乳腺膿腫微創(chuàng)引流術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療的對比＊

陳婷 ，金梅 ，段菊如 ，王琳 ，段思佳

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科，南昌 330006；2.南昌大學(xué)，南昌 330006)

乳腺膿腫是育齡期婦女的常見病，本病在初產(chǎn)婦中的發(fā)病率約占9.12%。病因主要包括兩個：乳汁淤積以及細菌入侵。其中，主要致病菌為金黃色葡萄球菌和鏈球菌[1]。該疾病臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、戰(zhàn)栗、乳房紅腫及疼痛，后形成硬結(jié)，繼而軟化形成膿腫，可以是單房或多房性，感染嚴重者，可并發(fā)膿毒癥。乳腺膿腫大多數(shù)需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式為膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后不縫合并予以凡士林紗條填壓止血引流，持續(xù)換藥至肉芽組織新鮮并且無膿性分泌物后予以二次縫合或予膠布拉攏促進愈合。而膿腔較大者手術(shù)需要在全身麻醉下進行，手術(shù)時間較長，手術(shù)范圍大，且術(shù)后仍然需要長期換藥，患者承受痛苦時間長，術(shù)后如乳房變形、瘢痕過長等導(dǎo)致美容效果差，此外哺乳期患者還被要求停止哺乳，因此患者術(shù)后滿意度較低。痛苦較輕且術(shù)后美觀的微創(chuàng)手術(shù)成為廣大乳腺膿腫患者的追求，本研究對比了Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)聯(lián)合置管沖洗引流術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療乳腺膿腫的療效，探究該微創(chuàng)手術(shù)的可行性。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集2017年1月-2018年7月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院及靖安縣人民醫(yī)院乳腺外科就診的乳腺膿腫病人共44例，隨機分成兩組，其中試驗組18例，對照組26例?；颊呔鶠榕浴Ｔ囼灲M平均年齡為（30.8±10.3）歲，膿腔平均直徑為（47.6±18.2）mm，哺乳期患者 2例，非哺乳期 16例；對照組平均年齡為（33.5±9.5）歲，膿腔平均直徑為（51.2±16.1）mm，哺乳期患者 4 例，非哺乳期22例。兩組相關(guān)臨床資料對比，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入組及排除條件：入組條件：超聲提示為單側(cè)乳房膿腫形成；術(shù)后病理診斷診斷為乳腺膿腫。排除條件：同側(cè)乳房患有其他疾病；膿腫表面皮膚破潰者；慢性復(fù)發(fā)性乳腺炎患者；有胸部假體植入者；有2次以上手術(shù)史者。

1.2 方法 試驗組微創(chuàng)手術(shù)主要使用的器材包括美國強生麥默通 （Mammotome）微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（SCM23K，由8G旋切刀、控制手柄、真空抽吸泵及相應(yīng)軟件組成）、邁瑞便攜式多普勒超聲診斷系統(tǒng)（t3000）以及一次性使用負壓引流器（青島世運醫(yī)療器具有限公司）。具體過程：患者取仰臥位，充分暴露乳房，超聲下精準定位膿腫位置、大小，在距離病變最低處3-4cm利于進針處定位；常規(guī)消毒，用1%利多卡因由定位處向膿腫周圍組織內(nèi)行局部浸潤麻醉；超聲引導(dǎo)下于定位點進旋切針，將針穿刺至膿腔內(nèi)，采用真空抽吸將腔內(nèi)膿液抽吸干凈；在超聲實時監(jiān)測下使用微創(chuàng)旋切系統(tǒng)對病變組織進行切除，直至影像學(xué)下完全切除壞死組織，且肉眼可見少量正常乳腺組織切出，術(shù)后將部分壞死組織送檢細菌培養(yǎng)；確保病變組織切除完全后予以雙氧水、慶大霉素及生理鹽水反復(fù)沖洗，直至液體清亮后于原進針口及膿腔對側(cè)壁經(jīng)皮引出放置兩根負壓引流球并固定于皮膚。術(shù)后予生理鹽水經(jīng)雙引流管對膿腔進行對流沖洗引流，并定期交替進出沖洗液方向，沖洗完畢后連接負壓吸引裝置或負壓引流球持續(xù)負壓吸引，同時使用壓力繃帶加壓包扎。見圖1。

圖1 乳腺膿腫患者行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)聯(lián)合置管引流術(shù)

對照組采取膿腫切開引流術(shù)，具體過程：充分暴露患者乳房，超聲定位膿腫位置及大小，選取適當有效麻醉 （膿腫較大者或患者要求時考慮使用全麻，膿腫較小者使用局部浸潤麻醉），于波動感最明顯處上方取放射狀手術(shù)切口，深部或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，將膿液排盡，以手指輕輕分離膿腫的多房間隔，術(shù)后予以雙氧水、慶大霉素及生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，徹底止血后塞入無菌凡士林紗布填塞膿腔并加壓包扎。

術(shù)后均予以頭孢唑啉（1.0g q8h，ivgtt）經(jīng)驗性抗感染治療7d，試驗組同時給予含慶大霉素生理鹽水持續(xù)膿腔沖洗引流7d，待膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果出來后適當調(diào)整抗生素用藥。對照組術(shù)區(qū)切口每日進行紗布填塞換藥處理，待膿腔內(nèi)無壞死組織或膿液引出且無局部皮膚紅腫熱痛時縫合切口；試驗組術(shù)后每2-3d視皮膚引流管口情況行換藥處理，沖洗7d后若引流清亮則引流管持續(xù)負壓吸引1-2d，若無發(fā)熱及明顯積液引出，即可拔除引流管。

1.3 觀察指標 術(shù)中手術(shù)時間及出血量；術(shù)后疼痛程度、換藥次數(shù)、切口愈合時間及瘢痕長度；術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、膿腫引流不盡和乳瘺的發(fā)生率、乳房外形改變的美容效果以及術(shù)后隨訪6月的復(fù)發(fā)率。術(shù)后24h疼痛評分采用11點數(shù)字評分法（NRS），以無痛的0依次增強到最劇烈疼痛的10的11個點來描述疼痛強度；B超下可見膿腔殘留視為膿腫引流不盡；術(shù)后乳房可見明顯凹陷視為乳房外形改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以平均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，以P＜α為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中手術(shù)時間及出血量比較 兩組所需手術(shù)時間相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.727），但試驗組出血量明顯少于對照組（P=0.048），見表1。

表1 兩組術(shù)中手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

2.2 術(shù)后疼痛程度、換藥次數(shù)、切口愈合時間、瘢痕長度比較 試驗組術(shù)后24h疼痛程度評估較對照組輕，術(shù)后換藥次數(shù)較少，切口愈合時間較短，兩組結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表2。

表2 兩組術(shù)后24h疼痛程度、換藥次數(shù)、切口愈合時間及瘢痕長度比較

2.3 術(shù)后切口感染、膿腫引流不盡、乳瘺發(fā)生率、美容效果及復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后情況比較，試驗組術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、膿腫引流不盡、乳瘺的發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而試驗組術(shù)后均未出現(xiàn)乳房變形，兩組結(jié)果差異顯著（P<0.001）。術(shù)后半年復(fù)發(fā)率兩組相近（P>0.05），見表 3。

3 討論

乳腺膿腫一經(jīng)確診，手術(shù)是主要的治療方法，目前為解決這一巨大困擾，出現(xiàn)了各種各樣的手術(shù)方法，較常見的包括置管負壓引流法、超聲引導(dǎo)下反復(fù)穿刺沖洗術(shù)、雙套管持續(xù)藥物灌洗負壓引流術(shù)以及乳腺病灶或區(qū)段切除術(shù)，甚至是單純?nèi)榉壳谐g(shù)等[2]。而最常見的傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)術(shù)后必須接受換藥的劇烈疼痛及乳房的變形風險，大大降低患者治療滿意度[3]。此次研究為解決這個同時困擾醫(yī)生與患者的巨大問題，創(chuàng)新性地將超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)旋切術(shù)與置管沖洗引流術(shù)相結(jié)合，擬為乳腺膿腫的治療開創(chuàng)新方法。

表3 兩組術(shù)后切口感染、膿腫引流不盡、乳瘺發(fā)生率、美容效果及術(shù)后半年復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

對于膿腫，充分的引流是治療的關(guān)鍵。膿腫切開引流術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，具有自身優(yōu)勢，如可在手術(shù)過程中直視膿腔，術(shù)后可見膿腔恢復(fù)狀況，此手術(shù)方式治療淺表膿腫的引流效果尚可，但對于位置較深且位于乳房中央?yún)^(qū)的膿腫，傳統(tǒng)的切開引流且需要取更大更深的手術(shù)切口，部分需在全麻條件下進行，增加手術(shù)費用[4]。此外術(shù)后換藥時的劇烈疼痛以及部分患者術(shù)后的二期縫合時的疼痛是無法避免的。而在二期愈合的過程中乳房皮膚的變形及攣縮導(dǎo)致瘢痕形成，嚴重影響術(shù)后乳房美容效果[5，6]。另一方面，乳腺深部膿腫可沿胸大肌表面間隙擴散，單純的更換紗布引流換藥無法充分引流，術(shù)后易形成膿腫殘腔，手術(shù)治療效果不理想。

超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)旋切術(shù)最初應(yīng)用于乳腺包塊的穿刺活檢定性，現(xiàn)多用于乳房良性腫瘤的切除。在本次研究中，乳腺膿腫的微創(chuàng)治療法相比傳統(tǒng)手術(shù)，手術(shù)所需時間相近，但術(shù)中出血量明顯減少，減輕了術(shù)后疼痛程度，減少了換藥次數(shù)，縮短了切口愈合時間，并能夠達到較好的美容效果，而術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如切口感染、膿腫引流不盡、乳瘺的發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相比并無明顯差異，表明引流管引流效果同樣顯著。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)包含了真空抽吸泵及旋切刀，治療乳腺膿腫時具有多種優(yōu)勢[7，9]：該手術(shù)在局麻下便可進行[10]；可利用真空抽吸泵抽吸膿液，即使膿液粘稠度較高，依舊可通過強大的負壓吸引引流；可利用旋切刀同時切除膿腫壁及周圍壞死組織，清除大部乳腺病變，減少炎性滲出，達到縮短組織愈合時間的目的；當存在多個膿腔時，只要病變局限在同一象限或者不同象限但相鄰時，可以單個手術(shù)切口解決多處病變[11]；在超聲引導(dǎo)下對病損進行針對性的切除可減少對正常組織的損害，盡可能保證乳腺外形的美觀[12]；還可通過旋切刀同時向腔內(nèi)注射抗生素、生理鹽水及雙氧水等于術(shù)中對膿腔進行反復(fù)沖洗；術(shù)后采用置管沖洗引流術(shù)，每天持續(xù)長時間對膿腔進行對流沖洗引流，在達到避免膿腫淤積及引流效果的同時，抑制腔內(nèi)殘余感染灶的蔓延，而且引流管作為引流物是將新生膿液或滲出液引出體外而非引流至與切口接觸的紗布上，引流更加充分，同時使患者避免了承受切口部紗布的取出與再次塞入帶來的劇烈疼痛，此外還可通過引流管即時觀察乳房內(nèi)術(shù)區(qū)恢復(fù)或出血情況。停止沖洗后的負壓吸引還能夠促進術(shù)區(qū)毛細血管擴張，加快肉芽組織生成及膿腔愈合[13]。對于哺乳期乳腺炎患者，由于此次研究中納入例數(shù)不足，對照組中僅一人于術(shù)后恢復(fù)哺乳且無復(fù)發(fā)，無明顯意義，因此針對能否避免乳腺膿腫患者停止哺乳并達到良好療效的問題上仍需要更多的數(shù)據(jù)支持，將在以后的試驗中作進一步的研究。

盡管此膿腫微創(chuàng)治療方法優(yōu)勢明顯，但仍然存在一些不足。首先，微創(chuàng)旋切刀的昂貴費用阻礙了此治療的推廣。其次，微創(chuàng)旋切術(shù)本身存在誤入胸腔，導(dǎo)致氣胸、血胸的風險，以及術(shù)后因加壓包扎不充分所致腔內(nèi)出血形成血腫的風險[14]。此外，術(shù)后即使交替使用兩側(cè)引流管進行對流沖洗，腔內(nèi)的血凝塊或殘余的脫落壞死組織仍可能堵塞引流管，造成“只進不出”，導(dǎo)致乳房腫脹及引流失敗，且存在引流管脫落風險。但上述問題在臨床治療過程中多加注意可明顯減少此類事件的發(fā)生。

綜上所述，在乳腺膿腫的治療中，Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)聯(lián)合置管沖洗引流術(shù)與傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)相比，手術(shù)時間相近，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度及換藥次數(shù)明顯減少，切口愈合時間縮短，美容效果更高，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯增加，具有較好的臨床治療效果，值得推廣。