胸腔鏡下支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)的圍術(shù)期護理

郭秀蘭 唐紅華 柳露 雷迪 盧秀英

[摘要] 目的 探討胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)治療非小細胞肺癌局部復(fù)雜病變的圍術(shù)期護理。方法 回顧性分析2017年1—12月在該院做胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)治療非小細胞肺癌局部復(fù)雜病變兩例患者的圍術(shù)期護理要點，加強手術(shù)室護士對手術(shù)患者的術(shù)前訪視及術(shù)前手術(shù)常規(guī)、特殊器械、耗材的準備，并注意與手術(shù)醫(yī)生的良好配合，保證手術(shù)順利完成。并調(diào)查醫(yī)生對護理配合的滿意度，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的情況。 結(jié)果 手術(shù)護理配合流暢、到位，醫(yī)生滿意度高，手術(shù)過程順利，手術(shù)時間（2.75±0.25）h，術(shù)中出血量（250±50）mL，未發(fā)生并發(fā)癥（P<0.05）。 結(jié)論 胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)治療非小細胞肺癌局部復(fù)雜病變的手術(shù)技術(shù)難度較大，熟練的手術(shù)配合是手術(shù)順利完成的重要因素。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；支氣管袖式成形；肺動脈袖式成形；手術(shù)配合

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（b）-0164-04

Perioperative Nursing of Thoracoscopic Bronchoplasty and Pulmonary Sleeve Sleeve Plasty for Lung Cancer

GUO Xiu-lan， TANG Hong-hua， LIU Lu， LEI Di， LU Xiu-ying

Operation Room， Sichuan Tumor Hospital， Chengdu， Sichuan Province， 610041 China

[Abstract] Objective To study the perioperative nursing of thoracoscopic bronchoplasty and pulmonary sleeve sleeve plasty for lung cancer of local complex lesions in non-small cell lung cancer. Methods The perioperative nursing key points of 2 cases with local complex lesions in non-small cell lung cancer for thoracoscopic bronchoplasty and pulmonary sleeve sleeve plasty treated in our hospital from January to December 2017 were reviewed， and the preoperative visit， preoperative operative routine， preparation of special equipment and consumables of the operative patients were enhanced， thus ensuring the successful operation， and the satisfactory degree of doctors to the nursing cooperation was surveyed， and the operation time， intraoperative bleeding amount and postoperative complications were observed. Results The operative nursing cooperation was smooth with high satisfactory degree of doctors， and the operation course was successful， and the operation time and intraoperative bleeding amount were respectively （2.75±0.25）h and （250±50）mL， without complications（P<0.05）. Conclusion The difficulty of thoracoscopic bronchoplasty and pulmonary sleeve sleeve plasty for lung cancer of local complex lesions in non-small cell lung cancer is big， and the skilled operative cooperation is a major factor of successful operation.

[Key words] Thoracoscopy； Bronchoplasty； Pulmonary artery sleeve plasty； Operative cooperation

近年來肺癌發(fā)病率逐年增高，手術(shù)是治療非小細胞肺癌的最有效的手段，術(shù)后患者的長期生存率高。針對腫瘤侵犯超出患肺葉支氣管開口而主支氣管和健康肺葉支氣管未受累的病例，支氣管袖式成形術(shù)是既保證根治性切除腫瘤，又能完成健康主支氣管與健康肺葉支氣管的吻合重建，最大限度保留健康肺器官功能為患者爭取治療效果和生活質(zhì)量的重要手術(shù)方式。肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)原理與支氣管袖式成形相似，只是由于肺動脈壁薄，質(zhì)脆，因此不同于支氣管吻合，肺動脈袖式成形的吻合技術(shù)要求更高。

隨著快速康復(fù)醫(yī)學(xué)和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)成為越來越重要的治療手段，而全胸腔鏡袖式支氣管成形術(shù)治療中央型肺癌，得到了較好的療效，相比于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。但胸腔鏡下支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)的手術(shù)難度仍然處于較高位置，醫(yī)生對于該術(shù)式的操作技術(shù)在不斷提升，因此對手術(shù)室護士的配合也提出了更高的要求。該院胸外科中心成功實施胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)治療非小細胞肺癌局部復(fù)雜病變。病例局部病變復(fù)雜，中間干支氣管受累范圍較大，肺動脈受侵距離較長，局部切緣不規(guī)則，吻合管腔不易匹配，吻合難度系數(shù)更高。該文病例手術(shù)均順利完成，手術(shù)效果良好。2017年1—12月共2例患者，現(xiàn)將相關(guān)手術(shù)配合的情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2例胸腔鏡下支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)的患者，均通過醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得家屬的知情同意。

病例1：患者，男，66歲，2017年3月因“咯血半月”入院，診斷為右肺上葉鱗狀細胞癌。CT及電子之氣管鏡顯示右肺上葉包塊侵及右主支氣管。在雙腔氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌根治術(shù)。

病例2：患者，男，57歲，2017年7月因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉包塊2月”入院，診斷為左肺上葉鱗狀細胞癌。CT示左肺上葉包塊與左肺動脈分界不清，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及左肺動脈主干。在雙腔氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡肺動脈成形肺癌根治術(shù)。

兩例患者在術(shù)前均完成胸部增強CT，并結(jié)合了前衛(wèi)支氣管鏡的檢查以確定該手術(shù)方式，并且結(jié)合了其他的術(shù)前檢查以排除遠處轉(zhuǎn)移的可能，并完成患者身體狀況及耐受程度的評估。最后兩例患者均順利完成胸腔鏡手術(shù)，未行中轉(zhuǎn)開胸術(shù)，術(shù)后患者于第 7～8天順利出院，兩例患者出院后3個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式 采用雙腔氣管插管全身麻醉方式，術(shù)中保證健側(cè)肺通氣，患側(cè)手術(shù)肺塌陷不通氣。

1.2.2 穿刺孔的選擇 選腋中線第7肋間以10 mmTrocar作觀察孔，腋前線第4肋間2 cm切口處置入切口保護套作第一主操作孔，腋前線第5肋間5 mmTrocar作第二主操作孔（左肺手術(shù)第一、二主操作孔位置交換），腋后線與肩胛線間第9肋間2～2.5 cm切口處置切口保護套作副操作孔。

1.2.3 淋巴清掃 手術(shù)依次處理上肺靜脈、肺上葉動脈，解剖葉間裂結(jié)構(gòu)并清掃淋巴結(jié)，采用長刀柄及組織剪配合袖式切除支氣管。

1.2.4 檢查出血 行支氣管袖式成形或肺動脈成形，吻合后檢查胸腔出血情況，利用胸引瓶裝37℃的滅菌水緩慢注入胸腔，在檢查支氣管吻合部位是否漏氣或肺動脈吻合處是否出血外，同時檢查胸腔其他部位無出血。

1.2.5 關(guān)閉胸腔 檢查、安置引流管至合適部位并關(guān)閉胸腔。

1.3 圍術(shù)期護理要點

1.3.1 術(shù)前準備 ①術(shù)前評估 術(shù)前訪視是手術(shù)室整體護理工作的一項重要內(nèi)容[2]。由于此類手術(shù)為疑難重大手術(shù)，手術(shù)室洗手、巡回護士參加術(shù)前討論，以此熟悉手術(shù)方案。手術(shù)室護士并于術(shù)前1 d到病房對手術(shù)患者進行術(shù)前訪視。全面評估患者的身體健康狀況，查閱病歷全面了解患者的一般情況、病史、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及部位，并查閱患者的各項檢查，特別是心肺功能，了解有無備血等情況；對患者及家屬予以心理干預(yù)[3]。對年齡> 65歲或者吸煙> 15包/ 年，或患有慢阻肺者在術(shù)前均給予患者呼吸道準備，例如深呼吸訓(xùn)練器、霧化吸入等，術(shù)前嚴格戒煙。通過對患者手術(shù)過程及手術(shù)預(yù)期效果的講解，讓患者對手術(shù)有一個清晰的認識，保持良好的心態(tài)，主動配合麻醉與手術(shù)的過程，了解術(shù)前的注意事項和術(shù)中可能發(fā)生的意外情況[4]。告知患者采取胸腔鏡下支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)能最大限度地保留正常肺組織，能保留其部分肺功能等優(yōu)點，讓患者對手術(shù)充滿信心，以調(diào)整好良好的狀態(tài)配合手術(shù)，利于手術(shù)的順利進展的同時也利于患者術(shù)后的康復(fù)。

②物品準備 術(shù)前1 d確保手術(shù)儀器設(shè)備的性能良好。除了備好常規(guī)術(shù)中所需的胸腔鏡器械和敷料等以外，另外需要準備支氣管袖式成形和肺動脈袖式成形所需的器械和一次性無菌材料，包括長刀柄（11號）、乳突拉鉤、4-0Prolene線、長卵圓鉗數(shù)把、鎖扣鉗、無損傷血管鉗、肺鉗、肺鑷、推結(jié)器、腔鏡狗頭鉗2個、內(nèi)鏡直線型切割縫合器及釘夾、神經(jīng)鉤、小直角、雙關(guān)節(jié)鉗（30°、60°、90°）各一把。

1.3.2 術(shù)中配合要點 （1）巡回配合要點 ①體位：護理安置患者于體位，取健側(cè)臥位，稍向前傾，腰橋置于健側(cè)肋弓與髂嵴之間并抬高腰橋，呈折刀位[5]?；颊?0°健側(cè)臥位，胸下墊5～10 cm厚的軟墊 1個，兩側(cè)泡沫墊固定，雙下肢均需伸直并需在雙下肢之間墊1個U型軟墊 ， 雙上肢外展于托手架，不超過90°。因90°側(cè)臥位可使側(cè)腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)、胸廓、腋動脈、腋靜脈受壓，造成血液回流受阻[6]。由于手術(shù)時間比較長，健側(cè)耳部應(yīng)置于頭圈懸空處，肩部也應(yīng)該懸空，外踝及膝關(guān)節(jié)骨突處墊軟被，髖骨、肋骨等骨突出處亦需黏貼泡沫敷料，保持床單干燥平整，擺放體位應(yīng)避免拉、拖、推等動作，以減輕剪切力，預(yù)防術(shù)中發(fā)生壓力性潰瘍。因手術(shù)時間較長和被動體位，做好患者的皮膚護理尤為重要。

②麻醉配合：術(shù)前麻醉醫(yī)生行局麻下橈動脈穿刺，并置管以便監(jiān)測患者術(shù)中動態(tài)動脈血壓，置管后將橈動脈穿刺針妥善固定于穿刺上肢，保持患者動態(tài)動脈血壓監(jiān)測在術(shù)中顯示的準確性，并避免彎曲、打折甚至脫出。

③靜脈通路的建立：常規(guī)選擇患側(cè)上肢較為粗直的靜脈，并用18 G型號的留置針進行穿刺，同時協(xié)助麻醉醫(yī)生行動脈穿刺和深靜脈穿刺，術(shù)中注意保持靜脈通路的通暢，避免打折、彎曲、脫出。

④各種儀器設(shè)備的使用：術(shù)前常規(guī)檢查手術(shù)間儀器是否處于正常備用狀態(tài)，正確連接各儀器，并時刻保持無菌觀念，調(diào)節(jié)參數(shù)，按手術(shù)醫(yī)生要求調(diào)整好顯示器于合適位置，根據(jù)需要對手術(shù)過程進行錄像。電刀的負極板需要粘貼于患者下肢肌肉豐富的股部，電刀腳踏板放于主刀醫(yī)生的右腳的位置。

⑤嚴密觀察患者術(shù)中生命體征：對手術(shù)進程嚴密關(guān)注，巡回護士應(yīng)及時添加各類腔鏡切割器的釘艙、各類縫線。支氣管吻合完成后，巡回護士準備好足量37℃滅菌注射用水，以備沖洗胸腔并檢查支氣管吻合口處有無漏氣。肺動脈吻合過程中準備肝素水，沖洗肺動脈斷端。沖洗時嚴密觀察患者生命體征。

（2）器械護士配合要點：①該類手術(shù)復(fù)雜，難度大，所用儀器設(shè)備多，需要提前洗手，整理無菌臺，準備好術(shù)中可能會用到的物品。與巡回護士仔細清點所有用物。②熟悉手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)步驟提前準備好所需用物：協(xié)助術(shù)者確定穿刺孔，術(shù)中及時清理超聲刀及電凝鉤頭部的焦痂，保持超聲刀、電凝鉤的高效能。處理上肺靜脈、肺上葉動脈、葉間裂、清掃淋巴結(jié)，離斷大血管、支氣管以及器械打開肺裂時，提前裝好相應(yīng)型號釘夾的內(nèi)鏡切割縫合器。支氣管袖式成形術(shù)時，提前準備長柄11號尖刀、標本袋和成形使用的腔鏡分離鉗、長持針器、4-0Prolene線以及推結(jié)器（整塊切除受侵支氣管，并將裝了病變肺的標本袋從原小切口取出，洗手護士分別遞長持針器、腔鏡分離鉗、4-0Prolene血管縫線自支氣管后壁膜部開始作連續(xù)縫合，縫合后間斷加固，支氣管吻合后再遞推結(jié)器于主刀醫(yī)生打結(jié)。吻合結(jié)束后，巡回護士準備好37℃的生理鹽水并正確傾倒于無菌臺上的無菌盆里，注水于胸腔以確認氣管無漏氣，并準備生物膠淋于吻合口，將其包裹。）肺動脈成形時，提前準備好腔鏡下血管阻斷鉗、長柄11號尖刀、腔鏡分離鉗、長持針器、4-0Prolene、腔鏡環(huán)鉗、彎血管鉗等（在完整暴露腫塊及受肺動脈后，遞腔鏡狗頭鉗阻斷左肺動脈圓錐及左下肺動脈干，遞長柄11號尖刀整塊切除受侵部分肺動脈，遞并將裝了病變肺的標本袋從原小切口取出，洗手護士分別遞長持針器、腔鏡分離鉗、4-0Prolene血管縫線于主刀醫(yī)生行氣管斷端連續(xù)縫合，期間遞腔鏡環(huán)鉗與腔鏡彎血管鉗，助手由副操作孔協(xié)助主操作者對合斷端，并協(xié)助整理線結(jié)。斷端行連續(xù)縫合，袖式成形，遞腔鏡狗頭鉗夾，松解狗頭鉗后血管充盈、搏動良好，不漏血）術(shù)畢遞2根（26#、30#）胸腔引流管做引流，再次與巡回護士認真查對器械、紗布、縫針等物品無誤后關(guān)胸。

③嚴格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)[7]：提前準備好術(shù)中所需要的器械、敷料，建立隔離區(qū)域，嚴格區(qū)分隔離區(qū)和非隔離區(qū)，提前準備好切口保護套和標本袋，嚴禁標本直接從穿刺器或者切口處取出，接觸腫瘤后的器械和敷料及時更換，手術(shù)結(jié)束后使用37℃的溫水沖洗胸腔，更換手套、器械和敷料再關(guān)閉胸腔。

1.3.3 術(shù)后護理

①監(jiān)測病情?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)安置心電監(jiān)護，主管護士記錄好生命體征、神志、SPO2等情況并做好護理記錄，兩例患者生命體征平穩(wěn)。24 h后按肺手術(shù)術(shù)后患者常規(guī)監(jiān)測，關(guān)注患者的咳嗽咳痰及呼吸功能。

②管理呼吸道。由于支氣管袖狀成形術(shù)中對于支氣管的游離容易使支氣管周圍神經(jīng)損傷，且胸腔鏡下手術(shù)加大了袖式成形的難度，因此術(shù)后痰液潴留發(fā)生幾率高，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增高[8]。主管護士除了指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳痰，護理中增加翻身拍背，并指導(dǎo)其運動訓(xùn)練，并觀察患者咳痰的顏色、性質(zhì)和量。

③其他護理。兩例患者均在術(shù)后安置了鎮(zhèn)痛泵，主管護士指導(dǎo)其正確使用，雖胸腔鏡小切口已在最大程度上減少了患者的疼痛，但仍不能忽視患者的主觀疼痛感受，利用數(shù)字評分法評估患者疼痛分級程度，并采取積極的干預(yù)措施。對患者進行相關(guān)的健康教育，指導(dǎo)患者早期下床活動，飲食清淡營養(yǎng)并注意多飲水，利于消化。同時，指導(dǎo)患者重視口腔的衛(wèi)生。

2 結(jié)果

手術(shù)護理配合流暢、到位，醫(yī)生滿意度高，手術(shù)過程順利，手術(shù)時間2.5～3 h，平均手術(shù)時間（2.75±0.25）h，術(shù)中出血量200～300 mL，平均出血量（250±50）mL，術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，住院時間分別為8 d及10 d，均順利出院?；颊呃w維支氣管鏡復(fù)查：吻合口恢復(fù)良好，未出現(xiàn)吻合口狹窄及瘺，肺動脈未出現(xiàn)血栓。

3 討論

胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)，相較于單純胸腔鏡肺癌根治術(shù)風(fēng)險及手術(shù)難度更高，風(fēng)險更高，而我們病例中局部病變復(fù)雜，中間干支氣管受累范圍較大，肺動脈受侵距離較長，局部切緣不規(guī)則，吻合管腔不易匹配，吻合難度更高。國內(nèi)學(xué)者報道的此類全胸腔鏡的復(fù)雜肺癌根治術(shù)式總的手術(shù)時間多在210～320 min，該院對此類手術(shù)時間能控制在（2.75±0.25）h，所用時間小于大部分國內(nèi)報道的手術(shù)時間。這除了與手術(shù)醫(yī)生的操作熟練、流暢有關(guān)，還與洗手巡回護士了解手術(shù)方式和步驟，熟練的圍術(shù)期護理密切相關(guān)。與醫(yī)生流暢配合，在增加其滿意度的同時也縮短手術(shù)時間，與開放的支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術(shù)的手術(shù)時間無異。手術(shù)順利能有效控制術(shù)中平均出血量在（250±50）mL，血量與國內(nèi)學(xué)者報道的相符[9-11]，術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥。對伴有心功能不全等基礎(chǔ)條件不佳的患者行傳統(tǒng)開胸并行支氣管、肺動脈成形承受困難，不利于術(shù)后恢復(fù)。全胸腔鏡手術(shù)處理肺癌復(fù)雜病變，安全有效，沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率[12]，較傳統(tǒng)開胸術(shù)式在患者術(shù)后恢復(fù)有較明顯的優(yōu)勢。術(shù)后無并發(fā)癥的發(fā)生亦加快了患者的術(shù)后康復(fù)，縮短出院時間，與相關(guān)文獻報道一致[13]。

術(shù)前的充分評估，在了解患者病情及生理、心理狀況的前提下，制訂出合理的護理計劃并正確指導(dǎo)患者提高其依從性，讓患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)；術(shù)中正確安置體位，保護局部受壓皮膚及保暖，積極主動的護理配合，才能提高手術(shù)的安全性，使手術(shù)順利完成，從而確保手術(shù)患者安全；術(shù)后注重對患者病情、生命體征、呼吸疼痛等方面的觀察和指導(dǎo)處理，特別是呼吸道護理，呼吸道護理一定要到位，稱之為“有效的呼吸道護理”。氣道分泌物以及手術(shù)過程中造成的呼吸道內(nèi)陳舊性積血都是細菌繁殖的良好培養(yǎng)基，有效的咳嗽、排痰能夠幫助排出這些致病因素，必要時應(yīng)用纖支鏡吸痰等處理，同時配合有效的抗生素治療，可收到良好效果[14]。

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，在強調(diào)醫(yī)護一體的理念下，護理人員同樣需要不斷的進步以配合新技術(shù)、新術(shù)式的開展，為復(fù)雜術(shù)式普及奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2018-08-16）