不同血液凈化對重癥急性胰腺炎全身炎癥綜合征的臨床療效評價(jià)*

胥清蓉 陳曉梅 石寶春 曾穎(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診部, 四川 成都 610500)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是消化系統(tǒng)常見危重疾病之一。 由于本病并發(fā)癥多, 病死率高達(dá)20%～30%[1], 如果疾病發(fā)展過程中合并全身感染則病死率會進(jìn)一步提高[2-4]。SAP早期即可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS), 嚴(yán)重時(shí)可引起多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction sysdrome, MODS)和多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)[5], 而 MODS 是導(dǎo)致急性重癥胰腺炎患者死亡的主要原因之一[6]。重癥急性胰腺炎的致病因素較多, 發(fā)病過程復(fù)雜。研究表明, 全身炎癥反應(yīng)綜合征出現(xiàn)時(shí)有效控制細(xì)胞因子和炎性因子的激活與釋放, 調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境對于重癥急性胰腺炎搶救具有重要臨床意義。持續(xù)性血液凈化作為一種非手術(shù)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于SAP 的臨床治療, 通過連續(xù)性靜脈血液透析濾過, 可以有效清除中小分子毒物或代謝產(chǎn)物, 如細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等；同時(shí)還可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂, 改善并恢復(fù)機(jī)體各重要器官功能障礙。

近年來隨著胰腺炎血液凈化模式治療的不斷優(yōu)化, 將血液凈化的不同模式運(yùn)用于急性胰腺炎的治療過程中。因此, 我們采用常規(guī)血液灌流與持續(xù)性血液凈化治療運(yùn)用于SAP中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年3月～2017年3月我院收治的SAP伴SIRS患者66例，隨機(jī)分為對照組及治療組1、治療組2。對照組26例, 治療組40例隨機(jī)分為治療組1和治療組2，各20例。其中男34例, 女32例；年齡35～66歲, 平均(50.5±1.1)歲。SAP診斷符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》[7]中重癥急性胰腺炎診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn): ①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛, 常向背部放射)。②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。③增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。④伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙(單器官或多器官), Ranson評分>3分, APACHEⅡ評分≥8分。SAP伴SIRS的誘因包括: 膽源性22例, 高脂血癥性24例, 酒精性12例, 原因不明8例。

1.2 方法 對照組常規(guī)給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰液分泌藥物(生長抑素250ug/h持續(xù)靜滴)等治療。治療組1: 入院24 h給予血液灌流2 h治療。治療組2: 入院24 h給予血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化治療。血灌(HP)使用Fressenius 血濾系統(tǒng)機(jī), 血濾器為珠海健帆生物有限公司HA-330灌流器, 治療模式為HP方式治療, 每次 HP 治療時(shí)間為2h；連續(xù)治療3次以上, 血流量180～200ml/min。持續(xù)血液凈化治療(CRRT): 血濾器為 AV600 型(Fresenius)聚砜膜, 膜面積為 1.4m[2]。置換液均以前稀釋方式輸入, 置換液總量控制在 50～60L/次, 置換液流量控制在 2000～3000ml/h, 血流量 150～200ml/min, 一般持續(xù) 24～48h, 超濾量根據(jù)患者的病情調(diào)整。靜脈通路: 股靜脈置管49例, 頸靜脈置管17例, 使用低分子肝素鈣2500～3000U抗凝。在進(jìn)行治療前、治療12、24和48 h對患者進(jìn)行CRP、IL-6, IL-8檢測, 記錄患者心率(HR)、平均動脈(MAP)、CVP、血氧飽和度、呼吸頻率、體溫等, 進(jìn)行APACHEⅡ評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5 軟件包進(jìn)行分析, 檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者在治療前和治療12、24、48 h檢測血清IL-6、IL-8、CRP指標(biāo) 治療組1與治療組2血清細(xì)胞因子均低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 3組治療前后血清細(xì)胞因子水平Table1 The levels of serum cytokines before and after treatment in the two group

注: 治療組1、治療組2與對照組比較, ①P<0.05

2.2 3組患者治療前后重癥評分 在治療前、治療12、24、48h進(jìn)行APACHEⅡ評分及MODS評分提示治療組1、治療組2上述評分均低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

Table2Thecomparisonofintensivescorebeforeandaftertreatmentinthetwogroup

組別n時(shí)間(h)APACHEⅡMODS對照組26治療前20 85±6 13①9 32±2 65①治療1218 18±6 55①8 78±2 94①治療2414 36±5 88①6 98±2 63①治療4812 72±6 25①5 65±2 45①治療組120治療前20 72±5 739 45±2 26治療1212 86±6 286 82±2 56治療249 72±6 244 88±2 28治療486 32±5 173 24±2 62治療組220治療前23 41±4 8210 33±2 45治療1210 38±5 166 38±2 06治療248 05±5 634 13±2 31治療485 45±5 082 67±2 35

注: 治療組1, 治療組2與對照組比較, APACHEⅡ, ①P<0.05

2.3 3組在治療前、治療12、24、48h檢測體溫、心率、氧合指數(shù)以及平均動脈壓。治療組2體溫、心率均低于治療組1和對照組, 氧合指數(shù)以及平均動脈壓較治療前明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2.4 3組存活率及死亡率比較 治療組1與治療組2總存活率82.5%(33/40), 對照組57.69%(15/26)(P<0.05), 重癥急性胰腺炎血液灌流、持續(xù)性血液凈化治療后，患者存活率及死亡率比較, 持續(xù)性血液凈化較血液灌流治療后存活率及死亡率明顯降低(P<0.05)。

3 討論

目前關(guān)于急性重癥胰腺炎炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)研究表明, 在SAP 的急性反應(yīng)期, 胰酶被大量激活, 胰腺壞死產(chǎn)物迅速誘導(dǎo)氧自由基釋放, 核因子-кB(NF-кB) 活化, 產(chǎn)生大量促炎因子, 引起細(xì)胞粘附因子的上調(diào)以及其他炎癥介質(zhì)一系列的級聯(lián)反應(yīng)和放大效應(yīng)[8-11], 導(dǎo)致炎癥失控, 出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。因此, 炎癥介質(zhì)在SAP的發(fā)展過程中具有極其重要的作用。SAP伴全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)出現(xiàn)導(dǎo)致的全身多系統(tǒng)、多器官受損的臨床病理過程, 造成急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、胰性腦病等多器官功能損害[8, 12-14]。CRRT 可阻止胰腺組織的壞死與感染, 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂, 減輕毒性介質(zhì)對胰外器官的損傷, 抑制炎癥反映, 改善微循環(huán), 有效地防止腸道菌群紊亂與移位。同時(shí)阻斷細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)的惡性循環(huán)。CRRT主要通過高分子材料濾器強(qiáng)大的對流、吸附作用, 高效清除組織損傷過程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)(如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 等) 和毒性代謝產(chǎn)物, 排除機(jī)體內(nèi)潴留的多余水分, 維持水電解質(zhì)、酸堿平衡, 實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[15-17]。大量的臨床研究顯示, CRRT能有效緩解病情, 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 明顯改善危重疾病的預(yù)后[18]。本研究結(jié)果顯示, 在SAP伴明確炎癥反應(yīng)綜合征時(shí), 使用持續(xù)性血液凈化(CRRT)聯(lián)合血液灌流(HP)更容易使患者CRP 及IL-6, IL-8 等炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯降低, APACHEⅡ, MODS評分降低, 較單純血液灌流治療組療效顯著。

表3 3組治療前后溫度、心率、氧合指數(shù)、平均動脈壓的比較Table 3 The comparison of temperature, heart rate, oxygenation index, mean arterial pressure in the two group

注: 治療組1和治療組2與對照組比較, ①P<0.05

本組資料提示：在常規(guī)治療重癥急性胰腺炎的基礎(chǔ)上給予血液凈化治療, 根據(jù)不同臨床炎癥反應(yīng)情況選擇不同的血液凈化模式。伴隨明顯的全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者, 持續(xù)血液凈化治療聯(lián)合血液灌流對C-反應(yīng)蛋白及IL-6, IL-8 炎性介質(zhì)清除較治療前降低, 患者的APACHEⅡ和MODS 評分降低, 提示持續(xù)血液凈化聯(lián)合血液灌流治療較單純血液灌流以及常規(guī)治療清除炎性介子更有效。因此, SAP 伴全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 在炎癥反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用CRRT與HP, 能清除SAP 患者血液中大量炎癥介質(zhì)以及有毒代謝產(chǎn)物, 可通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)展有效干預(yù)SIRS, 這是防治SAP 發(fā)展至MODS 的關(guān)鍵[19-20]。最終達(dá)到降低重癥急性胰腺炎死亡率及減少并發(fā)癥。

4 結(jié)論

CRRT聯(lián)合HP較常規(guī)治療或單純血液灌流治療, 可使患者CRP、IL-6、IL-8指標(biāo)均明顯降低, APACHEⅡ, MODS評分降低, 生存率較常規(guī)綜合治療療效顯著，在臨床上需要密切觀察全身炎癥反應(yīng)綜合征出現(xiàn)的時(shí)機(jī), 判斷是否進(jìn)行CRRT能夠有效阻斷全身并發(fā)癥的發(fā)生, 提高重癥胰腺炎的搶救成功率, 減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1]Brisinda G, Vanella S, Crocco A,etal.Severe acute pancreatitis: advances and insights in assessment of severity and management[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23(7): 541-551.

[2]VegeSS, Gardner TB, Chari ST,etal.Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure : a case for revising the Atlanta classification to include “moderately severe acute pancreatitis” [J].Am J Gastroenterol, 2009, 104(5): 710-715.

[3]Purushothaman S, Nair Renuka R, Harikrishnan VS,etal.Temporal relation of cardiac hypertrophy, oxidative stress, and fatty acid metabolism in spontaneously hypertensive rat [J].Molecular and Cellular Biochemistry, 2011, 351(1-2): 59-64.

[4]Schneider L, B ü chler MW, Werner J.Acute pancreatitis with an emphasis on infection[J].Infect Dis Clin North Am, 2010, 24(4): 921-941.

[5]Erikaw, Kirsi-maijak, Villep,etal.Early hemodynamic variables and outcome in severe acute pancreatitis: A retrospective single-center cohort study [J].Pancreas, 2012, 9(4): 122-126.

[6]Johnson C D, Abu-Hilal M.Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis [J].Gut, 2004, 53 (9) : 1340-1344.

[7]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組中國急性胰腺炎診治指南[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2013, 33(8): 530-535.

[8]Lugli AK, Carli F, Wykes L.The importance of nutrition status assessment: the case of severe acute pancreatitis[J].Nutr Rev, 2007, 65(7) : 329～334.

[9]GiakoustidisA, MudanSS, GiakoustidisD.Dissecting thestress activating signaling pathways in acute pancreatitis[J].Hepatogastroenterology, 2010, 5(7): 653-656.

[10] Jiang HL, Xue WJ, Li DQ,etal.Influence of continuous venovenous hemofiltration on the course of acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol, 2005, 11(31): 4815-4821.

[11] He C, Zhang L, Shi W,etal.Coupled plasma filtration adsorption combined with continuous veno-venous hemofiltration treatment in patients with severe acute pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol, 2013 47(1): 62-68.

[12] Raraty MG, Connor S.Severe acute pancreatitis and organ failure: patho-physiology, natural history, and management strategies[J].Curr Gastroenterol Rap, 2010, 6(2): 99-103.

[13] Wachira JK, Jensen CH, Rhone K.Doxycycline-induced pancreatitis: a rare finding[J].SD Med, 2013, 66(6): 227-229.

[14] 蔣曉嵐, 楊帆, 王春暉,等. 高脂血癥性急性胰腺炎血清細(xì)胞因子水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].西部醫(yī)學(xué), 2017, 04(29): 489～493.

[15] 凌寶存, 王乃金, 王春霞, 等.80歲以上后圍術(shù)期患者營養(yǎng)支持治療[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2008, 6(25): 672.

[16] Erikaw, Kirsi-maija K, Ville P,etal.Early hemodynamic variables and outcome in severe acute pancreatitis : A retrospective single-center cohort study [J].Pancreas, 2012, 9(3): 122-126.

[17] Gong D, Zhang P, Ji D,etal.Improvement of immune dysfunction in patients with severe acute pancreatitis by high-volume hemofiltration: a preliminary report[J].Int J Artif Organs, 2010, 33(1): 22-29.

[18] Chung KK, Juncos LAWolf SE,etal.Continuous renal replacement therapy improves survival in severely burned military casualties with acute kidney injury[J].J Trauma, 2008, 64(2) : 179～185.

[19] 季大璽, 龔德華.應(yīng)重視連續(xù)性腎臟替代治療在危重病中的應(yīng)用[J].中國血液凈化, 2007, 11(6): 581～583.

[20] Du XG, Chen XM, Gan H,etal.Continuous blood purification ameliorates Rho A-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury[J].Int J Artif Organs, 2011, 34(4): 348-356.