超聲斑點追蹤成像技術(shù)評價多發(fā)性骨髓瘤患者左心室收縮期旋轉(zhuǎn)運動

余 芬，楊順實，孫曉楓，李晶晶，張 藝>

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)屬惡性腫瘤，是以有機體骨髓中漿細胞增生，同時分泌大量單克隆免疫球蛋白為特征的一種惡性漿細胞病。MM大多起病徐緩，早期無明顯癥狀；隨病情進展，因惡性增殖水平不一和分化單克隆免疫球蛋白浸潤范圍不同，臨床可呈現(xiàn)多種形態(tài)[1]，其中約50%患者可累及心臟[2]。本研究采用超聲斑點追蹤成像技術(shù)探討MM患者左心室收縮期旋轉(zhuǎn)運動。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月—2017年6月間于我院就診且經(jīng)超聲心動圖檢查左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)≥50%的MM患者42例，其中男27例，女15例，年齡42～63歲，平均(51.7±6.5)歲。根據(jù)左心室壁及室間隔厚度將其分為2組：室壁厚度正常組(左心室游離壁及室間隔厚度≤11 mm)14例，其中男9例，女5例，年齡42～63歲，平均(51.0±7.2)歲；室壁增厚組(左心室游離壁及室間隔>11 mm)28例，其中男18例，女10例，年齡42～60歲，平均(52.1±6.2)歲。另選擇常規(guī)體檢、實驗室檢查、心電圖及經(jīng)胸超聲心動圖檢查正常的30名健康人為對照組，男20名，女10名，年齡40～60歲，平均(51.6±5.4)歲。對所有受試者均行常規(guī)二維超聲參數(shù)測定及二維斑點追蹤成像分析。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid 7彩色超聲診斷儀，M3S探頭，頻率1.7～3.4 MHz。囑受檢者左側(cè)臥位，連接心電圖，記錄并存儲左心室長軸、心尖位四腔心、心尖位兩腔心、左心室短軸位二尖瓣環(huán)水平及左心室短軸位心尖水平切面的二維圖像及四腔心圖的組織多普勒，幀頻40～90 幀/秒。

1.3 圖像處理與分析 二維超聲測量常規(guī)參數(shù)包括收縮末期左心房內(nèi)徑(left atrium end-systolic dimension, LAESd)、舒張末期左心室內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDd)、舒張末期左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall end-diastolic depth, LVPWDd)、舒張末期室間隔厚度(interventricular septum end-diastolic depth, IVSd)、LVEF、左心室二尖瓣口舒張期峰值E峰、心尖四腔切面舒張期二尖瓣環(huán)水平左心室側(cè)壁及室間隔組織多普勒峰值e'峰，并計算E/e'值。將圖像轉(zhuǎn)存至EchoPAC工作站，進行脫機分析。手動勾畫ROI，測算計算左心室短軸二尖瓣水平、心尖水平旋轉(zhuǎn)角度，根據(jù)檢測需要分為3個不同范圍ROI：①心內(nèi)膜下ROI：位于心內(nèi)膜下，厚度<心肌寬度的1/2；②心外膜下ROI：位于心外膜下，厚度<心肌寬度的1/2；③心肌整體ROI：心內(nèi)膜至心外膜的心肌。自動逐幀追蹤ROI心肌運動，分析ROI旋轉(zhuǎn)角度，計算左心室扭轉(zhuǎn)角度，左心室扭轉(zhuǎn)角度=心尖部旋轉(zhuǎn)角度-二尖瓣水平旋轉(zhuǎn)角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析比較室壁厚度正常組、室壁增厚組和正常對照組間各參數(shù)差異，以兩獨立樣本t檢驗比較2組間各參數(shù)差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組年齡及性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。室壁厚度正常組中，左心室壁厚度、LAESd、LVEDd與正常對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；LVEF值在正常范圍內(nèi)，但相比正常對照組有所減低，二尖瓣E/e'較對照組增高(P<0.05)。與對照組和室壁厚度正常組相比，室壁增厚組左心室壁厚度和LAESd增大，LVEF和LVEDd減小，二尖瓣E/e'增高(P均<0.05)。

在左心室短軸二尖瓣水平，室壁厚度正常組和室壁增厚組心內(nèi)膜下心肌、心肌整體旋轉(zhuǎn)角度均較正常對照組減低(圖1)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。而在心尖水平，室壁增厚組心內(nèi)膜下心肌、心肌整體旋轉(zhuǎn)角度均較正常對照組減低(P均<0.05)，室壁厚度正常組心內(nèi)膜下心肌、心肌整體旋轉(zhuǎn)角度與正常對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。室壁厚度正常組和室壁增厚組左心室扭轉(zhuǎn)角度均較正常對照組減低(P均<0.05)。3組間左心室心外膜下旋轉(zhuǎn)角度在二尖瓣水平及心尖水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。室壁厚度正常組與室壁增厚組在二尖瓣水平及心尖水平的心內(nèi)膜下、心外膜下、心肌整體旋轉(zhuǎn)角度及左心室扭轉(zhuǎn)角度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；室壁厚度正常組(P=0.002)和室壁增厚組(P<0.001)心內(nèi)膜下心肌旋轉(zhuǎn)角度減低在二尖瓣水平較心尖水平(P=0.138、0.018)更為顯著。見表1、表2。

圖1 左心室短軸位二尖瓣水平切面心肌旋轉(zhuǎn)角度曲線圖 A.室壁厚度正常MM組； B.室壁增厚MM組； C.正常對照組

組別左心室壁厚度(mm)LVEF(%)LAESd(mm)LVEDd(mm)二尖瓣E/e′室壁厚度正常MM組8．51±2．21#60．90±4．14?31．37±1．75#44．07±2．99#19．17±8．61?室壁增厚MM組12．40±0．89?55．38±9．73?39．18±2．47?41．56±2．18?25．13±8．72?正常對照組8．56±0．5562．44±3．8128．78±5．1044．45±3．257．05±1．69F值93．7143．1258．7310．4770．92P值<0．001<0．001<0．001<0．001<0．001

注：*：與正常對照組比較，P<0.05；#：與室壁厚度增厚MM組比較，P<0.05

表2 各組左心室旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)角度比較(°，±s)

表2 各組左心室旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)角度比較(°，±s)

組別二尖瓣水平心內(nèi)膜下心肌旋轉(zhuǎn)角度心外膜下心肌旋轉(zhuǎn)角度心肌整體旋轉(zhuǎn)角度心尖水平心內(nèi)膜下心肌旋轉(zhuǎn)角度心外膜下心肌旋轉(zhuǎn)角度心肌整體旋轉(zhuǎn)角度左心室扭轉(zhuǎn)角度室壁厚度正常MM組 -7．84±2．66?-4．74±2．99-5．65±2．82?9．64±3．634．78±2．136．68±2．8712．33±4．11?室壁增厚MM組-7．02±3．06?-4．19±2．31-4．69±2．21?9．21±2．78?4．61±1．956．13±2．10?10．82±2．65?正常對照組-10．81±2．85-4．73±2．16-7．93±3．3612．60±6．865．51±2．448．63±5．3816．55±6．45F值13．270．449．673．681．023．1310．67P值<0．0010．646<0．0010．0300．3650．040<0．001

注：*：與正常對照組比較，P<0.05

3 討論

MM是一種以機體內(nèi)骨髓漿細胞性無限制性增殖為特征的惡性疾患，常伴有骨髓外部軟組織浸潤及大量M蛋白分泌；可對心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿、消化及造血系統(tǒng)等產(chǎn)生損害作用，其中心臟受累最為嚴重，且與患者預(yù)后密切相關(guān)[3]。MM分為冒煙型骨髓瘤和活動性骨髓瘤，2014年國際骨髓瘤工作組[4]將真正的惰性骨髓瘤定義為冒煙型骨髓瘤，此型骨髓瘤多無需治療；而無臨床癥狀、但各種檢測指標處于超高危范圍或有各種臨床表現(xiàn)的癥狀性骨髓瘤如貧血、骨痛和腎功能不全均為活動性骨髓瘤[5]，需給予治療。

MM引起的特征性心臟病變?yōu)樾募〉矸蹣幼冃?cardiac amyloidosis, CA)。CA早期以舒張功能障礙為主，超聲心動圖表現(xiàn)出限制性心肌病的特點[6]；隨著病情進展，可出現(xiàn)雙心室和室間隔肥厚、瓣膜肥厚、瓣膜反流、心室腔縮小、心房擴張、心包積液、左心室舒張末壓增高及右室收縮壓升高，LVEF仍處正常范圍，晚期收縮功能受損[7-8]。有學(xué)者[9-10]發(fā)現(xiàn)，CA患者心肌收縮功能顯著下降，心肌旋轉(zhuǎn)角度減?。涣碛袑W(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)MM患者心臟出現(xiàn)特征性改變前，左心室心肌縱向和徑向心肌收縮功能均已降低。本研究中，MM患者LVEF尚處于正常范圍內(nèi)，但相對于正常對照組已有所減低，并出現(xiàn)舒張功能受限、心房增大和心腔縮小等改變。本組MM患者各水平心肌旋轉(zhuǎn)角度及左心室扭轉(zhuǎn)角度均值均出現(xiàn)不同程度減低(P均<0.05)：在左心室短軸二尖瓣水平，室壁厚度正常組和室壁增厚組心內(nèi)膜下心肌、心肌整體旋轉(zhuǎn)角度均較正常對照組減低(P均<0.05)；在心尖水平，室壁增厚組心內(nèi)膜下心肌、心肌整體旋轉(zhuǎn)角度均較對照組減低(P均<0.05)，且二尖瓣水平較心尖水平減低更為明顯，而左心室心外膜下旋轉(zhuǎn)角度在二尖瓣水平及心尖水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。有學(xué)者[12]對非梗阻性肥厚型心肌病左心室扭轉(zhuǎn)的研究結(jié)果與MM左心室扭轉(zhuǎn)大相徑庭，分析原因可能為：①MM所致淀粉樣物可沉積于心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜，輕鏈蛋白侵蝕周圍細胞，破壞其正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致細胞水腫[13]；②淀粉樣物質(zhì)沉積于冠狀動脈管壁[14]，可致內(nèi)皮功能障礙、血管平滑肌細胞增生及小血管狹窄和阻塞，心肌細胞缺血而致心肌收縮功能受損，且以心內(nèi)膜下心肌為著。

左心室旋轉(zhuǎn)運動與心肌雙螺旋走行三維結(jié)構(gòu)相關(guān)，以左心室短軸中心為圓心，觀察心尖和心底旋轉(zhuǎn)運動方向：當(dāng)左心室收縮時，左心室呈現(xiàn)“扭毛巾”運動；當(dāng)心尖呈現(xiàn)逆時針方向運動時，心底呈順時針方向旋轉(zhuǎn)。心外膜和心內(nèi)膜心肌纖維因受單克隆免疫球蛋白浸潤程度不同而處于不同病理進程水平，影響順時針和逆時針力量之間的平衡[15]。本組MM患者心內(nèi)膜下心肌旋轉(zhuǎn)角度受損程度較心外膜下心肌明顯，導(dǎo)致各水平旋轉(zhuǎn)角度下降，以二尖瓣水平下降更為顯著，這與CA心肌肥厚較少累及心尖部心肌節(jié)段相符。

本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，未來需進一步擴大樣本量進行觀察。

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