自發(fā)性及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)胸痛左束支阻滯綜合征5例

劉愛(ài)琴，黃建新，常文蘭，馬建華，張紅英

胸痛左束支阻滯綜合征是一種新的非缺血性胸痛。發(fā)病時(shí)，表現(xiàn)為新發(fā)生的快頻率依賴性左束支阻滯伴明顯胸痛[1]。本研究回顧性分析5例動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生左束支阻滯并伴有明顯胸痛患者的臨床資料和輔助檢查，旨在探討胸痛左束支阻滯綜合征的心電圖特征、診斷與鑒別診斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003-01至2015-01以胸痛、心悸、胸悶等癥狀就診于武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院及阜外心血管病醫(yī)院患者6000例，男3700例，女2300例，年齡21～80歲，平均55歲。2100例行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)間歇性束支阻滯11例，其中左束支阻滯者7例；3900例行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)間歇性束支阻滯20例，其中左束支阻滯14例。21例左束支阻滯中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病10例，確診為高血壓3例、擴(kuò)張型心肌病2例、風(fēng)濕性心臟病1例，無(wú)器質(zhì)性心臟病5例(即胸痛左束支阻滯綜合征組)。5例胸痛左束支阻滯綜合征中，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)到1例，為自發(fā)性，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)4例。5例中男3例，女2例，年齡23～59歲，平均39歲。選取同期以心慌、胸悶及胸痛等主要癥狀在我院就診，多次心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖顯示慢性左束支阻滯者11例作為對(duì)照組。11例中男8例，女3例，年齡29～76歲，平均57歲。其中冠心病5例、高血壓4例、風(fēng)濕性心臟病及擴(kuò)張型心肌病各1例。胸痛左束支阻滯組與對(duì)照組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 使用MAC-5000心電圖儀，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)記錄靜息心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖采用Mortara-H12(美國(guó)美林公司)24 h監(jiān)測(cè)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用PARKER活動(dòng)平板(美國(guó)美林公司)，按Bruce方案[2]進(jìn)行亞級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。所有心電圖結(jié)果由專職心電圖醫(yī)師分析，分析標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床心電圖學(xué)》[3]和《運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)》[4]。

1.4 結(jié)果 5例胸痛左束支阻滯綜合征患者中，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均顯示正常，心臟彩超提示心功能未見(jiàn)異常，常規(guī)心電圖1例偶發(fā)室性早搏。

1.4.1 24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果 1例曾多次以胸痛為主要癥狀在門診和(或)住院期間行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)到2次間歇性完全性左束支阻滯，發(fā)生左束支阻滯的時(shí)間與其動(dòng)態(tài)日志記錄胸痛癥狀幾乎同步，其心率亦增快(79～136次/min)，持續(xù)時(shí)間1′35″～2′30″。出現(xiàn)上述心電圖表現(xiàn)及臨床癥狀前無(wú)明顯誘因，患者胸痛及左束支阻滯消失后可見(jiàn)V2～V3導(dǎo)聯(lián)T波略低平。

1.4.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果 4例分別于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)3′20″～6′50″時(shí)訴劇烈胸痛(立即停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))，隨即心電圖表現(xiàn)為心率增快(102～165次/min)及完全性左束支阻滯。其中1例于胸痛及左束支阻滯消失后可見(jiàn)V2～V3導(dǎo)聯(lián)T波淺倒置。

1.4.3 胸痛左束支阻滯綜合征組與對(duì)照組比較 胸痛左束支阻滯綜合征組V2和(或)V3導(dǎo)聯(lián)S/T比值為(2.21±0.25)，明顯低于對(duì)照組(2.65±0.55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。胸痛左束支阻滯組額面電軸均顯示不同程度右偏(+132°～+230°)，而對(duì)照組中除1例輕度左偏(-2°～-30°之間)外，其余正常。

1.4.4 隨訪 5例中，3例隨訪3～6年，臨床預(yù)后較好，均未發(fā)生不良事件。1例轉(zhuǎn)為慢性左束支阻滯，繼而發(fā)展為完全性房室阻滯，行心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后起搏器起博功能和感知功能正常。1例失訪。

2 討 論

2.1 病因及發(fā)生機(jī)制 各種原因所致左束支發(fā)生延遲或阻滯，激動(dòng)由右心室經(jīng)室間隔傳入左心室，導(dǎo)致左心室激動(dòng)明顯延遲，即左束支傳導(dǎo)阻滯，簡(jiǎn)稱左束支阻滯。左束支阻滯常與其他器質(zhì)性心臟病合并存在而成為慢性左束支阻滯，常見(jiàn)于冠心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣病變器質(zhì)性心臟病及原因不明者[5]。胸痛左束支阻滯綜合征為新近發(fā)生，是引發(fā)胸痛但不伴心肌缺血的一種少見(jiàn)病因，患者可能為自發(fā)性、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)或心室起搏并有效奪獲心室等情況時(shí)發(fā)生[1]。胸痛左束支阻滯綜合征發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，有研究最初認(rèn)為該綜合征患者可能存在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄、冠脈痙攣和心臟血流動(dòng)力學(xué)改變等情況，但核素心肌顯像與動(dòng)態(tài)灌注心肌顯像的檢查結(jié)果多為陰性，且冠狀靜脈竇血液的乳酸檢驗(yàn)結(jié)果也與心肌缺血不符合，說(shuō)明心肌缺血不是該綜合征的病因[6]。本組資料中，無(wú)論是自發(fā)性還是誘發(fā)所致該綜合征的5例患者，其冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均正常，超聲檢查左心室功能亦未見(jiàn)異常。資料還顯示，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)1例發(fā)病前無(wú)明顯誘因，為自發(fā)性；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中所發(fā)生的4例則為誘發(fā)所致。這些患者多較為年輕，發(fā)生胸痛時(shí)并不伴放射性疼痛，胸痛發(fā)生后可繼續(xù)活動(dòng)，偶有患者感周身乏力。

2.2 快頻率依賴性現(xiàn)象 文獻(xiàn)[1]報(bào)道該綜合征發(fā)生時(shí)服用硝酸甘油不能緩解疼痛，反而部分患者服用后能誘發(fā)胸痛左束支阻滯綜合征，更提示該綜合征的發(fā)生多與心率增快有關(guān)。本組資料顯示，當(dāng)心率增快時(shí)，其胸痛及左束支阻滯幾乎同時(shí)出現(xiàn)，而當(dāng)心率逐漸減慢后，其癥狀和左束支阻滯也隨之消失，而對(duì)照組中慢性左束支阻滯患者多數(shù)與心率的快慢無(wú)關(guān)，說(shuō)明該綜合征為快頻率依賴性左束支阻滯。

2.3 特征性心電圖改變 由于左束支阻滯是一種嚴(yán)重的心室電活動(dòng)順序異常，能引起心室肌收縮模式的改變，使其除極的順序發(fā)生變化，至額面電軸變?yōu)橄蚝?、向上，在心電圖上顯示為額面電軸右偏。本組資料中，無(wú)論是自發(fā)性還是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)所致的該綜合征患者，其心電圖均顯示額面電軸有不同程度的右偏，而慢性左束支阻滯患者心電圖的額面電軸多數(shù)顯示正常或輕度左偏。這反映了該綜合征患者存在著一種特殊的心室收縮模式，再與感覺(jué)知覺(jué)神經(jīng)的超敏感性遇到一起，則產(chǎn)生了胸痛癥狀[6]。另外，胸前導(dǎo)聯(lián)S/T比值較低是胸痛左束支阻滯綜合征的另一特征性心電圖表現(xiàn)。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[7]，慢性和新發(fā)生的左束支阻滯者相比，其心電圖T波的振幅明顯低于新發(fā)生的左束支阻滯患者，故其S/T比值多數(shù)>3.0。而胸痛左束支阻滯綜合征患者的左束支阻滯為新近發(fā)生，常常伴有明顯不一致的ST段偏移，即ST段偏移方向與QRS主波方向相反，故使其S/T比值<2.5。本組統(tǒng)計(jì)資料顯示，左束支阻滯綜合征患者的S/T比值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述心電圖特征表明，該綜合征發(fā)生時(shí)，心電圖伴有電軸右偏以及S/T比值<2.5的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其有重要的臨床診斷價(jià)值[8]。

2.4 診斷及鑒別診斷 非缺血性胸痛并非只發(fā)生在胸痛左束支阻滯綜合征，臨床中經(jīng)常有明顯胸痛、心悸、胸悶及心電圖有早期復(fù)極樣改變的患者就診。這種心電圖早期復(fù)極樣改變常見(jiàn)于青少年人群，尤其多見(jiàn)于經(jīng)常鍛煉和訓(xùn)練程度很高的運(yùn)動(dòng)員，患病率高達(dá)40%[9]。早期復(fù)極樣改變者的心電圖絕大多數(shù)表現(xiàn)為心率較為緩慢、ST段抬高和(或)T波高尖。但是，這些患者心電圖ST段抬高的改變絕大多數(shù)屬于良性改變[10]，運(yùn)動(dòng)后可使ST段回至等電位線[11]，尤其是其冠脈造影及心臟超聲等檢查結(jié)果均為正常。正是因?yàn)檫@些患者多數(shù)伴有心電圖ST段抬高的改變，容易被臨床醫(yī)師誤診為急性冠脈綜合征被收治而進(jìn)行溶栓等治療。因此，臨床和心電圖醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)胸痛左束支阻滯綜合征心電圖表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，密切結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查診治，避免患者因接受創(chuàng)傷性檢查可能引起的醫(yī)源性損傷。

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