaya K，Saraladevi KV，Sridhar J. The morphometric analysis of the mental foramen in adult dry human mand?iles：a study on the South Indian population [J]. J Clin Diagn Res，2013，7（8）：1547-1551.

[17] Chkoura A，EI Wady W. Position of the mental foramen in a Moroccan population：a radiographic study [J]. Imag?ing Sci Dent，2013，43（2）：71-75.

[18] Pria CM，Masood F，Beckerley JM，et al. Study of the inferior alveolar canal and mental foramen on digital pan?oramic images [J]. J Contemp Dent Pract，2011，12（4）：265-271.

[19] Kqiku L，Weiglein A，Kamberi B，et al. Position of the mental foramen in Kosovarian population [J]. Coll Ant?ropol，2013，37（2）：545-549.

[20] Bhagchandani S，Endodonitics，Karan J，et al. Use of cone beam computed tomography in the determination of mental foramen location in relation to mandibular 1st and 2nd premolars [D]. Richmond：Virginia Commonwealth University，2010.

[21] Fabian FM. Position，shape and direction of opening of the mental foramen in dry mandibles of Tanzanian adult black males [J]. Ital J Anat Embryol，2006；112（3）：169-177.

[22] de Oliveira Júnior MR，Saud AL，F(xiàn)onseca DR，et al. Mor?phometrical analysis of the human mandibular canal：a CT investigation [J]. Surg Radiol Anat，2011，33（4）：345-352.

[23] 張軍岐，王青，陳鳳山.下頜骨頦孔區(qū)CBCT分析[J].口腔頜面外科雜志，2014，24（2）：123-126.

（收稿日期：2017-08-31 本文編輯：李岳澤）endprint