綜合介入治療髂靜脈梗阻伴下肢深靜脈血栓38例

金志剛 張浩 郭治宇 陸磊 洪毅

髂靜脈梗阻導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，引起下肢靜脈高壓，出現(xiàn)下肢酸脹、乏力，色素沉著，終至皮膚潰瘍，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。髂靜脈壓迫綜合征以及下肢深靜脈血栓（DVT）形成是引起髂靜脈梗阻的主要原因，髂靜脈壓迫綜合征亦容易導(dǎo)致下肢深靜脈的血栓形成，因此，恢復(fù)髂靜脈的通暢是治療此類疾病的關(guān)鍵。近年來，腔內(nèi)球囊擴張及支架置入治療髂靜脈梗阻取得較好的臨床療效。2010年1月至2017年6月，我科對38例髂靜脈梗阻伴下肢DVT行手術(shù)取栓聯(lián)合同側(cè)髂靜脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（綜合介入治療），取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 38例患者中，男16例，女22例，年齡36~71（57.4±10.7）歲，其中≤60 歲 12 例，＞60歲26例。均表現(xiàn)為患肢明顯腫脹，其中24例伴患肢疼痛。從出現(xiàn)癥狀到手術(shù)的時間為2~7（3.2±1.3）d，其中2d 10例，3d 22例，5d 4例，7d 2例。患者均行血管超聲、血管造影或CT血管成像確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性DVT發(fā)生1周之內(nèi)（其中年齡＞60歲者為經(jīng)抗凝治療無效者）；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肺等重要臟器功能不全或不能耐受麻醉者。血栓部位：左髂股靜脈及下腔靜脈6例，雙側(cè)髂股靜脈4例，其余28例均在左髂靜脈。誘發(fā)DVT的原因：外科手術(shù)14例（下肢骨折手術(shù)8例，卵巢惡性腫瘤根治術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、大隱靜脈曲張手術(shù)各2例），DVT經(jīng)抗凝治療1~3個月復(fù)發(fā)4例，其余 20例未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。合并癥：消化道潰瘍出血4例，高血壓病6例，腦梗死2例?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入 在全身麻醉下在復(fù)合手術(shù)室行手術(shù)治療，術(shù)前按1mg/kg劑量靜脈推注低分子肝素。取栓前均先行下腔靜脈濾器置入?！?0歲患者采用臨時可回收濾器；＞60歲患者，采用永久濾器。

1.2.2 髂靜脈取栓 先在腹股溝下方作切口，切開皮膚及皮下組織，游離股靜脈，橫向切開股靜脈后留置8F血管鞘，使用Fogarty雙腔取栓導(dǎo)管（美國，Edwards Lifesciences公司產(chǎn)品）行髂靜脈取栓。取栓導(dǎo)管在血栓部位無法順利通過時，行靜脈造影明確狹窄或閉塞程度、部位、范圍、側(cè)支循環(huán)等情況，應(yīng)用導(dǎo)絲或?qū)Ч軒?dǎo)絲通過狹窄或閉塞病變，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下再次送入 Fogarty取栓導(dǎo)管，進行取栓治療。

1.2.3 髂靜脈球囊擴張及支架植入 待血栓取盡后，造影檢查證實進入下腔靜脈，確定髂靜脈受壓或殘留狹窄部位，先行球囊（美國Bard公司產(chǎn)品，型號：ATLAS PTA，12~40mm，14~40mm）擴張。擴張須從小直徑的球囊開始以防撕裂髂靜脈引起出血。然后置入自膨式支架（美國Bard公司產(chǎn)品，型號：LU－MINEXX，12~40mm，12~60mm，14~60mm），再次造影檢查如發(fā)現(xiàn)仍有明顯狹窄，則用球囊行支架后擴張?zhí)幚?。由遠端至近端用手擠壓患肢，將下肢靜脈內(nèi)新鮮血栓完全擠出股靜脈。用6-0 Prolene線縫合靜脈切口，止血，逐層縫合切口。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后穿彈力襪，鼓勵患者盡早下床活動，術(shù)后6h皮下注射低分子肝素抗凝聯(lián)合口服華法林，待華法林起效后停用低分子肝素針。一般于術(shù)后1周后回收，臨時可回收濾器。出院后單純口服華法林6~12個月，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2~3。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）痊愈：癥狀消失，彩超示深靜脈壁光滑、無血栓；（2）顯效：癥狀明顯緩解，彩超示深靜脈通暢，但壁不光滑，血管內(nèi)徑＞70%；（3）有效：癥狀緩解，肢體略消腫，彩超有血栓殘留，血管內(nèi)徑＜70%；（4）無效：癥狀及深靜脈彩超無改善。有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)。

1.4 結(jié)果

1.4.1 一般情況 取栓前置入永久性濾器26例，臨時可回收濾器12例。Fogarty導(dǎo)管取栓2~6次，平均3.7次。術(shù)中取栓后即刻造影，36例發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄，其中左髂靜脈壓迫綜合征30例（78.9%）。取栓后髂靜脈及下腔靜脈殘留狹窄36例，另2例取栓后未發(fā)現(xiàn)狹窄。對于36例取栓后有狹窄的患者，先行球囊擴張，然后置入支架，其中4例置入左髂靜脈及下腔靜脈自膨式支架各1枚，4例左、右髂靜脈置入自膨式支架各1枚，其余28例均在左髂靜脈內(nèi)置入支架1枚。手術(shù)出血量150~750ml，平均400 ml。術(shù)后傷口局部血腫2例，經(jīng)局部壓迫治療治愈?；贾[脹、疼痛均于介入治療后1～2 d開始消退或減輕。平均住院時間為8d。

1.4.2 綜合介入治療后1、2、4周隨訪結(jié)果 見表1。

表1 綜合介入治療后1、2、4周隨訪結(jié)果[例（%）]

由表1可見，38例患者術(shù)后1周總的治療有效率為86.8%，術(shù)后2周治療有效率為94.7%，術(shù)后4周治療有效率為100%。

2 討論

既往觀念認為：血栓形成和血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)（Virchow三角）密切相關(guān)。目前臨床醫(yī)務(wù)工作者逐漸認識到髂靜脈壓迫綜合征是左下肢DVT的主要原因，而Virchow三角可能只是發(fā)病的誘因[1]。由于急性期DVT的血栓新鮮疏松，取栓效果好，盡可能消除血栓，可增加患肢靜脈通暢程度、避免股白腫惡化為股青腫或肢體壞疽、減少對靜脈瓣膜功能的破壞以及降低PTS發(fā)生的概率[2]。傳統(tǒng)治療急性下肢DVT的方法是抗凝治療，根據(jù)指征放置腔靜脈濾器。皮下注射低分子肝素、口服華法林是治療急性DVT標(biāo)準(zhǔn)方法，此方法可以有效預(yù)防血栓進一步擴大，預(yù)防肺動脈栓塞及防止血栓復(fù)發(fā)，但已形成的血栓并沒有消失，靜脈梗阻也沒有解除。

靜脈切開取栓術(shù)是最早用于治療DVT的一種方法，之前的靜脈切開取栓多采用Forgarty單腔取栓導(dǎo)管盲法取栓，難以完全取盡血栓，沒有準(zhǔn)確評估流入道和流出道，未同期處理髂靜脈梗阻，手術(shù)并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高。正因如此，隨近年腔內(nèi)技術(shù)飛速發(fā)展，靜脈切開取栓術(shù)在許多醫(yī)療中心已不再被采用。但隨著復(fù)合手術(shù)室的使用，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下雙腔取栓導(dǎo)管取栓，不僅可提高取栓成功率，同時可評估取栓效果及流出道情況，并同期處理髂靜脈梗阻，做到標(biāo)本兼治，顯著提高了臨床療效。近年報道，采用導(dǎo)管溶栓（CDT）及機械吸栓（PMT）等腔內(nèi)技術(shù)治療DVT具有安全性和有效性。但是，CDT溶解血栓花費時間較長，增加了出血風(fēng)險和治療花費，因此，CDT更適合進展較慢的DVT，對進展迅速的DVT，可能會延誤時機，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的組織壞死，因此不建議采用。PMT能夠快速清除血栓、縮短藥物使用時間，治療DVT具有良好療效。但是PMT設(shè)備昂貴、治療花費偏高，操作時間略長，可能會因紅細胞破壞出現(xiàn)血紅蛋白尿、腎功能損害等。

當(dāng)前已進入腔內(nèi)技術(shù)時代,但手術(shù)取栓聯(lián)合腔內(nèi)雜交技術(shù)治療髂靜脈梗阻伴急性DVT，仍有出血少，并發(fā)癥低，治療花費少，住院時間短等優(yōu)點。本中心38例均采用髂靜脈近心端用Forgarty導(dǎo)管取出血栓，而遠端血栓則采用擠壓法驅(qū)出。一般不采用取栓導(dǎo)管遠端逆行取栓，以避免損傷靜脈瓣膜。

取栓治療之前常下腔靜脈濾器植入可有效攔截下肢DVT脫落，避免肺動脈栓塞[3-4]。本組患者在取栓之前常規(guī)行下腔靜脈濾器植入術(shù)治療，未見有肺栓塞發(fā)生，也無濾器移位、穿孔等并發(fā)癥，證明下腔靜脈濾器植入能有效預(yù)防肺動脈栓塞，而且操作簡便易行，并發(fā)癥少。

對于中重度髂股靜脈受壓狹窄并發(fā)的DVT，雖經(jīng)取栓但不能改變解剖學(xué)的異常，因此對髂靜脈病變進一步治療非常重要，可望從解剖學(xué)角度予以矯正，降低DVT的復(fù)發(fā)率。目前的觀點是通過球囊擴張和支架置入使狹窄的髂股靜脈恢復(fù)通暢，從而解除下肢靜脈高壓，預(yù)防下肢腫脹和下肢靜脈血栓復(fù)發(fā)[5-6]。

關(guān)于球囊的選擇，我們認為應(yīng)用直徑12~16mm效果較好，以盡可能擴張髂總靜脈。支架也選擇12~16mm，長度不宜過長，近心端超出下腔靜脈2~3mm即可，遠心端不超過髂內(nèi)靜脈以防止支架阻塞髂內(nèi)靜脈。目前對于髂靜脈大多數(shù)醫(yī)生采用自膨式裸支架，相對于其他部位中等直徑的靜脈（如鎖骨下靜脈），自膨式支架置入髂靜脈內(nèi)的中期通暢率較高，可能的原因是盆腔部位的解剖相對固定，移位情況很少發(fā)生。在治療髂靜脈壓迫綜合征時，由于受壓部位常位于髂靜脈起始部，支架置入時需要準(zhǔn)確定位，避免支架過多地釋放入下腔靜脈。另外，由于腹股溝韌帶也相對同定，支架置入時超過此部位也相對安全。但在腹股溝韌帶以下靜脈內(nèi)置入支架目前仍有爭議。本組有10例患者，術(shù)后4周仍有輕度腫脹?？赡芟祷颊叽嬖谳^長時間的髂靜脈受壓史，下肢深靜脈瓣膜功能不全。雖經(jīng)介入治療，但深靜脈瓣膜功能不全未作進一步治療。

綜上所述，本組共38例患者，采用綜合介入治療，具有手術(shù)成功率高、早期臨床療效滿意等特點。本研究的不足之處：對于DVT伴髂靜脈梗阻患者，復(fù)查血管造影只關(guān)注深靜脈是否通暢，但對于深靜脈瓣膜關(guān)閉功能未予關(guān)注。另外，本研究病例數(shù)較少，還需要進一步的大宗病例研究來證實，且長期隨訪結(jié)果也有待于進一步研究。本組資料研究表明，此聯(lián)合治療可成為治療髂靜脈梗阻伴下肢DVT患者的一種選擇。

[1]楊軻,王雅,馬從乾.左髂靜脈受壓綜合征并發(fā)下肢急性深靜脈血栓形成的導(dǎo)管取栓與介入治療[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28（13）∶2291-2292.doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2012.13.078.

[2]CharlesPS.Updateon thrombolysisfor lower-extremityDVT[J].JVasc Intervent Radiol,2003,14（2）∶291-298.doi:10.1016/S1051-0443（03）70231-0.

[3] 張紅璇,詹如冰,趙國江,等.肺栓塞診斷及治療分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12（9）∶625-626.doi:10.3760/j.issn:1671-0282.2003.09.016.

[4] Kolbel T,Alhadad A,Aeosta,et al.Thrombus embolization into IVC filters during catheter-directed thrombolysis for proximal deep veflous thrombosis[J].Journal of Endovascular Therapy,2008,15（5）∶605-613.Doi:10.1583/08-2462.1.

[5] Kim JY,Choi D,Guk Ko Y,et al.Percutaneous treatment of deep vein thrombosisin May-Thurner Syndrome[J].CardiovascIntervent Radiol,2006,29（4）∶571-575.doi:10.1007/s00270-004-0165-7.

[6] 李曉強,桑宏飛,戎建杰,等.介入治療髂靜脈狹窄或閉塞的遠期療效觀察[J].中國血管外科雜志（電子版）,2010,2（1）∶20-23.doi:10.3969/j.issn.1674-7429.2010.01.006.