前臂貴要靜脈轉位與橈動脈吻合術在血液透析中的應用研究

王潤秀　郭艷　曹春瑜　劉書鳳　劉勛華　張鳳霞

[摘要] 目的 探討貴要靜脈轉位后與橈動脈吻合建立血管通路的手術方法及臨床使用效果。 方法 分析我科前臂貴要靜脈轉位與橈動脈吻合后建立血管通路的17例患者的手術成功率、并發(fā)癥的發(fā)生及使用情況等。 結果 17例患者手術成功，手術成功率100%。僅有1例患者出現少許滲血，均無心衰、竊血等并發(fā)癥發(fā)生。術后2個月內瘺成熟率100%，術后開始使用時間（8.6±1.7）周，已使用（17.4±3.5）月，血流量均在（238.7±25.2）mL/min。 結論 貴要靜脈轉位與橈動脈吻合的動靜脈內瘺術成功率高、安全性好，為前臂標準內瘺無法建立患者提供安全有效的腎臟替代治療途徑，值得臨床進一步推廣。

[關鍵詞] 前臂貴要靜脈轉位;橈動脈;腎透析;動靜脈內瘺

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0102-03

目前血液透析仍然是我國尿毒癥患者主要的腎臟替代治療方法，而維持性血液透析的基本前提是有可長期重復使用的血液透析通路[1]。最理想的透析通路是自體動靜脈內瘺[2-3]，標準內瘺手術首選頭靜脈與橈動脈吻合，但頭靜脈橈動脈內瘺由于反復穿刺可導致內瘺失功，隨著人口老齡化、糖尿病、高血壓、肥胖等疾病使動靜脈內瘺建立越來越困難，迫使腎科醫(yī)生利用有限的血管資源去建立動靜脈內瘺，其中貴要靜脈因解剖位置關系使其在臨床常用體位下，并不易穿刺，使用較困難。為了解決這一問題，我科采用貴要靜脈轉位后與橈動脈吻合以建立血管通路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月采用貴要靜脈轉位建立動靜脈內瘺患者17例，其中男13例，女4例;年齡42～63歲，平均（52.50±10.39）歲，橈動脈內徑（2.2±0.2）mm，貴要靜脈內徑（2.1±0.3）mm，透析時間1個月～13年。其中梗阻性腎病7例，慢性腎炎6例，糖尿病腎病2例，多囊腎病1例，狼瘡性腎炎1例。17例患者中前臂頭靜脈橈動脈內瘺閉塞12例，無法進行修復;雙側前臂頭靜脈細小且分支多3例（直徑<1.2 mm），無法建立前臂標準內瘺;長期導管失功2例，頭靜脈細小，無法建立前臂標準內瘺。納入標準：①前臂標準內瘺無法建立;②無嚴重心臟病和神經系統(tǒng)疾病;③物理檢查：Allen試驗陰性，腕部橈動脈可捫及，上臂扎止血帶見貴要靜脈可充盈;④術前超聲檢查橈動脈直徑2.0 mm，貴要靜脈直徑大于2.2 mm。所有患者均簽署手術知情同意書并詳細交代手術可能存在的風險。

1.2 方法

1.2.1 設計? 術前常規(guī)檢查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、甲狀旁腺激素、電解質等，血管彩超評估血管管徑、走行，再次行Allen試驗了解尺動脈、橈動脈的供血情況，體表標記貴要靜脈位置，判斷分離貴要靜脈的長度，設計皮下隧道的走行，并標記橈動脈的切口位置（圖1）。

1.2.2 游離貴要靜脈? 沿體表標記行局部浸潤麻醉，將貴要靜脈沿標記線分為5～6段，間隔分段切開皮膚，皮下組織分離出貴要靜脈，貴要靜脈保留皮下組織和脂肪組織，仔細并牢固結扎各分支。手術時如發(fā)現貴要靜脈與前臂內側皮神經相互騎跨，需仔細分離，避免損傷前臂內側皮神經[4]。將分離的貴要靜脈遠心端結扎后剪斷，近心端用肝素生理鹽水反復沖洗，如管腔偏細的可以用液壓加壓擴張血管，同時檢查有無滲漏，必要時修補破口。

1.2.3 制備皮下隧道? 在前臂橈側做長2 cm的切口，并作為皮下隧道的出口，分離出橈動脈。沿前置軸線，以肱骨上內髁前方的切口作為入口，用血管鉗緊貼真皮下分離組織，制備通至前臂橈側出口的皮下隧道。將貴要靜脈由入口穿出皮下隧道，注意防止貴要靜脈扭曲或成角，隧道成功后再次肝素鹽水沖洗血管。

1.2.4 吻合血管? 在橈動脈上確定血管吻合位置后，根據血管條件將以7-0血管滑線將橈動脈與貴要靜脈行端端或端側吻合，吻合時以先固定動靜脈的兩端，吻合成功后，可捫及血管震顫，聽見血管雜音，檢查血管無出血，縫合皮膚，手術結束。術后部分患者給予山莨菪堿或罌粟堿解痙。

1.3 評價標準

1.3.1 即刻手術成功標準? 手術結束時吻合口上4 cm以內可捫及震顫，聽見雜音。

1.3.2 內瘺成熟標準? 吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失，瘺體段靜脈有足夠可供穿刺的區(qū)域，血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失，聽診雜音連續(xù)順暢，無高調雜音;彩色多普勒超聲測定自然血流量超過500 mL/min，內徑≥5 mm，距皮下組織深度<6 mm[5]。

2 結果

2.1 術后一般情況

傷口輕壓包扎，抬高術肢，預防受壓、穿刺及輸液，即刻手術成功率100%，可見轉位的貴要靜脈充盈，可聞及雜音，觸及震顫，17例患者中僅有1例患者發(fā)生少量滲血，給予輕輕按壓換藥后出血停止。

2.2術后隨訪

17例患者術后2個月內瘺成熟率100%，內瘺穿刺成功，術后開始使用時間（8.6±1.7）周，已使用（17.4±3.5）月，血流量均在（238.7±25.2）mL/min。隨訪觀察3個月以上，所有患者均使用正常，轉位的貴要靜脈表淺，易穿刺，患者舒適，穿刺時疼痛較輕，能成功用于臨床血液透析、血液灌流、血液濾過等。沒有患者出現竊血或竊血綜合征或腫脹手綜合征或高心輸出量等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

近年來，終末期腎臟病患者患病率有上升趨勢，而我省在2012年實行免費透析以來，透析患者生存期明顯延長，生活質量改善，對透析的要求也越來越高。為此，血管通路問題就表現的越發(fā)突出，傳統(tǒng)的標準內瘺早已滿足不了要求，既往除標準內瘺外，可行上臂動靜脈內瘺、前臂人工血管移植內瘺、帶隧道導管中心靜脈置管、自體血管移植術等[6]，已有研究表明動靜脈內瘺建立使患者回心血量增加，舒張末期容積及內徑均增大，每搏輸出量增加，對心功能影響大[7-8]，如果是上臂內瘺出現高心輸出量、竊血等并發(fā)癥機會更大，且可用血管短;前臂人工血管移植內瘺費用高、易感染、難維護[9]，護士穿刺技術要求更高;而帶隧道導管中心靜脈置管出現導管相關感染、敗血癥、上腔靜脈綜合征等嚴重并發(fā)癥。這些因素均給血管通路醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)，提出了更高的要求，為了解決這一問題，曾有Ozcan S等[10]采取先將貴要靜脈與肱動脈吻合，待貴要靜脈成熟后再行貴要靜脈表淺化，PauL EM等[11]用內窺鏡來完成貴要靜脈轉位術。我科針對前臂標準內瘺無法建立的患者，給予貴要靜脈轉位與橈動脈吻合，目前為止，17例患者全部手術成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅有1例患者術后出現少量滲血，2個月后穿刺，成功用于腎臟替代治療，王蘊若等[12]研究認為可以作為標準內瘺無法建立時的替代血管通路。Veeramani M等[13]采用小切口貴要靜脈轉位建立血管通路，效果很好。手術需要注意的幾點：①游離的貴要靜脈不用游離太干凈，保留皮下組織和脂肪組織，并注意適宜的長度;②手術暴露充分，止血徹底;③制備皮下隧道時，注意防止貴要靜脈扭曲或成角;④游離貴要靜脈時勿損傷皮神經;⑤游離貴要靜脈分段小切口，可以促進愈合，不影響美觀。

經隨訪發(fā)現，患者血透過程中無不適，患者依從性好，貴要靜脈表淺化，方便護士穿刺，疼痛程度輕，不涉及異體組織和異體材料，不存在排異反應，由于是自體血管，節(jié)約了大量成本，手術操作簡單，難度小，只有一個吻合口，減少血栓形成的機會，游離的貴要靜脈切口愈合很好。王章華等[14]認為這一手術方式解決了患者的血管通路問題，節(jié)約血管資源，避免了手術并發(fā)癥的發(fā)生。危正南等[15]認為選擇腕部橈動脈進行吻合，保留肱動脈的完整性，不影響以后建立上臂自體內瘺的建立，所以貴要靜脈轉位與橈動脈吻合的動靜脈內瘺術值得臨床進一步推廣，遠期通暢率有待進一步觀察。

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（收稿日期：2018-07-11）