腸系膜血管源性消化道出血的臨床診治

尹昕茹 文良志 王 斌 陳東風(fēng)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 消化內(nèi)科(400042)

腸系膜血管源性消化道出血(mesenteric vascu-lar-originated gastrointestinal bleeding)是指源于腸系膜血管(腸系膜動、靜脈)病變的消化道出血，病因包括血管畸形、栓子栓塞、血栓形成等因素，如早期未能及時(shí)診治，可能導(dǎo)致致死性的消化道大出血甚至腸壞死等。而由于腸系膜血管栓子栓塞、血栓形成或腸道灌注不足引起的腸黏膜缺血、缺氧、潰瘍形成、出血等一系列疾病統(tǒng)稱為急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia)。腸系膜血管源性消化道出血可隱匿起病，也可急驟起病，發(fā)病時(shí)常以腹痛、便血為突出臨床表現(xiàn)，但無特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可確診，臨床上極易漏診、誤診。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視這一類以消化道出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)且并非少見的急重癥。本文對腸系膜血管源性消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療作一概述。

一、腸系膜血管解剖學(xué)

腸系膜上動脈(superior mesenteric artery)發(fā)自腹腔干的稍下方，經(jīng)胰頭與十二指腸水平部之間進(jìn)入 腸系膜根內(nèi)，主要供應(yīng)小腸、闌尾、升結(jié)腸和橫結(jié) 腸的血流。腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery)約在第3腰椎平面發(fā)出，向左下方進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)，主要供應(yīng)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸的血流。腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein)主要收集十二指腸至結(jié)腸脾曲以上腸管、部分胃和胰腺的靜脈血，并與脾靜脈一起組成門靜脈。腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein)由直腸上靜脈和降結(jié)腸靜脈組成，匯入脾靜脈或腸系膜上靜脈[1]。

二、腸系膜血管源性消化道出血的病因和臨床表現(xiàn)

1. 血管畸形：腸系膜血管畸形主要包括血管擴(kuò)張、動靜脈瘺(動靜脈畸形)、血管瘤、血管發(fā)育不良等，臨床上導(dǎo)致消化道出血的病變主要有血管擴(kuò)張和動靜脈瘺兩類。

①血管擴(kuò)張：指由各種原因引起的腸道黏膜下血管進(jìn)入所支配的腸壁后異常擴(kuò)張，多見于老年人，約占下消化道出血原因的4%。結(jié)腸血管擴(kuò)張癥較為常見，其病因?yàn)榻Y(jié)腸內(nèi)壓力升高，使供應(yīng)腸壁內(nèi)平滑肌血流的血管壁受壓，腸黏膜下小靜脈回流受阻、壓力升高，導(dǎo)致靜脈迂曲擴(kuò)張。靜脈血管擴(kuò)張引起毛細(xì)血管前括約肌功能不全，進(jìn)而形成微小的動靜脈瘺，使靜脈內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，加重血管擴(kuò)張。一般情況下患者發(fā)病時(shí)無任何其他臨床癥狀，僅表現(xiàn)為消化道出血，包括鮮血便、暗紅色血便、黑便或糞隱血陽性，但出血有一定自限性，多數(shù)可自行停止。

②腸系膜動靜脈瘺(mesenteric arteriovenous fistula, MAVF)：動靜脈瘺指動脈與靜脈之間存在的異常通道，也稱為動靜脈畸形，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。MAVF引發(fā)的消化道出血臨床上較罕見。原發(fā)性MAVF主要是由胚胎發(fā)育過程中動靜脈間形成異常交通所致，是一種良性病變，常為多發(fā)性。繼發(fā)性MAVF常繼發(fā)于外傷、外科手術(shù)、感染或腫瘤等因素。其中繼發(fā)于外科手術(shù)者常有左半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸切除術(shù)史，其原因主要為手術(shù)縫合線同時(shí)穿過動、靜脈或動靜脈聯(lián)合結(jié)扎。也有研究報(bào)道，在動脈瘤瘤體緊貼毗鄰靜脈血管的情況下，先天性腸系膜動脈瘤破裂也可導(dǎo)致MAVF形成[2]。MAVF可引起腸系膜動脈供血不足和靜脈回流障礙，在腹腔內(nèi)壓力增高、食物或干結(jié)糞便刺激等情況下，導(dǎo)致腸黏膜充血或因瘺口破裂致消化道出血[3]。由于腸黏膜動脈灌注不足，臨床表現(xiàn)上可有腹痛、腹脹不適；合并有靜脈回流障礙可導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器淤血腫大，體格檢查時(shí)可于腹部捫及包塊。

2. 栓子栓塞：腸系膜動脈栓塞是指栓子進(jìn)入腸系膜動脈，導(dǎo)致急性完全性血管閉塞。由于動脈供血突然中斷，受累腸袢發(fā)生急性缺血性壞死，并出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀。栓子多來源于左心房，患者往往存在心房顫動、洋地黃未能控制的充血性心力衰竭、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等；偶可來源于動脈粥樣硬化[4]。腸系膜動脈栓塞多發(fā)生于腸系膜上動脈，后者栓子栓塞約占急性腸系膜缺血病因的26%～32%，其原因?yàn)槟c系膜上動脈從腹主動脈分出，分出角度小，加之管腔大，脫落的栓子易于進(jìn)入。栓塞部位常位于結(jié)腸中動脈發(fā)出部或其下方3～10 cm范圍內(nèi)。超過20%的腸系膜上動脈栓塞可合并脾、腎栓塞[5]。本病臨床起病急，患者可表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，伴惡心嘔吐。起病初期可無陽性體征，表現(xiàn)為“癥狀重、體征輕”，但最終發(fā)生腸管缺血壞死后會出現(xiàn)局部或廣泛的腹膜炎體征如腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。

3. 血栓形成

①腸系膜動脈血栓形成：腸系膜上動脈血栓形成在急性腸系膜缺血的病因構(gòu)成中占54%～68%，約25%發(fā)生于慢性動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)之上，也可繼發(fā)于血管炎、細(xì)菌性動脈瘤等疾病，起病隱匿，多發(fā)生于老年人。血栓形成好發(fā)于腸系膜上動脈起始部，逐步進(jìn)展，造成血管狹窄[6]。在臨床表現(xiàn)方面，絕大多數(shù)患者既往有慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia)表現(xiàn)，如餐后腹痛、體質(zhì)量下降或餐后綜合征(組織繼發(fā)性缺氧、腸道平滑肌痙攣致腸絞痛)等，因此在臨床上如遇有可疑腸系膜缺血性疾病的患者，應(yīng)對其既往史進(jìn)行詳細(xì)評估。

②腸系膜靜脈血栓形成：約占急性腸系膜缺血病因的5%，常發(fā)生于腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈很少累及，其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中約20%為原發(fā)性即不明原因的血栓形成。約80%的腸系膜上靜脈血栓形成歸因于Virchow三要素，即血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)和血液流速減慢。某些遺傳性疾病如抗磷脂綜合征、蛋白C缺乏癥、凝血酶原基因突變等可致血液高凝狀態(tài)，某些藥物如血管加壓素、雌激素、洋地黃、避孕藥等引發(fā)的高凝狀態(tài)也可導(dǎo)致腸系膜靜脈血栓形成。此外，在肝硬化、門靜脈壓力增高、胰腺炎、腫瘤、炎癥性腸病、創(chuàng)傷、膿毒血癥等疾病狀態(tài)下，腸系膜上靜脈血流遲滯，亦可導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)一步使腸道血液回流受阻、腸道水腫、血管阻力增加，導(dǎo)致動脈血流量減少和腸黏膜缺血、壞死、出血[7]。患者的臨床表現(xiàn)與動脈血栓形成較為一致，無典型臨床表現(xiàn)，可伴有腹痛，消化道出血可表現(xiàn)為血便、黑便或糞隱血陽性。

三、腸系膜血管源性消化道出血的診斷

1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：目前尚無特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查可用于腸系膜血管病變所致消化道出血的早期診斷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異?？赡苤С忠稍\病例的診斷，但實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正?？赡懿⒉荒芘懦\斷。

對于急性腸系膜缺血患者而言，最常見的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常是白細(xì)胞數(shù)量增多、紅細(xì)胞比容增高、血清淀粉酶和乳酸脫氫酶水平增高，但上述指標(biāo)的敏感性和特異性均較低，不能用于早期診斷急性腸系膜缺血。約半數(shù)急性腸系膜缺血患者血清淀粉酶水平增高[8]。乳酸主要由大腸桿菌產(chǎn)生，血清乳酸是一種組織低灌注標(biāo)記物，急性腸系膜缺血晚期腸壁廣泛壞死時(shí)，機(jī)體呈低灌注狀態(tài)，乳酸水平增高，病死率可達(dá)85%。有研究[9]表明血清乳酸水平>2 mmol/L 可預(yù)測不可逆性腸道缺血性損傷(透壁性腸壞死)。上述證據(jù)提示血清乳酸水平與急性腸系膜缺血的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。然而，血清乳酸水平正常并不能排除急性腸系膜缺血，因此血清乳酸水平不能用于急性腸系膜缺血的臨床診斷。

D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。一項(xiàng)前瞻性研究[10]顯示，D-二聚體水平是腸道缺血的危險(xiǎn)因素，其檢測值正常有助于排除腸道缺血；在50歲以上的中老年急腹癥患者中，血漿D-二聚體水平>0.9 mg/L對腸道缺血的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性分別為82%、60%和79%。

由于腸系膜缺血主要從腸壁黏膜層發(fā)展至漿膜層，因此由腸黏膜產(chǎn)生的標(biāo)記物可能對早期診斷急性腸系膜缺血有一定作用，如源自小腸黏膜的腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)和α-谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)，但目前尚缺乏足夠的臨床研究明確其敏感性和特異性。

2. 內(nèi)鏡檢查：隨著膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用，腸系膜血管病變致小腸出血的診斷率大幅提高。一項(xiàng)meta分析顯示，膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡對不明原因消化道出血的診斷率相似，膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果陽性者行小腸鏡檢查并不能提高診斷率[11]。結(jié)腸缺血性疾病在結(jié)腸鏡下可表現(xiàn)為典型的腸黏膜充血、糜爛、潰瘍、黏膜剝脫等，與正常腸道組織邊界清晰，但由于內(nèi)鏡下表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上常發(fā)生漏診、誤診。在無活動性出血時(shí)，內(nèi)鏡檢查往往很難發(fā)現(xiàn)病灶。

3. CT血管成像(CTA)和血管重建技術(shù)：CTA和血管重建技術(shù)對腸系膜血管病變的診斷具有重要意義。對于高度懷疑腸系膜血管病變致消化道出血的病例，可行CTA檢查，自腹腔干開始連續(xù)性追蹤腸系膜相關(guān)血管走行、血管壁有無斑塊、鈣化以及有無血管迂曲擴(kuò)張等，并于動脈期觀察有無造影劑外溢。此外，CTA還可進(jìn)一步評估腸壁厚度、腸管擴(kuò)張、腸道內(nèi)積氣以及腹腔內(nèi)積氣、積液等情況[12]。一旦發(fā)現(xiàn)有血管存在影像學(xué)陽性改變，可進(jìn)一步行血管重建明確診斷。筆者所在醫(yī)院2010年1月—2016年12月收治的37例腸系膜血管病變致消化道出血病例均經(jīng)CTA和血管重建明確診斷，診斷率達(dá)100%[13]。最新2017年版世界急診外科學(xué)會(WSES)指南指出，急性腸系膜缺血的CTA綜合評估包括以下幾個(gè)步驟：①在增強(qiáng)掃描前評估血管鈣化、血管內(nèi)血栓和腸壁內(nèi)出血；②分別在動脈期和靜脈期評估腸系膜動脈和靜脈血栓形成、腸壁異常強(qiáng)化以及是否有其他臟器栓塞或梗死；③采用多維血管重建技術(shù)評估腸系膜動脈的起源[14]。

4. 選擇性血管造影：對于腸系膜血管畸形所致的消化道出血，選擇性血管造影具有重要診斷意義，但一般適用于活動性出血(出血速率≥0.5 mL/min)，診斷率達(dá)75%～95%，且造影后可直接行血管栓塞止血。選擇性腸系膜上動脈造影被認(rèn)為是診斷急性腸系膜上動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)造影劑突然中斷，可確定栓塞部位。一旦發(fā)現(xiàn)栓子，可留置造影管持續(xù)泵入解痙劑和溶栓劑，從而達(dá)到治療目的。

四、腸系膜血管源性消化道出血的治療

1. 藥物治療：對于腸系膜血管畸形致消化道出血患者，應(yīng)常規(guī)使用止血藥物如生長抑素、血凝酶等以降低血管壓力、改善凝血功能。但如考慮患者為急性腸系膜缺血，特別是老年患者，則須慎用止血藥物。對于疑為急性腸系膜缺血者應(yīng)首先予液體復(fù)蘇，其目的在于恢復(fù)足量的組織或器官灌注，增加氧供[15]。同時(shí)可給予積極的抗感染(預(yù)防腸道菌群移位)[16]、抗凝等治療。血管活性藥物會降低內(nèi)臟血流灌注，應(yīng)避免使用。腸系膜靜脈血栓形成的一線治療方案為抗凝治療，可選用低分子肝素、尿激酶等。

2. 血管介入治療

①腸系膜血管畸形：如有活動性出血，可在血管造影后直接行血管栓塞止血，要求以微導(dǎo)管超選至靶向血管附近，栓塞劑選用聚氯乙烯微?；蛎髂z海綿微粒，栓塞直徑根據(jù)病變部位血管直徑和病變范圍決定，需注意避免誤栓塞病變附近的腸道，以免引起腸壞死、穿孔等，術(shù)后應(yīng)密切觀察腹痛和腹部體征變化。對于血管栓塞止血效果不佳者，可直接行靶向動脈置管持續(xù)泵入生長抑素或血管收縮藥物以達(dá)到止血目的。

②急性腸系膜上動脈栓子栓塞：目前首選經(jīng)股動脈至栓塞血管行取栓或溶栓，以及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)，再根據(jù)患者具體情況決定是否置入支架。

③腸系膜上動脈血栓形成：首選血管介入治療，最常用的是PTA和支架置入，亦可通過動脈置管持續(xù)泵入藥物如肝素(抗凝)、罌粟堿(解痙)等。

3. 外科手術(shù)治療：對于腸系膜血管畸形致消化道出血，一般不推薦外科手術(shù)治療，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。而急性腸系膜缺血患者一旦出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征、提示腸管壞死，則須選擇手術(shù)治療。

五、結(jié)語

總體而言，腸系膜血管源性消化道出血臨床上并不少見，但往往由于患者無特異性臨床表現(xiàn)且缺乏有效檢查手段而得不到明確診斷。病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)亦缺乏特異性，特別是在無活動性出血時(shí)，內(nèi)鏡檢查常難以發(fā)現(xiàn)病灶。因此，臨床上遇有內(nèi)鏡檢查無法診斷的消化道出血患者，應(yīng)盡早完善CTA和血管重建，以明確是否為腸系膜血管源性消化道出血，并根據(jù)出血情況制訂治療方案，從而提高臨床療效。