橈動(dòng)脈入路室間隔缺損封堵術(shù)初步臨床應(yīng)用

唐文棟，許旭東， 白 元，沈 健， 陳 峰，朱 霓， 秦永文，趙仙先

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是臨床最常見先天性心臟病之一，主要治療方法有經(jīng)導(dǎo)管封堵和外科手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管介入治療相比外科手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，現(xiàn)已成為繼外科手術(shù)后另一有效方法［1］。目前VSD介入治療手術(shù)主要經(jīng)股動(dòng)脈入路，而股動(dòng)脈穿刺可能發(fā)生血管迷走反射、出血等并發(fā)癥［2］；此外，患者伴發(fā)嚴(yán)重外周血管疾病、廣泛股動(dòng)脈鈣化等可加重并發(fā)癥發(fā)生。冠狀動(dòng)脈介入治療中橈動(dòng)脈入路已替代股動(dòng)脈入路成為首選治療途徑，可有效降低出血等并發(fā)癥［3］。本研究探討經(jīng)橈動(dòng)脈聯(lián)合股靜脈入路行VSD介入治療的可行性和有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

入選2017年6月至11月收治的11例先天性VSD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)［4］：①年齡≥18歲或體重≥50 kg；②VSD位置處于經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）主動(dòng)脈短軸切面9～12點(diǎn)方向；③最大缺損直徑＜14mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴感染性心內(nèi)膜炎；②伴有需外科干預(yù)的其它心臟畸形；③重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流；④有出血傾向、明顯肝腎功能異常；⑤心功能不全不能耐受操作。共入選11例患者（嵴內(nèi)型3例，膜周部8例，3例伴發(fā)膜部瘤），其中男5例，女6例；平均年齡（37.82±12.44）歲，平均體重（62.79±14.95）kg，TTE 顯示平均 VSD 直徑（5.87±1.91） mm（表 1）。

1.2 手術(shù)操作

常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉下穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈和右側(cè)股靜脈，分別置入鞘管，給予肝素（100 U/kg）；經(jīng)股靜脈常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，檢測(cè)肺動(dòng)脈及右心室壓力；經(jīng)右橈動(dòng)脈插入5～6 F豬尾導(dǎo)管，逆行進(jìn)入左心室，左前斜位45°、頭位25°造影明確VSD形態(tài)、大小、位置及與瓣膜關(guān)系；常規(guī)升主動(dòng)脈造影觀察有無主動(dòng)脈瓣脫垂及返流；交換6 F JR4.0冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管或5 F TIG造影導(dǎo)管，插入超滑導(dǎo)絲經(jīng)VSD處送至肺動(dòng)脈或上腔靜脈，用圈套器圈住導(dǎo)絲由股靜脈拉出體外，建立橈動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右心房-股靜脈軌道；從股靜脈沿導(dǎo)絲插入輸送鞘管至升主動(dòng)脈并下壓至左心室，采用保留導(dǎo)絲技術(shù)經(jīng)輸送鞘管將封堵器（上海形狀記憶合金材料公司）送入左心室，釋放封堵器左心室面，回撤鞘管、釋放封堵器右心室面［5］，聽診心臟雜音消失和TTE判斷封堵器位置良好、無殘余分流、不影響各瓣膜功能后撤出導(dǎo)引導(dǎo)絲；復(fù)查左心室及升主動(dòng)脈造影確認(rèn)封堵器位置、有無殘余分流及主動(dòng)脈瓣返流后釋放封堵器（圖1），拔除股靜脈鞘管及右橈動(dòng)脈鞘管，8字縫合股靜脈穿刺處［6］，橈動(dòng)脈壓迫器壓迫橈動(dòng)脈穿刺處，包扎止血。

表1 11例VSD患者經(jīng)橈動(dòng)脈封堵情況

1.3 隨訪

術(shù)后24 h，1、3、6個(gè)月對(duì)所有患者作心電圖、TTE隨訪。記錄有無封堵器殘余漏、房室傳導(dǎo)阻滯、瓣膜返流和橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥（橈動(dòng)脈痙攣、閉塞、血腫、動(dòng)靜脈瘺等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

圖1 橈動(dòng)脈入路介入封堵VSD過程影像

11例患者中10例術(shù)后即刻心臟雜音消失，TTE及左心室造影檢查確認(rèn)封堵成功。植入封堵器平均直徑（7.50±3.60） mm，平均手術(shù)時(shí)間（47.20±5.45） min，平均透視時(shí)間（13.00±3.65） min，術(shù)后平均臥床時(shí)間（99.00±11.97） min（表 1）。1 例左心室造影示室間隔膜部瘤形成及缺損伴肌部VSD患者，先后在JR4.0、TIG多功能造影導(dǎo)管支撐下均無法將導(dǎo)絲通過缺損處，考慮缺損位置過高，遂放棄進(jìn)一步嘗試，轉(zhuǎn)至外科行常規(guī)手術(shù)治療；2例術(shù)中左心室復(fù)查造影中發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，其中1例（患者4）換用5 F豬尾導(dǎo)管后順利完成造影，1例（患者11）含服0.5mg硝酸甘油后緩解。10例患者隨訪1～6個(gè)月，平均（3.50±1.90）個(gè)月，均未發(fā)生封堵器脫落、殘余分流、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣返流和橈動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥。

3 討論

自 1988年 Lock等［7］首先應(yīng)用 Rashkind封堵器治療VSD以來，VSD介入治療技術(shù)及器械不斷發(fā)展。秦永文等［8］2002年報(bào)道采用自行研制的可回收鎳鈦合金封堵器閉合膜部VSD，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。目前VSD介入治療主要入路為股動(dòng)脈聯(lián)合股靜脈［4］。股動(dòng)脈具有血管內(nèi)徑大、穿刺容易、應(yīng)用廣泛、適用于各種介入器材的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后要求患者嚴(yán)格長時(shí)間臥床、易出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥（出血、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、血腫、股動(dòng)脈血栓形成、神經(jīng)損傷、血管迷走反射）。血管封閉器應(yīng)用使股動(dòng)脈穿刺后獲有效止血，但仍要求患者嚴(yán)格臥床至少2 h，不適于嚴(yán)重心功能不全患者，同時(shí)費(fèi)用相對(duì)較高。

本研究中采用經(jīng)橈動(dòng)脈聯(lián)合股靜脈入路行VSD介入治療。相比股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈入路具有諸多優(yōu)勢(shì)：①損傷小，血管并發(fā)癥相對(duì)較低，且發(fā)生出血時(shí)橈動(dòng)脈更易壓迫止血；②明顯縮短術(shù)后臥床時(shí)間，尤其適合心功能不全患者；③不必應(yīng)用股動(dòng)脈縫合器，醫(yī)療費(fèi)用降低［9］。中國成人橈動(dòng)脈平均直徑為2.39mm，內(nèi)徑與6 F指引導(dǎo)管相當(dāng)；橈動(dòng)脈在手腕處位置淺表，該處無重要神經(jīng)組織［10］。目前應(yīng)用6 F指引導(dǎo)管幾乎可完成所有冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變介入操作。借鑒經(jīng)橈動(dòng)脈入路冠狀動(dòng)脈介入治療方法，本研究采用橈動(dòng)脈入路行VSD封堵術(shù)，有以下體會(huì)：①導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過缺損更容易；②過間隔導(dǎo)管無需事先塑形，過間隔相對(duì)容易；③將輸送鞘管壓送至左心室很容易；④結(jié)合股靜脈8字縫合止血技術(shù)，可明顯縮短臥床時(shí)間［6］。

由于橈動(dòng)脈內(nèi)徑小于股動(dòng)脈，經(jīng)橈動(dòng)脈入路介入操作有以下不足：①封堵器到位后，不能保留導(dǎo)絲行左心室造影［11］。若造影發(fā)現(xiàn)封堵器位置不好，需重新建立軌道，按前述方法完成手術(shù)。本研究中所有患者均未重新建立導(dǎo)絲軌道。②術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣。本研究中2例患者術(shù)中左心室造影時(shí)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，遂將6 F豬尾導(dǎo)管換用5 F導(dǎo)管或含服硝酸甘油后順利完成操作。麻醉不充分、患者疼痛緊張及反復(fù)穿刺等，均可能誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣。避免橈動(dòng)脈痙攣方法有解除患者緊張和焦慮，充分麻醉穿刺點(diǎn)，經(jīng)鞘管注入硝酸甘油或維拉帕米，交換導(dǎo)管動(dòng)作輕柔，以減少對(duì)血管刺激。③不適合兒童患者。④可能會(huì)遇到橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重扭曲而改用股動(dòng)脈入路。

總之，橈動(dòng)脈聯(lián)合股靜脈入路介入治療VSD具有可行性，可明顯縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間，減少股動(dòng)脈穿刺引起的血管并發(fā)癥，降低住院費(fèi)用，減輕患者痛苦，且不增加操作難度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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