凡士林油紗改善腎造瘺拔管后漏尿的臨床效果*

范冬萍 何其英 徐苓傈 李麗 但丹 湯亞箐(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科·華西醫(yī)院泌尿外科研究所, 四川 成都 610041)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常年居于首位的疾病之一, 發(fā)病率高達5%～15%[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)因其具有安全可視、微創(chuàng)、對腎臟創(chuàng)傷小、操作容易、取石徹底、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢, 已經(jīng)成為治療復雜性上尿路結(jié)石的金標準, 在臨床上被迅速推廣和應用[2-3]。美國泌尿外科學會, 歐洲泌尿外科學會及中華醫(yī)學會泌尿外科分會均在其診治指南中將其推薦作為治療復雜性上尿路結(jié)石的首選方法[4]。PCNL術后留置腎造瘺管成為了標準的手術步驟, 以達到壓迫穿刺通道、引流腎集合系統(tǒng)、減少術后出血、減少尿外滲及預防腎臟感染的目的[4-6]。但在拔除腎造瘺管后, 由于原有竇道不能立即閉合, 導致尿液從造瘺口流出, 甚至呈現(xiàn)為滴水狀, 造成患者造瘺口周圍刺激性皮炎、造瘺口感染甚至延遲愈合、住院時間延長、患者經(jīng)濟負擔增加、舒適度降低、也增加了醫(yī)護人員工作量等問題。為改善PCNL術后拔除腎造瘺管漏尿及漏尿?qū)е碌囊幌盗袉栴}, 我們對2016年1～12月共359例行PCNL術的患者, 在腎造瘺管拔管后是否使用凡士林油紗行腎造瘺口局部封堵2種不同的方法進行比較, 收到良好效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016年 1～12 月在我科住院行PCNL術的患者359例, 通過隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組, 試驗組180例, 對照組179例。試驗組患者伴合并疾病31例(高血壓16例, 尿路感染8例, 糖尿病5例, 痛風2例), 對照組患者伴合并疾病27例(高血壓12例, 尿路感染7例, 糖尿病7例, 冠心病1例)。納入標準: ①診斷為腎結(jié)石, 在全麻下行PCNL術, 術后均留置16F腎造瘺管及輸尿管支架管。②精神認知功能正常。③未合并心腦肝腎等重要器官系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥者。④知情同意參加本研究。排除標準: ①精神認知功能障礙。②視力、聽力障礙。③不合作, 理解力差。④不同意參加本研究或中途退出者。兩組患者在性別、年齡及合并疾病方面的比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 拔除腎造瘺管的方法 試驗組: ①患者術后安置16F腎造瘺管, 術后第7天撥除腎造瘺管, 拔管前夾閉造瘺管24小時, 無腰部疼痛、脹痛、發(fā)熱等尿路梗阻癥狀。②拔管前30分鐘開放腎造瘺管, 充分引流尿液。③10ml注射器抽盡腎造瘺管水囊內(nèi)的生理鹽水, 用5%聚維酮碘溶液棉球消毒周圍皮膚, 范圍大于10cm以上, 無菌干棉球或紗布條輕拭創(chuàng)面多余消毒液。④拆除固定腎造瘺管的縫線, 拔除腎造瘺管。⑤在腎造瘺口使用10x10cm凡士林油紗封堵瘺口(注意填塞凡士林油紗的深度約為0.5cm～1cm, 松緊適度), 粘貼無菌敷料, 取健側(cè)臥位30分鐘。封堵48h 后, 取出凡士林油紗, 敷料無滲濕每2～3天換藥1次, 如有滲濕立即更換直到腎造瘺口愈合；對照組: 除了在拔除腎造瘺管后不予以油紗封堵, 其余操作均與試驗組一致。

1.2.2 觀察內(nèi)容及評價指標

1.2.2.1 拔除腎造瘺管后是否有漏尿發(fā)生以及漏尿時間 腎造瘺口敷料滲濕即為有漏尿(敷料采用一次性無菌紗布, 大小規(guī)格為11×11cm, 一張紗布滲濕量為20ml)；每次觀察后給予更換敷料繼續(xù)觀察, 敷料干燥即為沒有漏尿。

1.2.2.2 腎造瘺口并發(fā)癥發(fā)生情況 ①腎造瘺口周圍刺激性皮膚炎: 觀察腎造瘺口周圍皮膚是否有由于尿液長時間浸漬、刺激皮膚引起的皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛, 潰瘍, 局部劇痛等癥狀[7-8]。②腎造瘺口感染。③腎造瘺口延遲愈合。

1.2.2.3 腎造瘺口愈合時間 腎造瘺管拔除后直到瘺口愈合的時間，標準為[9]: 創(chuàng)面完全愈合, 腎造瘺口完全閉合形成痂皮或瘢痕。

1.2.2.4 舒適度比較[10]患者因傷口敷料及衣被浸濕導致不舒適評價方法: 采用0～10級線性視覺模擬評分法, 在標尺的兩端, 標有從0～10的數(shù)字。數(shù)字越大, 表明不適感越強。輕微不適1～4分、中度不適5～7分、重度不適(無法忍受) 8～10分。

1.2.2.5 醫(yī)護人員的工作量比較 患者每天每人更換傷口敷料及更換衣被的次數(shù)。

所有評價指標均由2名主管護師進行背對背評估, 若出現(xiàn)不一致情況, 則與第三名具有傷口治療師資質(zhì)的研究者進行協(xié)商一致。

1.3 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均用SPSS19.0 for windows軟件分析, 分類變量資料采用率(%)表示, 使用2檢驗；數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標準差表示, 使用成組設計的t檢驗, 檢驗標準α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎造瘺管口漏尿發(fā)生人數(shù)及漏尿時間比較 試驗組腎造瘺管口漏尿發(fā)生的人數(shù)及漏尿的時間明顯少于對照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2兩組患者漏尿發(fā)生的人數(shù)及漏尿時間比較[n(×10-2)]

Table2Comparisonofpatientsnumberanddurationofurineleakagebetweenthetwogroups

漏尿時間(h)漏尿發(fā)生次數(shù)對照組(n=180)試驗組(n=179) 2P012(6．7)175(97．2)6．10<0．050．510(5．6)5(2．8)3．50>0．05133(18．4)0(0．0)76．74<0．051．566(36．9)0(0．0)204．53<0．05>258(32．4)0(0．0)167．14<0．05

2.2 兩組患者腎造瘺口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組腎造瘺口并發(fā)癥發(fā)生情況顯著低于對照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3兩組患者腎造瘺口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonofthecomplicationsofrenalfistulabetweenthetwogroups

并發(fā)癥對照組試驗組χ2P刺激性皮炎9(5 0)1(0 6)5 08<0 05造瘺口感染5(2 8)0(0)3 27>0 05造瘺口延遲愈合4(2 2)1(0 6)1 65>0 05合計18(10 0)2(1 2)12<0 05

2.3 兩組患者腎造瘺口愈合時間比較 兩組患者都愈合, 試驗組愈合時間明顯短于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

Table4Comparisonofrenalfistulahealingtimebetweenthetwogroups

傷口愈合情況試驗組對照組愈合例數(shù)180179愈合時間(d)6 45±1 76010 77±2 01t?21 7p<0 05

2.4 兩組患者舒適度比較 試驗組患者舒適程度顯著高于對照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 兩組患者舒適度比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of comfort of patients between the two groups

2.5 醫(yī)護人員工作量比較 試驗組患者平均每天每人更換傷口敷料次數(shù)(簡稱更換敷料次數(shù))及更換床單、衣被的次數(shù)明顯少于對照組, 兩組比較有差異(P<0.05), 見表6。

Table6Comparisonofworkloadofmedicalstaffbetweenthetwogroups

組別更換敷料次數(shù)更換床單次數(shù)更換衣服次數(shù)對照組4 6±1 92 2±0 52 5±0 6試驗組1 0±0 40 5±0 30 6±0 4t24 038 635 2P<0 05<0 05<0 05

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的一種常見病、多發(fā)病, 常規(guī)腎臟切開取石術時間長、創(chuàng)傷大、恢復慢。PCNL術具有創(chuàng)傷小、出血少、凈石率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點, 現(xiàn)已逐漸成為治療各類腎結(jié)石的主要方法[11-12], 特別是2cm以上的腎結(jié)石PCNL被推薦為首選的治療方法[13-15]。術后留置腎造瘺管可以達到壓迫穿刺通道、引流腎集合系統(tǒng)、減少術后出血、減少尿外滲及預防腎臟感染的目的[4-5]。但拔除腎造瘺管后由于瘺口不能立即閉合, 導致尿液從腎造瘺口流出。由于漏出尿液的刺激, 造成腎造瘺口周圍皮膚刺激性皮炎, 增加患者痛苦；尿液外滲造成腎造瘺口感染甚至延遲愈合；患者住院時間延長, 經(jīng)濟負擔增加；換藥次數(shù)及更換被服次數(shù)增多, 增加醫(yī)護人員工作量；患者舒適度降低, 也降低患者的滿意度。

在傳統(tǒng)的治療方法中, 僅僅是拔除腎造瘺管后讓患者取健側(cè)臥位, 利用體位作用促使尿液從膀胱流出, 等待腎造瘺口的自然閉合, 致使漏尿發(fā)生率高。與本研究的結(jié)果一致, 充分說明只采用體位的方法不能起到改善漏尿發(fā)生的作用。有文獻報道, 臨床上通過使用一件式尿路造口袋貼于腎造瘺口能收集尿液, 保護皮膚免受尿液的刺激, 提高患者的舒適度[15], 但仍不能改善漏尿的發(fā)生。近年來, 也有學者為此進行探索, 張感[16]認為, 腎造瘺管拔管后采取坐位、立位或?qū)?cè)臥位可減少漏尿的發(fā)生。丁緒玲[17]認為, 采取坐位按壓法對于減少經(jīng)皮腎鏡碎石術后拔除腎造瘺管患者漏尿有著積極的意義。然而以上方法并未使漏尿情況得到很好改善。

傷口濕性理論研究證明, 創(chuàng)傷在濕潤的微環(huán)境下, 可提高上皮形成率, 促進愈合[18-19]。醫(yī)用凡士林油紗采用全棉交織底布, 使凡士林吸附更充分、均衡, 能保持創(chuàng)口濕潤, 適用于生長新生肉芽上皮的創(chuàng)面, 在換藥時不會發(fā)生創(chuàng)口與紗布粘連現(xiàn)象, 在臨床外科換藥及切口引流中廣泛應用。因為凡士林油紗的油性, 使其具有滋潤創(chuàng)面、促進創(chuàng)面愈合[20-21]；其不透水的特性, 填塞竇道后能防止液體外漏, 促進竇道從里向外生長, 逐漸愈合[22]。本研究中試驗組用凡士林油紗后, 有175(97.2%)患者未發(fā)生漏尿的情況, 僅有5例(2.8%)患者是由于凡士林油紗移位或者填塞不到位, 未能起到封堵作用而造成漏尿現(xiàn)象, 經(jīng)再次換藥使用凡士林油紗封堵后, 未再發(fā)生漏尿, 比對照組的漏尿率及漏尿時間顯著下降, 有效的改善了PCNL術后拔除腎造瘺管后漏尿的發(fā)生及縮短了漏尿時間。

外科手術后傷口護理的目標是避免或減少傷口滲液、滲血的刺激, 防止傷口感染, 建立有助于傷口痊愈的環(huán)境, 促進創(chuàng)面的愈合, 同時減少患者生理和心理上的不適感。由于腎造瘺口不能立即閉合, 使尿液從腎造瘺管周圍傷口間隙外滲, 導致傷口感染、傷口愈合延遲、傷口周圍皮膚浸漬或尿液刺激性皮炎、換藥次數(shù)和時間增加、患者舒適度下降等諸多問題。臨床上常用方法是傷口敷料滲濕后予以更換, 工作量大, 效果差[10]。本研究中, 采用凡士林油紗封堵腎造瘺口后, 試驗組腎造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生顯著低于對照組。在腎造瘺口愈合時間方面, 雖然兩組患者腎造瘺口均愈合, 但試驗組腎造瘺口愈合時間明顯少于對照組。在病人舒適度及醫(yī)護人員的工作量方面, 由于大量的尿液外滲, 病員經(jīng)常處于潮濕的環(huán)境中, 病員舒適度下降, 醫(yī)護人員更換敷料及被服的次數(shù)增加, 從而增加了醫(yī)護人員的工作量及加重了病員的經(jīng)濟負擔。采用凡士林油紗封堵后, 試驗組患者舒適度明顯提高, 醫(yī)護人員更換敷料及被服的次數(shù)減少, 大大減少醫(yī)務工作人員的工作量及減輕了病人的經(jīng)濟負擔。由此可見, 采用凡士林油紗封堵腎造瘺口, 不僅能有效改善拔除腎造瘺管后漏尿的發(fā)生及縮短漏尿時間, 而且能改善由漏尿?qū)е碌哪I造瘺口感染等并發(fā)癥發(fā)生、病人舒適度下降、醫(yī)護人員工作量增加的一系列問題。

4 結(jié)論

采用凡士林油紗可有效改善PCNL術后拔除腎造瘺管患者漏尿的發(fā)生及減少漏尿時間；降低腎造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生；促進造瘺口的愈合；提高患者舒適度；減輕醫(yī)務人員的工作負荷。此方法操作簡單, 凡士林油紗經(jīng)濟易于取得, 臨床使用效果好, 值得在臨床推廣應用。

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