胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響

喻耀華

[摘要] 目的 探討胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 將2016年3月～2017年10月90例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組采用單純的全身麻醉，觀察組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。比較兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果;煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率;干預(yù)前后患者腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平;舒張壓、收縮壓、心率水平;術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 觀察組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;麻醉前兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平相近（P>0.05）;手術(shù)開(kāi)始15 min后觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組舒張壓、收縮壓、心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中的效果確切，可更好維持動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定和減少不良反應(yīng)，提高麻醉的效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉;胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者;血流動(dòng)力學(xué);應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0117-04

胸腔鏡手術(shù)是一種常見(jiàn)的臨床手術(shù)，是治療各種心臟疾病、食道癌和胸部創(chuàng)傷、肺癌主要方法。目前，胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療人數(shù)越來(lái)越多，麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)過(guò)程中非常重要。但在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中選擇合適的麻醉方式非常重要。胸椎旁神經(jīng)阻滯及全身麻醉均適用于胸外科手術(shù)，TPVB可以增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果，減少術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)。本研究將2016年3月～2017年10月90例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者進(jìn)行分組，分析了胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年3月～2017年10月90例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)27例。男23例，女22例;年齡32～71歲，平均（47.89±2.13）歲。體重 52～73 kg，平均（65.83±1.13）kg，手術(shù)時(shí)間 121～180 min，平均（148.64±9.12）min;對(duì)照組ASAⅠ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)24例。男25例，女20例;年齡35-72歲，平均（48.01±2.43）歲。體重 52～78 kg，平均（64.81±1.55）kg，手術(shù)時(shí)間 125～182 min，平均（147.24±9.67）min。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具備胸腔鏡肺癌根治術(shù)指征，無(wú)麻醉和手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙，無(wú)法配合本次研究的患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)許可，患者簽署知情同意書(shū)后入組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入室進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈通道建立以補(bǔ)充體液，行橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。

對(duì)照組采用單純的全身麻醉，分別靜注0.5 μg/kg舒芬太尼、（1.5～2.0）mg/kg 的丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，無(wú)意識(shí)后，靜脈注入維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，給予吸氧輔助呼吸，選擇合適的雙腔氣管插管，連接麻醉機(jī)，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率（12～15）次/min。給予（3～5） mg/（kg·h）丙泊酚、（0.1～0.2） μg/（kg·min）。瑞芬太尼靜脈泵注及七氟醚1%～2%吸入，維庫(kù)溴銨2～4 mg間斷推注，進(jìn)行全麻維持。

觀察組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)朝上，采取單點(diǎn)阻滯法，標(biāo)記椎旁第5、6肋骨，常規(guī)消毒，采用GE公司生產(chǎn)的超聲診斷儀，以7 MHz高頻超聲探頭置于術(shù)側(cè)第5、6肋間胸椎旁，對(duì)探頭位置進(jìn)行調(diào)整，觀察到肋間內(nèi)膜，胸膜滑動(dòng)征，采取平面內(nèi)法，由外向內(nèi)進(jìn)針，針尖突破肋橫突上韌帶，達(dá)椎旁間隙且回抽無(wú)氣體或血液，則給予局麻藥0.5%羅哌卡因20 mL，觀察到胸膜下壓。評(píng)估獲得良好阻滯平面后給予全麻，方法和對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果;煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率;干預(yù)前后（麻醉前和手術(shù)開(kāi)始后2 h）患者腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平（采用生化檢查儀器進(jìn)行檢查）;舒張壓、收縮壓、心率水平。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分（0～10分，分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕[1]）和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分（1～6分，1分焦慮，2分合作，3分對(duì)命令有反應(yīng)，4分對(duì)輕叩眉毛和強(qiáng)聲刺激敏捷，5分對(duì)輕叩眉毛和強(qiáng)聲刺激遲鈍，6分對(duì)輕叩眉毛和強(qiáng)聲刺激無(wú)反應(yīng)[2]）。

1.4 療效制定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：術(shù)后無(wú)疼痛等不適，無(wú)出現(xiàn)煩躁等并發(fā)癥，腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平麻醉前后穩(wěn)定;有效：術(shù)后輕度疼痛不適，腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平麻醉前后有一定波動(dòng);無(wú)效：術(shù)后明顯疼痛，出現(xiàn)并發(fā)癥，腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平麻醉前后明顯波動(dòng)。胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果為顯效、有效百分率之和[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果比較

觀察組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組干預(yù)前后腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平比較

麻醉前兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平相近（P>0.05）;手術(shù)開(kāi)始15 min后觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。見(jiàn)表3。

2.4兩組舒張壓、收縮壓、心率水平比較

觀察組舒張壓、收縮壓、心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。見(jiàn)表4。

2.5兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5、6。

3討論

臨床上越來(lái)越廣泛地使用胸部手術(shù)，是肺部疾病和胸部創(chuàng)傷的主要方法。麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中非常重要[4-5]。麻醉恢復(fù)期間，患者的血流動(dòng)力學(xué)、情緒波動(dòng)以及無(wú)意識(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致切口開(kāi)裂或出血，導(dǎo)致窒息、心血管和腦血管事件甚至死亡，手術(shù)期間強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致患者身體的環(huán)境穩(wěn)定性和抵抗力降低[6-10]。單純?nèi)砺樽砣菀滓鸹颊哌^(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，引起患者煩躁不安和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，引起并發(fā)癥。而胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注射在椎間孔的脊神經(jīng)阻斷（椎旁神經(jīng)）從而阻止該側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法，可減少并發(fā)癥，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并改善患者的應(yīng)激狀態(tài)，且麻醉易于調(diào)控，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，利于患者早日康復(fù)[11-15]。腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖均是機(jī)體應(yīng)激的有效反映指標(biāo)，在本研究中，觀察組的腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖指標(biāo)波動(dòng)低于對(duì)照組，說(shuō)明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可更好減輕應(yīng)激[16-18]。

椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)有積極作用[2]。全身麻醉手術(shù)中的心率和血壓水平明顯變化，明顯增加，椎旁神經(jīng)阻滯可減弱手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，使患者的血壓和心率保持穩(wěn)定。這主要是由于椎旁神經(jīng)阻滯手術(shù)對(duì)患者的身體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)有良好的阻滯作用，且胸椎旁神經(jīng)阻滯的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果較好，雖然椎旁神經(jīng)阻滯僅在手術(shù)前進(jìn)行一次，但手術(shù)有效阻斷了傷害性刺激的引入，有助于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究指出，全身麻醉結(jié)合胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛刺激，有助于促進(jìn)患者康復(fù)。聯(lián)合麻醉方法具有較好的鎮(zhèn)痛作用，可以促使患者盡快起床，有助于減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并提示患者盡快出院。

本研究中，對(duì)照組采用單純的全身麻醉，觀察組進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。結(jié)果顯示，觀察組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;可見(jiàn)，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中的效果好且安全性高，這與胸椎旁神經(jīng)阻滯的有效性及安全性有關(guān)。

干預(yù)前兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平相近（P>0.05）;干預(yù)后觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組舒張壓、收縮壓、心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中使用可更好地減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)患者的不良應(yīng)激，有利于維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定。

觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中使用可更好的發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中的效果確切，可更好維持動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定和減少不良反應(yīng)，提高麻醉的效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

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（收稿日期：2018-08-03）