肺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)再切除的臨床療效分析

張曉凱 賈春祎 張立新 王哲 孫少林 王啟文

肺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是指組織學(xué)與原發(fā)癌相同，解剖上與原來(lái)腫瘤切除范圍相毗鄰的部位及其同側(cè)肺門出現(xiàn)的新病灶，廣義上還可包括同側(cè)縱隔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。臨床檢查結(jié)果如符合再次手術(shù)的條件，尤其對(duì)原屬早期肺癌的術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，原則上應(yīng)積極手術(shù)治療[1]。再次手術(shù)的范圍可采取各種肺切除術(shù)，但大多數(shù)必須切除同側(cè)所有剩余肺組織，即行余肺切除術(shù)。吉林省腫瘤醫(yī)院胸外科對(duì)37例再切除病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

1. 病例來(lái)源：回顧性分析吉林省腫瘤醫(yī)院胸外科2010年1月—2012年1月期間行肺癌根治術(shù)的1 127例患者的臨床資料，其中開(kāi)放手術(shù)665例，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)462例，持續(xù)隨訪5年，發(fā)現(xiàn)98例患者局部復(fù)發(fā)。98例局部復(fù)發(fā)患者中，行開(kāi)放手術(shù)患者局部復(fù)發(fā)率8.6%(57/665)；行胸腔鏡手術(shù)局部復(fù)發(fā)率8.9%(41/462)；2年內(nèi)復(fù)發(fā)率66.3%(65/98)；超過(guò)2年復(fù)發(fā)率33.7%(33/98)。

2. 分組

(1)再次手術(shù)組(n=37)：患者術(shù)前均心功能良好，肺功能檢測(cè)結(jié)果顯示每分通氣量(minute ventilation volume，MVV)>50%、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)>2 L，提示可耐受全肺切除。其中男性24例，女性13例；年齡38～65歲，平均48.9歲。首次手術(shù)方式均為余肺切除術(shù)。開(kāi)胸肺癌根治術(shù)16例(28.1%，16/57)，其中袖式切除4例；全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)21例(51.2%，21/41)，其中袖式切除5例。首次手術(shù)病理：腺癌15例，鱗癌22例；原發(fā)腫瘤位于右側(cè) 14例，左側(cè)23例。首次術(shù)后病理分期：ⅠA期 2例，ⅠB期 7例，ⅡA期 9例，ⅡB期10例，ⅢA期9例。

(2)保守治療組(n=61)：年齡≥65歲、不同意再次手術(shù)、心肺功能差或臨床再分期為ⅢB及Ⅳ期的病例。其中男性39例，女性22例；年齡40～68歲，平均50.2歲。首次手術(shù)病理：腺癌30例，鱗癌31例；原發(fā)腫瘤位置位于右側(cè) 26例，左側(cè)35例。首次術(shù)后病理分期：ⅠA期5例，ⅠB期9例，ⅡA期19例，ⅡB期20例，ⅢA期8例。

二、 檢查方法

對(duì)擬行再次手術(shù)組患者行全面實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT、全身骨掃描、頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、腹部彩色超聲或全身正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)、經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲(endobronchail ultrasound，EBUS)檢查，發(fā)現(xiàn)其中氣管殘端復(fù)發(fā)9例，肺門或縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)侵及支氣管壁5例，余肺葉氣管內(nèi)復(fù)發(fā)13例，余肺葉內(nèi)靠近肺門復(fù)發(fā)10例。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再分期，其中ⅠB期8例，ⅡA期7例，ⅡB期10例，ⅢA期12例。

三、 治療方法

1. 再次手術(shù)組

(1) 手術(shù)方式：患者采用全身麻醉，雙腔氣管插管，后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，經(jīng)第5或第6肋骨床進(jìn)胸。37例患者均有胸膜粘連，分離粘連盡可能在胸膜內(nèi)進(jìn)行，因嚴(yán)重粘連肺門血管解剖困難，在心包內(nèi)游離結(jié)扎血管19例；3例肺動(dòng)脈損傷，給予修補(bǔ)后止血；1例誤傷食管，術(shù)中給予修補(bǔ)；4例游離解剖肺動(dòng)脈較困難，給予先解剖主支氣管，在近隆突部位離斷主支氣管，此處與肺動(dòng)脈粘連處有間隙，相對(duì)較安全，然后再解剖處理肺動(dòng)脈。均使用切割縫合器處理支氣管殘端，其中26例支氣管殘端用胸膜覆蓋。7例患者因腫瘤侵犯心房、胸壁、膈肌范圍較大行姑息性余肺葉切除。

(2) 術(shù)后處理：余肺切除術(shù)后患者創(chuàng)面滲血較多，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流量，有指征時(shí)及時(shí)行二次剖胸止血；給予廣譜抗生素預(yù)防感染，鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳痰；控制輸液量及速度，預(yù)防心血管并發(fā)癥發(fā)生，建議術(shù)后補(bǔ)液量≤1 000 ml；常規(guī)雙下肢氣壓物理治療，在確定無(wú)活動(dòng)性出血情況下，可給予肝素預(yù)防血栓發(fā)生。

2. 保守治療組：17例行單純放療，39例行靶向治療(放療+化療)，5例行中藥及對(duì)癥治療。

四、 隨訪與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

98例局部復(fù)發(fā)患者術(shù)后每1～3個(gè)月隨訪1次，隨訪期5年；生存期未達(dá)5年者，隨訪至患者死亡。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料(局部復(fù)發(fā)和再次手術(shù)情況)以n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；生存期使用Life-table法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 首次手術(shù)方式對(duì)再次手術(shù)的影響

98例局部復(fù)發(fā)患者中，開(kāi)放手術(shù)局部復(fù)發(fā)率8.6%(57/665)；胸腔鏡手術(shù)局部復(fù)發(fā)率8.9%(41/462)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.281，P=0.564)。但開(kāi)放手術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者行再次手術(shù)率28.1%(16/57)；胸腔鏡下局部復(fù)發(fā)行再次手術(shù)率51.2%(21/41)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.473，P=0.039)。

二、 再次手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后情況

37例肺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者行再次手術(shù)，占所有局部復(fù)發(fā)病例的37.8%(37/98)。再次手術(shù)組患者余肺切除術(shù)中出血量800～3 200 ml，平均2 000 ml。術(shù)后22例患者出現(xiàn)心律不齊，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，其中17例為快速房顫，5例為室上性心動(dòng)過(guò)速；4例因肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣治療。術(shù)后未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，無(wú)二次剖胸止血。余肺切除后病理診斷均同首次術(shù)后病理結(jié)果。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡3例(8.1%)，其中2例因術(shù)后對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)嚴(yán)重感染導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能衰竭死亡，1例因急性肺動(dòng)脈栓塞死亡。

三、 再次手術(shù)組和保守治療組術(shù)后生存率比較

再次手術(shù)組患者術(shù)后1、3、5年生存率分別為86.5%(32/37)、40.5%(15/37)和29.7%(11/37)。其中7例姑息性肺葉切除病例的生存期未超過(guò)2年。保守治療組術(shù)后1、3、5年生存率分別為81.9%(50/61)、26.2%(16/61)和14.8%(9/61)(圖1)。再次手術(shù)組術(shù)后5年生存率明顯優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)。

圖1 局部復(fù)發(fā)后再切除組與保守治療組患者的生存率比較(P=0.048)

討 論

隨著對(duì)肺癌高危人群篩查的普及，越來(lái)越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)。肺癌手術(shù)切除局部病灶有良好的效果，但無(wú)法切除血液、淋巴組織液及病灶周圍組織中未形成腫塊的癌細(xì)胞，易造成肺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)。局部控制率是衡量手術(shù)成敗的重要因素之一，也是反映手術(shù)有效性的關(guān)鍵指標(biāo)。

肺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)多由于首次手術(shù)不徹底所致。李春鳴等[2]指出，術(shù)前癌胚抗原濃度、T分期以及N分期是肺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素，而與病理類型及術(shù)后輔助治療方式無(wú)明確關(guān)系。本組復(fù)發(fā)病例絕大多數(shù)發(fā)生在首次手術(shù)后2年內(nèi)，占66.3%，與國(guó)外文獻(xiàn)[3]一致。本組資料開(kāi)放手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)局部復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義8.6%vs8.9%(41/462)，與卜梁等[4]研究結(jié)果相同。本研究中患者總體局部復(fù)發(fā)率為8.7%(98/1 127)，略低于文獻(xiàn)[5，6]報(bào)道的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者9.9%～25%的局部復(fù)發(fā)率，這與病理證實(shí)為早期肺癌患者的手術(shù)比例增加有關(guān)，是局部復(fù)發(fā)率下降的重要原因。亦有學(xué)者[7]指出，胸腔鏡肺葉切除術(shù)雖然不會(huì)降低生存率，但是增加了局部復(fù)發(fā)率，認(rèn)為與清掃淋巴結(jié)不徹底有關(guān)。盡管如此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍認(rèn)為該技術(shù)適合治療Ⅱ～ⅢA期的肺癌患者，腔鏡下淋巴結(jié)清掃可達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的效果[8，9]。2006年和2007年腔鏡下肺葉切除成為美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和美國(guó)胸部醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)肺癌治療指南中與開(kāi)胸手術(shù)并列的肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，關(guān)于全胸腔鏡肺葉切除的安全性、可行性的爭(zhēng)論已經(jīng)結(jié)束[10]。本組患者首次手術(shù)為胸腔鏡下的患者再次手術(shù)比例要高于首次手術(shù)為開(kāi)放手術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與胸腔鏡手術(shù)切口小、胸腔受到污染少、胸腔內(nèi)粘連較輕、再次手術(shù)難度較小有關(guān)。本組患者再次手術(shù)時(shí)有明顯肉眼腫瘤殘留者無(wú)一例生存期能超過(guò)2年，因此只要患者心肺功能允許，無(wú)論是首次還是再次手術(shù)，均應(yīng)該盡量行根治性切除。本組肺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)再切除患者5年生存率為29.7%(11/37)，顯著高于保守治療組的14.8%(P<0.05)，與董冠中等[11]的研究結(jié)果一致。

臨床治療中采取余肺切除術(shù)治療局部復(fù)發(fā)成為一種可選擇的治療手段。但肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次切除比較困難，由于首次手術(shù)及術(shù)后放化療的影響，胸膜粘連較重、瘢痕致密，因此技術(shù)要求高。Massard等[12]報(bào)道余肺切除術(shù)患者胸膜粘連率高達(dá)84.5%。對(duì)于致密粘連，可行胸膜外分離。由于壁層胸膜緊密粘連或瘢痕組織形成，導(dǎo)致解剖關(guān)系發(fā)生變異，盲目剝離則將造成受牽拉的重要組織器官或大血管損傷，如肺尖部可損傷鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)，縱隔面損傷無(wú)名靜脈、上腔靜脈及食管等。為了保證安全，只有充分游離肺門前后，將肺血管和支氣管處理后再游離肺尖部或縱隔面的粘連，由于需分離的粘連范圍較大，故術(shù)中出血量較大，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心率和血壓變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量。處理肺門時(shí)，對(duì)于粘連不嚴(yán)重者可行心包外處理。一般先處理肺血管，再處理支氣管。對(duì)于肺門解剖不清者，應(yīng)果斷打開(kāi)心包，心包內(nèi)游離結(jié)扎血管。支氣管閉合后，最好能利用臨近的胸膜、心包覆蓋殘端，增加殘端血供，有利于支氣管殘端愈合，減少殘端漏的發(fā)生。本組患者術(shù)后5年生存率為29.7%(11/37)，與MeGovem等[13]報(bào)道的大組余肺癌再切除的5年生存率相近；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病死率8.1%，與法國(guó)和德國(guó)報(bào)道的病死率6.4%和7.6%相近[14，15]，與肺癌研究協(xié)作組報(bào)告的常規(guī)全肺切除術(shù)的病死率也相近[16]。

肺癌患者術(shù)后需長(zhǎng)期嚴(yán)密隨訪，對(duì)于具有高危因素的ⅠB期及完全切除的Ⅱ～Ⅲ期非小細(xì)胞患者術(shù)后行輔助化療，對(duì)于殘端陽(yáng)性或N2的患者術(shù)后給予放射治療，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)?？傊瑖?yán)格掌握余肺切除術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)于原發(fā)性肺癌根治術(shù)后患者行術(shù)側(cè)余肺全切除，可獲得較好的遠(yuǎn)期生存，是治療肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段。

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