卵巢癌規(guī)范性治療中的若干問題探討

趙欣梅

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.3

摘要 卵巢癌為女性生殖器官中常見的惡性腫瘤之一。為了提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存期，加強(qiáng)對(duì)卵巢癌患者的治療非常重要。本文在分析卵巢癌相關(guān)情況的基礎(chǔ)上分析卵巢癌的規(guī)范性治療，希望能夠?yàn)榕R床治療卵巢癌提供一定的參考。

關(guān)鍵詞 卵巢癌；規(guī)范性治療；治療措施

卵巢癌已成為女性生殖器官中常見的惡性腫瘤之一。相關(guān)研究顯示，女性生殖器官惡性腫瘤中子宮頸癌、子宮體癌、卵巢癌位居前3位。為了提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存期，加強(qiáng)卵巢癌患者的治療非常重要，在對(duì)卵巢癌治療之前充分了解卵巢癌十分必要。

卵巢癌

關(guān)于卵巢癌的病因，目前并不完全明確，臨床上只是認(rèn)為與癌癥發(fā)病外部因素、癌癥發(fā)病內(nèi)部因素、飲食營養(yǎng)失調(diào)、不良生活習(xí)慣等有關(guān)。卵巢癌患者會(huì)出現(xiàn)腹部疼痛、異常子宮出血、進(jìn)行性消瘦等臨床癥狀，還會(huì)出現(xiàn)下腹包塊、腹腔積液等臨床體征。

關(guān)于卵巢癌的診斷，由于目前缺乏有效的早期診斷方法，很多患者在第1次就診時(shí)就已經(jīng)是晚期，嚴(yán)重影響與危害到患者的身心健康。實(shí)現(xiàn)早期診斷與規(guī)范性治療是目前卵巢癌診治中的重點(diǎn)。臨床有相關(guān)研究顯示，我國卵巢癌患者中出現(xiàn)的錯(cuò)誤選擇治療方法、治療不足、過度治療的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，這一點(diǎn)也反映出我國在加強(qiáng)卵巢癌規(guī)范性治療方面仍然需要做大量工作。

卵巢癌規(guī)范性治療

關(guān)于早期卵巢癌的手術(shù)治療和化療：①針對(duì)早期卵巢癌，首選的治療方式應(yīng)該是手術(shù)治療。手術(shù)治療不僅能夠達(dá)到切除腫瘤的目的，還能夠?yàn)檫M(jìn)一步的診斷與分期提供依據(jù)。為了能夠達(dá)到分期的要求，手術(shù)治療主要是在開腹后留取腹腔沖洗液或腹水、進(jìn)行全面探查并活檢可疑部位腹膜等組織，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行全子宮切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。需要注意的是，如果患者存在生育的要求，而且腫瘤僅局限為一側(cè)的Ⅰ期患者，任何分級(jí)都可以考慮患者要求。這種手術(shù)在臨床上被稱為保留生育功能的分期手術(shù)。如果外觀上出現(xiàn)異常就必須進(jìn)行剖視，甚至可以考慮活檢和冷凍病理檢查。臨床上主要是第1次手術(shù)分期不夠全面的患者，需要在接受化療之前再次進(jìn)行全面分期手術(shù)。這個(gè)手術(shù)的目的是減少過度治療的發(fā)生。為了能夠改善患者預(yù)后、延長患者生存期，越是早期的手術(shù)越是應(yīng)該將手術(shù)范圍擴(kuò)大。如果醫(yī)院因技術(shù)原因無法達(dá)到手術(shù)要求，應(yīng)該及早轉(zhuǎn)院。②收集臨床中多個(gè)國內(nèi)外的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，并非所有的卵巢癌患者都需要接受化療。經(jīng)過全面分期手術(shù)、組織病理學(xué)證實(shí)的Ⅰa期、Ⅰb期、高分化患者可以不必化療。只有Ⅰc期、透明細(xì)胞癌、低分化、癌肉瘤等不良預(yù)后的組織病理類型的患者才需要進(jìn)行化療?；煰煶谈鶕?jù)患者具體病情決定。針對(duì)保留生育功能手術(shù)后化療患者需要對(duì)卵巢加強(qiáng)保護(hù)，這是因?yàn)槌Ｊ褂玫幕熕幬飼?huì)對(duì)患者卵巢產(chǎn)生中度毒性，可以優(yōu)先考慮順鉑等低毒性的藥物，減少高毒性藥物的使用。在保護(hù)措施中加強(qiáng)對(duì)儲(chǔ)備卵泡的保護(hù)。臨床中有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a能夠使促性腺激素分泌得到抑制，從而減少進(jìn)入分化的原始卵泡數(shù)量，使化療的敏感性下降。GnRH-a還可以使卵巢和子宮的血供減少、使卵細(xì)胞凋亡較少，起到保護(hù)卵巢的作用。

關(guān)于晚期卵巢癌的手術(shù)治療與化療：晚期卵巢癌與早期卵巢癌在治療方式上有一定的類似性，都是首選的手術(shù)治療方式。但是晚期卵巢癌選擇的手術(shù)治療與早期卵巢癌的手術(shù)治療目的有很大的不同，這個(gè)階段的手術(shù)以減瘤為主，最好能夠達(dá)到殘余病灶<1 cm的標(biāo)準(zhǔn)。想要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，晚期卵巢癌患者經(jīng)歷的手術(shù)要比早期卵巢癌患者更多，經(jīng)歷過手術(shù)后原則上應(yīng)該達(dá)到明確診斷、全面分期、無肉眼殘留的目的。目前臨床中新輔助化療能夠在一定程度上降低腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的難度，臨床以下情況可應(yīng)用這種治療方式：①臨床Ⅳ期（不包括胸腔積液）；②轉(zhuǎn)移病灶>1個(gè)，由于轉(zhuǎn)移的部位特殊而無法達(dá)到完全減瘤的患者，特殊的轉(zhuǎn)移部位包括轉(zhuǎn)移至肝門、腸系膜上動(dòng)脈等。

適應(yīng)證如下：①彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移（>100g）；②轉(zhuǎn)移病變總量估計(jì)超過1000個(gè)；③大的塊狀腹膜轉(zhuǎn)移灶存在（>10g）；④腹水量大（>5L）；⑤達(dá)2、3級(jí)的WHO體能狀況。滿足2條即被認(rèn)為應(yīng)行新輔助化療（細(xì)胞學(xué)或活組織檢查、體格檢查確診為晚期卵巢癌；存在腹腔外轉(zhuǎn)移或通過影像學(xué)確診無法切除的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；大網(wǎng)膜廣泛轉(zhuǎn)移通過CT檢查得到顯示，累及肝臟表面或?qū)嵸|(zhì)、腸系膜、脾臟或橫膈、胸膜、膽囊，腎上腺轉(zhuǎn)移灶>2 cm）。但是臨床中有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)新輔助化療不能延長患者的生存期，對(duì)同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病導(dǎo)致體弱、手術(shù)耐受性差、年齡>70歲的老年晚期卵巢癌患者可延長其無瘤生存期。

關(guān)于晚期卵巢癌的化療，目前國際比較認(rèn)可的化療方案是紫杉醇聯(lián)合卡鉑，這種治療方案比起其他治療方案能夠更少地引發(fā)急性毒性反應(yīng)。關(guān)于晚期卵巢癌患者的化療方案的確定，還需要根據(jù)患者具體的情況以及經(jīng)濟(jì)條件等綜合考慮。

卵巢癌復(fù)發(fā)的治療：卵巢癌出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的情況，在治療上一般優(yōu)先考慮化療。在一項(xiàng)獨(dú)立研究中，早期卵巢癌的復(fù)發(fā)率25%，復(fù)發(fā)后的中位生存時(shí)間2年。但是可以考慮患者是否符合2次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療的指征。由于化療也會(huì)傷害到正常的細(xì)胞，因此化療無法將腫瘤細(xì)胞完全殺滅。而手術(shù)治療可以通過將病灶切除干凈的方式達(dá)到控制腫瘤的目的。這一點(diǎn)就要求在進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)以能夠?qū)⒛[瘤完全切凈作為最終目標(biāo)。如果2次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)無法達(dá)到無肉眼殘留的效果，則二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的價(jià)值也比較有限。想要二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)達(dá)到無肉眼殘留的效果，其技術(shù)難度非常高，不僅需要由經(jīng)驗(yàn)非常豐富的醫(yī)師主刀，還需要聯(lián)合多個(gè)科室多個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合進(jìn)行。如果在技術(shù)上無法達(dá)到，則需要慎重考慮是否在本院進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。本院納入的卵巢癌患者36例中均全部接受化療。針對(duì)敏感型復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，采用卡鉑+脂質(zhì)體阿霉素等化療方案進(jìn)行治療。而耐藥型復(fù)發(fā)性卵巢癌則以吉西他濱治療為主。

從目前我國卵巢癌患者的治療總體現(xiàn)狀來看，出現(xiàn)不規(guī)范性治療的情況比較明顯。由于卵巢癌的規(guī)范性治療與患者預(yù)后有著非常緊密的聯(lián)系，因此臨床需要更加深入地進(jìn)行分析，選擇哪一種治療方案、如何達(dá)到保護(hù)卵巢的效果、早期卵巢癌是否需要進(jìn)行腹腔化療、新輔助化療的應(yīng)用等仍然需要臨床中更多的研究去論證。endprint