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      單通道經(jīng)皮腎鏡后二期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效分析

      2018-03-03 01:38:58王銳石洪波周吉曹軍劉曉麗丁晨
      微創(chuàng)泌尿外科雜志 2018年2期
      關(guān)鍵詞:腎盞軟鏡腎鏡

      王銳 石洪波 周吉 曹軍 劉曉麗 丁晨

      1湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 襄陽市中心醫(yī)院 441021 湖北襄陽

      復(fù)雜性腎結(jié)石一般是指結(jié)石體積大、數(shù)量多和(或)伴有解剖結(jié)構(gòu)異常所致碎石取石困難的腎臟結(jié)石類型,結(jié)石直徑常大于25 mm,包括腎多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石、馬蹄腎或孤立腎結(jié)石等[1]。這一類型腎結(jié)石的治療一直是臨床泌尿外科的難點,其治療目的是保護(hù)殘存腎功能,維持長期無石率,并能最大程度的降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,PCNL已經(jīng)成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方案[2],但對于一期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的處理,目前仍未統(tǒng)一治療方案。輸尿管軟鏡因具有創(chuàng)傷小、靈活性大等特點,近年來在腎結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[3]。我們2014年2月~2016年7月采用單通道PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療19例一期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石病例,并取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      本次研究中共納入病例19例,男12例,女7例,年齡32~65歲,平均(48.7±9.7)歲。其中完全性鹿角形結(jié)石4例,不完全性鹿角形結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石15例;結(jié)石位于左腎者8例,右腎者11例。殘留結(jié)石最大徑1.6~3.5 cm,平均最大徑(2.5±0.6)cm。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者已行一期單通道PCNL,術(shù)后影像學(xué)復(fù)查顯示殘留有較大結(jié)石,殘石最大徑>1.5 cm;②一期PCNL術(shù)中成功放置雙J管,術(shù)后留置F20腎造瘺管1~2周;③一期PCNL術(shù)后未并發(fā)大出血、重度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全等不能耐受手術(shù)者;②輸尿管狹窄或嚴(yán)重扭曲,無法進(jìn)行逆行輸尿管軟鏡操作者;③特殊體型不能擺截石位者。

      所有患者在術(shù)前行CT檢查及三維重建,由手術(shù)醫(yī)生向其充分告知病情、手術(shù)方式及可能風(fēng)險并取得同意后進(jìn)行。每位患者手術(shù)均由具有經(jīng)驗的兩組醫(yī)師進(jìn)行,一組經(jīng)一期通道進(jìn)行PCNL,另一組行逆行輸尿管軟鏡,相互協(xié)作完成。

      1.2 手術(shù)方法

      對患者采用全身麻醉,體位采取半截石斜仰臥位(充分暴露原PCNL術(shù)區(qū)),會陰區(qū)及腎造瘺管周圍區(qū)域消毒后,行輸尿管軟鏡操作術(shù)者先將輸尿管硬鏡置入膀胱,拔除患側(cè)雙J管,再用輸尿管硬鏡觀察輸尿管全程有無狹窄、結(jié)石及腫瘤性病變,確定無病變后退出輸尿管鏡并留置斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲放置輸尿管引導(dǎo)鞘,保留外鞘,置入電子輸尿管軟鏡,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查尋找殘留結(jié)石,對于較小的結(jié)石,用套石籃套取并放置于腎盂處,對于體積較大結(jié)石可置入200 μm鈥激光光纖適度擊碎后拖至腎盂或易于PCNL處理的腎盞。行PCNL操作術(shù)者拔除腎造瘺管,經(jīng)原造瘺通道置入腎鏡操作鞘,再從腎鏡操作通道置入超聲探桿,采用EMS超聲碎石系統(tǒng)予以碎石清石,或采用取石鉗經(jīng)腎鏡操作鞘取出碎石塊;反復(fù)以上方法處理輸尿管軟鏡可尋到的殘石,取石完畢,于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F5雙J管,經(jīng)皮腎通道留置造瘺管。術(shù)后第3天行KUB或中下腹CT檢查了解結(jié)石殘留情況,無癥狀的<4 mm結(jié)石為臨床無意義結(jié)石。無殘留結(jié)石和臨床無意義結(jié)石均視為碎石成功。

      2 結(jié)果

      19例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中未發(fā)生輸尿管斷裂、黏膜撕脫、氣胸、腸道損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)用時41~126 min,平均(79±24)min。術(shù)中視野清晰,無患者因術(shù)中出血影響視野而暫停手術(shù),術(shù)后成功碎石16例,碎石成功率84.2%。3例未成功病例的殘留結(jié)石均位于腎下盞,殘留結(jié)石最大徑0.7~1.6 cm,其中1例伴有下盞盞頸狹窄。術(shù)后住院時間為(5.2±0.9)d,有1例患者出現(xiàn)尿膿毒血癥,經(jīng)積極抗感染治療后,生命體征逐漸平穩(wěn),痊愈出院,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅5.2%。

      3 討論

      復(fù)雜性腎結(jié)石,尤其是鹿角形腎結(jié)石,因其結(jié)石負(fù)荷大且分布復(fù)雜,臨床上常常面臨取石困難、難以取凈和術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)等問題。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,PCNL已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為這一類結(jié)石的首選的處理方法[2]。但由于腎臟腎盞分支多、結(jié)石多發(fā)或部分腎盞頸狹窄,單個通道往往難以取凈結(jié)石,若腎鏡大角度擺動又可導(dǎo)致腎盞頸撕裂引起出血。Armitage等[4]對1 028例復(fù)雜腎結(jié)石行PCNL,術(shù)后統(tǒng)計結(jié)石清除率為68%。ESWL常用來處理PCNL術(shù)后殘留腎結(jié)石,但這些殘留結(jié)石通常為腎盞內(nèi)結(jié)石且易與腎盞黏膜粘連,ESWL后仍難以排出,從而大大降低ESWL的療效[5]。由于殘留結(jié)石所處腎盞常與原穿刺通道平行或成銳角,且部分盞頸較長,因此經(jīng)原通道再行二期PCNL時,仍難以取得良好療效。多通道PCNL有利于提高結(jié)石清除率[6],但是,穿刺通道數(shù)目的增加會加重腎實質(zhì)損傷,出血、感染及周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生率也會隨之升高[7]。因此,對于復(fù)雜性腎結(jié)石,在PCNL完成一期碎石后,如何以更少的手術(shù)次數(shù)取得更好的碎石效果,是值得泌尿外科醫(yī)師積極探索的一個問題。

      近年來,隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的不斷改進(jìn),其在腎結(jié)石治療中的作用也越來越重要。輸尿管軟鏡因其良好的彎曲度和靈活性,理論上可到達(dá)腎盂及各個腎盞內(nèi),觀察到常規(guī)腎鏡難以找到的結(jié)石,目前已成為直徑小于20 mm的腎結(jié)石的首選治療方法[8, 9]。但是對于直徑超過20 mm的復(fù)雜腎結(jié)石,由于超細(xì)鈥激光光纖承載的功率有限,軟鏡治療的手術(shù)時間明顯延長,既增加器械的損耗,也增加了感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。劉建河等[10]認(rèn)為輸尿管軟鏡可以有選擇性的治療2 cm以上腎結(jié)石,但除外鹿角形結(jié)石。

      目前已有學(xué)者采用PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石,并取得良好效果。Marguet等[11]對復(fù)雜性腎結(jié)石行同期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合單通道PCNL,術(shù)后僅有2例小結(jié)石殘留,并認(rèn)為該手術(shù)能減少PCNL工作通道的數(shù)目,降低手術(shù)并發(fā)癥及出血量。本次研究中,二期PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡對于殘留復(fù)雜腎結(jié)石處理的成功率可達(dá)84.2%,接近國內(nèi)相關(guān)報導(dǎo)[12]。初次手術(shù)采用PCNL處理復(fù)雜腎結(jié)石,可高效清除腎盂及部分腎盞結(jié)石,術(shù)后所殘留的結(jié)石負(fù)荷小,有利于逆行輸尿管軟鏡處理;雖然殘留結(jié)石位置分散,但輸尿管軟鏡可通過調(diào)節(jié)鏡頭觀察到較廣范圍腎盞,很少存在盲區(qū),因此易于處理原PCNL通道鄰近或平行盞內(nèi)結(jié)石,而這類結(jié)石也是PCNL術(shù)后常見的殘留類型;使用輸尿管軟鏡在找到較大殘留結(jié)石后,可不必使用鈥激光將其完全擊碎,而是將其移至腎盂或易于原PCNL通道處理的腎盞部位,再使用PCNL進(jìn)行處理,這樣既能減少鈥激光碎石時間,也能避免排石過程中繼續(xù)殘留結(jié)石的風(fēng)險,提高了清石效率,同時減少輸尿管軟鏡反復(fù)進(jìn)出操作,提高了輸尿管軟鏡使用壽命。相對單獨使用PCNL來說,也無需為進(jìn)一步取石而再次行經(jīng)皮腎穿刺,從而減少再次穿刺帶來的損傷及出血風(fēng)險。總體來說,PCNL高效碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡多角度視野,能明顯提高結(jié)石清除率,降低單一手術(shù)的風(fēng)險。

      對于PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石時機的選擇,目前尚無定論。本次研究根據(jù)術(shù)中體會認(rèn)為,在一期PCNL術(shù)后1~2周時采用雙鏡聯(lián)合較為適宜。原因如下:首先,一期PCNL術(shù)后留置雙J管1~2周可起到擴(kuò)張輸尿管作用,更有利于輸尿管軟鏡鞘順利置入,降低輸尿管黏膜損傷風(fēng)險;其次,一期行PCNL時,操作通道往往伴有活動性出血,從而會影響到輸尿管軟鏡的視野,增加碎石取石難度,延長手術(shù)時間,而二期手術(shù)時,由于一期通道已成熟,術(shù)中出血量會明顯減少,因此輸尿管軟鏡會有清晰的視野;第三,復(fù)雜腎結(jié)石體積大,僅PCNL碎石過程就需很長時間,如再配合輸尿管軟鏡處理殘留腎盞結(jié)石將延長手術(shù)時間,增加手術(shù)風(fēng)險。

      對于預(yù)計PCNL后需聯(lián)合輸尿管軟鏡治療者,一期穿刺通道的選擇目前常見的有后組中盞及下盞入路[13~15]。本次研究結(jié)果表明,采用后組中盞通道,腎鏡擺動幅度明顯優(yōu)于上下組腎盞,利于清除腎下盞結(jié)石,而逆行輸尿管軟鏡在置入鈥激光光纖后,由于靈活度下降,不易處理下盞結(jié)石;同時后組中盞通道下腎鏡盲區(qū)常位于中盞平行盞,而輸尿管軟鏡恰好對腎中、上盞結(jié)石取石方便,兩者聯(lián)合使用,可起到相互補充作用,有效提高結(jié)石清除率。

      綜上所述,我們認(rèn)為對于復(fù)雜腎結(jié)石的處理,在一期PCNL術(shù)后1~2周采取二期PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡具有損傷小、高效、安全、恢復(fù)快等優(yōu)勢。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查進(jìn)行充分評估,了解結(jié)石分布,一期PCNL盡可能清除結(jié)石主體,二期再聯(lián)合輸尿管軟鏡處理殘石,根據(jù)雙鏡各自優(yōu)勢在術(shù)中進(jìn)行靈活運用,有助于進(jìn)一步提高結(jié)石清除率。

      [參考文獻(xiàn)]

      [1] 王黎,姚啟盛,王曉康,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療異常腎腎結(jié)石.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,15(4):282-284.

      [2] Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol, 2005,173(6):1991-2000.

      [3] 阮東麗,張更,李智斌,等.經(jīng)尿道輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療單側(cè)腎結(jié)石的比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2015,9(3):22-25.

      [4] Armitage JN, Irving SO, Burgess NA, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the United Kingdom: results of a prospective data registry. Eur Urol, 2012,61(6):1188-1193.

      [5] 齊勇,湯春波,周永,等.輸尿管軟鏡取石術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)殘留腎結(jié)石12例報告.臨床泌尿外科雜志,2014,29(12):1073-1074.

      [6] 李遜,曾國華,袁堅,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗).北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,36(2):124-126.

      [7] 徐桂彬,李遜,何朝輝,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析.中華泌尿外科雜志,2007,28(7):456-459.

      [8] Hussain M, Acher P, Penev B, et al. Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy. J Endourol, 2011,25(1):45-49.

      [9] 賀飛,張曉忠,楊青山,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后的殘留結(jié)石.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(3):49-51.

      [10] 劉建河,潘春武,李瑞鵬,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石處理直徑2cm腎結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):132-133.

      [11] Marguet CG, Springhart WP, Tan YH, et al. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi. BJU Int, 2005,96(7):1097-1100.

      [12] 李遜,徐桂彬,何永忠,等.單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察(附79例報告).臨床泌尿外科雜志,2012,27(6):452-454.

      [13] 李瑞鵬,齊雋,劉建河.F_(16)單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(2):115-117.

      [14] 徐剛,虞力航,周毅.單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究.中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(5):107-109.

      [15] 黃向江,郭吉楠,張軼庠,等.Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療PCNL術(shù)后殘余結(jié)石.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(6):343-346.

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