冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)研究

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1982年以來，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)建立了一系列血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，反映了血瘀證這一中醫(yī)常見證候的共性特征，成為行業(yè)的普適標(biāo)準(zhǔn)。但每種疾病都有自身的病理生理特點(diǎn)，每種疾病也有不同于其他疾病的宏觀表征和微觀理化指標(biāo)，這就導(dǎo)致不同疾病的血瘀證臨床表征各有不同。長期以來，由于病證結(jié)合血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺失，不僅嚴(yán)重限制了血瘀證及活血化瘀研究的發(fā)展，也嚴(yán)重影響了心腦血管疾病等以血瘀證為主要證型的重大疾病中藥臨床療效的客觀評價(jià)。因此，建立病證結(jié)合的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，不僅是目前中醫(yī)藥行業(yè)面臨的重大課題，也是推動(dòng)中醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和國際學(xué)術(shù)交流的重大需求。針對這一瓶頸問題，本研究在國家三項(xiàng)重大課題支持下，歷時(shí)10年，在文獻(xiàn)研究、專家咨詢基礎(chǔ)上，真實(shí)世界研究、病因?qū)W研究和大樣本臨床反證有機(jī)結(jié)合，系統(tǒng)觀察近15 000例病人，首次建立了冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，為冠心病血瘀證的診斷、療效評價(jià)和國際交流提供了可靠依據(jù)。

1 冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)及臨床基礎(chǔ)

1.1 文獻(xiàn)研究 采用系統(tǒng)評價(jià)方法，檢索并分析古籍文獻(xiàn)70部，現(xiàn)代文獻(xiàn)1 825篇，篩選出冠心病血瘀證的癥狀、體征、舌脈、理化指標(biāo)等診斷指標(biāo)共計(jì)122項(xiàng)，建立了冠心病血瘀證病證結(jié)合的診斷指標(biāo)體系。

1.2 真實(shí)世界研究 采集京津地區(qū)9家中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院4 826例冠心病住院病人的病史及中西醫(yī)診斷信息，分析冠心病不同亞型及合并不同疾病病人的證候要素和中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，結(jié)果顯示冠心病常見證候要素依次是血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、陽虛、氣滯、血虛，其中血瘀證3 928例，占81.4%，是冠心病最基本的中醫(yī)證型；其次為氣虛、痰濁證，往往與血瘀證相兼出現(xiàn)[1- 3]。在此基礎(chǔ)上，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，系統(tǒng)采集全國15家醫(yī)院的1 503 例穩(wěn)定性冠心病病人的臨床信息，并進(jìn)行12 個(gè)月的隨訪，用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法挖掘分析證候演變對心血管事件的影響，結(jié)果證實(shí)血瘀證與心血管事件的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性[4- 6]。因此，以血瘀證為切入點(diǎn)，開展冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)研究，對預(yù)防心血管事件的發(fā)生具有重要臨床價(jià)值。

2 建立冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)草案

2.1 專家咨詢研究 根據(jù)文獻(xiàn)研究和真實(shí)世界研究結(jié)果設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化專家咨詢問卷，選擇相關(guān)領(lǐng)域有代表性的80位專家，通過信函及網(wǎng)絡(luò)調(diào)查方式完成專家咨詢。結(jié)果顯示：胸痛位置固定、舌色紫暗、舌體瘀斑瘀點(diǎn)、冠脈CT血管成像(CTA)或冠脈造影顯示任何一支血管閉塞等37位指標(biāo)專家的意見集中程度>90%，可考慮作為冠心病血瘀證的主要診斷指標(biāo)；胸痛呈刺痛等27個(gè)指標(biāo)專家的意見集中程度位于80%～90%，可考慮作為冠心病血瘀證的次要診斷指標(biāo)，為冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立提供了依據(jù)[7]。

2.2 橫斷面研究 對15家分中心4 274例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診至少有1支冠脈血管狹窄≥50%或既往有陳舊心肌梗死病史的冠心病病人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，參照1986年的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，將病人分為血瘀證和非血瘀證兩組，其中血瘀證組3257例，非血瘀證組1 017例。通過單因素分析、Logistic回歸分析和逐步判別分析對診斷指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)篩選和優(yōu)化，根據(jù)病史、癥狀、體征、舌象、脈象、理化指標(biāo)等不同變量的OR值判定其權(quán)重，結(jié)合臨床實(shí)際情況，制訂了冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[8]。

2.3 病例對照研究 選擇450例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病病人為研究對象，將4名工作5年以上的心內(nèi)科副主任醫(yī)師分成相互獨(dú)立的A、B兩組，每組2名。A組以1986年的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)，B組以冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)為診斷依據(jù)，分別在兩個(gè)診室，根據(jù)病例記錄情況，相互獨(dú)立對450例冠心病病人進(jìn)行辨證，辨證結(jié)果有爭議時(shí)，請第3名副主任醫(yī)師進(jìn)行辨證，3名參與辨證的醫(yī)師中有2名結(jié)果相同即可確立診斷。根據(jù)辨證結(jié)果計(jì)算診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)的敏感度94.36%，特異度89.38%，準(zhǔn)確度93.11%，陽性似然比8.89，證實(shí)冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)診斷準(zhǔn)確可靠，具有臨床實(shí)用性。

3 冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化

3.1 專家咨詢對標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化 遵循權(quán)威性、代表性與地域性相結(jié)合的原則，釆用德爾菲法對全國24個(gè)省70所臨床、教學(xué)及科研機(jī)構(gòu)的110位具有高級職稱并從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上的專家進(jìn)行兩輪問卷咨詢。結(jié)果顯示兩輪咨詢的專家積極系數(shù)分別為99.1%和97.2%，專家權(quán)威程度0.92，專家對冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)的認(rèn)可度為99.1%，兩輪專家咨詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.664 和0.849 。根據(jù)專家咨詢結(jié)果計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，進(jìn)而優(yōu)化各項(xiàng)指標(biāo)的賦分。

3.2 診斷性試驗(yàn)對標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化 采用病因?qū)W研究方法，選擇全國10家醫(yī)院就診的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠心病病人共計(jì)3 081例，依據(jù)專家咨詢法優(yōu)化后的冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行冠心病血瘀證積分，繪制受試者工作特征曲線(ROC)曲線，選擇Youden指數(shù)最大點(diǎn)對應(yīng)的積分作為診斷界點(diǎn)，確定冠心病血瘀證診斷界值，最終建立冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。以3 081例冠心病病人的臨床資料為研究對象進(jìn)行病例對照研究，證實(shí)冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度93.3%，特異度91.0%，準(zhǔn)確度92.6%，陽性預(yù)測值為95.8%，診斷比值比141.18，陽性似然比10.33，提示本標(biāo)準(zhǔn)具有較好的診斷效能，診斷的準(zhǔn)確度較高。

表1 冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]

4 冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床驗(yàn)證

4.1 與既往相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷效能比較 為研究新建的冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)與既往標(biāo)準(zhǔn)相比較具有哪些優(yōu)勢，本研究分別選擇1986年“血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)”、“冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)”、新建“冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)”為試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以綜合診斷的結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，由甲、乙兩名專家分別以上述三個(gè)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，通過回顧性病歷研究，對3 081例冠心病病人進(jìn)行辨證診斷，進(jìn)而比較三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度、診斷比值比和陽性似然比(見表2)。結(jié)果證實(shí)新建的冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)較既往相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)具有更高的診斷價(jià)值。

表2 三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能比較

4.2 冠心病血瘀證積分與冠脈病變程度的相關(guān)性 為研究新建冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性，本研究選取2011年3月—2012年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院經(jīng)冠脈造影檢查確診且未經(jīng)血運(yùn)重建干預(yù)的冠心病病人209例，進(jìn)行臨床觀察。對每例病人依據(jù)“冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算冠心病血瘀證積分，同時(shí)根據(jù)冠脈造影結(jié)果進(jìn)行Gensini評分。結(jié)果顯示冠心病血瘀證計(jì)分與Gensini評分明顯正相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)為0.72，P=0.005 4)。由此證實(shí)冠心病血瘀證積分可以反映冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度[10]。

4.3 前瞻性干預(yù)試驗(yàn)的臨床反證 采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的研究方法，選取4家醫(yī)院就診的根據(jù)冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證為冠心病血瘀證的病人460例，治療組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服冠心丹參滴丸，對照組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服同樣劑量的冠心丹參滴丸模擬劑，“以藥測證”，對冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床驗(yàn)證。結(jié)果顯示：治療后兩組冠心病血瘀證總積分較治療前相比均有明顯降低，但與對照組比較，治療組冠心病血瘀證總積分降低更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同時(shí)，與治療前相比，治療組冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要指標(biāo)、次要指標(biāo)、輔助指標(biāo)對應(yīng)的積分均顯著降低(P<0.05)。由此證明冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)及其主要指標(biāo)、次要指標(biāo)、輔助指標(biāo)均可以反映血瘀證輕重程度的變化和活血化瘀藥物的治療效果。

為了進(jìn)一步評價(jià)冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)對血瘀證診斷的敏感性，本研究又將冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)與1986年的“血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)”和“冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)”進(jìn)行了比較。在雙盲情況下對每例病人分別依據(jù)1986年的“血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算血瘀證積分，依據(jù)“冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)”計(jì)算冠心病血瘀證草案積分，依據(jù)“冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算冠心病血瘀證積分，試驗(yàn)前、試驗(yàn)結(jié)束時(shí)各觀測1次。分析比較三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)分減少率。結(jié)果顯示冠心病血瘀證積分較1986年血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)積分和冠心病血瘀證草案積分減少率更大(P<0.05)。由此證實(shí)冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅具有良好的臨床實(shí)用性，而且較既往標(biāo)準(zhǔn)更加敏感，可以更加靈敏地反映血瘀證輕重程度的變化。

冠心病血瘀證是血瘀證研究中最為活躍的領(lǐng)域，本研究以此為切入點(diǎn)，根據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)及病因?qū)W研究方法，采用多中心、大樣本的診斷性試驗(yàn)，建立敏感、準(zhǔn)確、可靠、臨床實(shí)用的冠心病血瘀證病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并作為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)獲得推廣，不僅會(huì)對血瘀證和活血化瘀研究進(jìn)一步深入發(fā)展起到推動(dòng)作用，也將為中醫(yī)藥行業(yè)其他疾病病癥結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化研究提供范例，對促進(jìn)中醫(yī)藥行業(yè)的客觀化、現(xiàn)代化、國際化進(jìn)程具有重要意義。

志謝： 本研究所用數(shù)據(jù)資料來源于前文三項(xiàng)資助課題，特此向各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及課題組成員表示衷心的感謝！

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