支持非正式照料者：發(fā)達(dá)國(guó)家老年福利制度新動(dòng)向及其對(duì)中國(guó)的啟示*

內(nèi)容提要 隨著人口老齡化的加劇，非正式照料(以家庭照料為主)在老年人長(zhǎng)期照料中的作用越來(lái)越顯著，一方面符合老年人的需求，另一方面可以節(jié)省公共資源。但由于老年人壽命的延長(zhǎng)，各類沖突的加劇致使家庭成員的照料壓力增大，因此非正式照料者必須有來(lái)自公共服務(wù)的支持。為了支持非正式照料者，很多國(guó)家已經(jīng)有了立法保護(hù)與經(jīng)濟(jì)投入，以承認(rèn)照料者權(quán)利并支持他們的服務(wù)，由此逐漸形成了老年福利制度的新動(dòng)向。本文首先從理論上論述了國(guó)家與家庭的福利責(zé)任劃分，然后概括了發(fā)達(dá)國(guó)家在支持老年人非正式照料者(主要是家庭照料者)方面的經(jīng)驗(yàn)，最后說(shuō)明他國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示，具體包括強(qiáng)調(diào)國(guó)家責(zé)任與志愿組織的作用、承認(rèn)和保護(hù)照料者權(quán)利的立法、全面與靈活的照料者支持策略、穩(wěn)妥的長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)、以政策保障促進(jìn)傳統(tǒng)家庭價(jià)值觀的傳承。

根據(jù)經(jīng)合組織(OECD)的定義，長(zhǎng)期照料指的是“當(dāng)人們的功能能力(包括生理與認(rèn)知方面)下降，由此需要長(zhǎng)時(shí)間地依賴他人提供一系列服務(wù)，以完成基本的日常生活活動(dòng)”。長(zhǎng)期照料包括正式照料與非正式照料。正式照料指的是基于雇傭關(guān)系，由健康與社會(huì)照料專業(yè)人員提供給依賴人士的照料。非正式照料指的是在志愿的基礎(chǔ)上，由家庭成員、朋友或熟人提供給依賴人士的照料或支持。①一般來(lái)說(shuō)，非正式照料以家庭照料為主。當(dāng)前世界大多數(shù)國(guó)家的養(yǎng)老政策取向基本上都把重心放在了家庭和社區(qū)，這既包括一直以來(lái)強(qiáng)調(diào)家庭養(yǎng)老的亞洲國(guó)家、非洲國(guó)家、拉美國(guó)家、南歐國(guó)家，也包括從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老回歸家庭和社區(qū)養(yǎng)老的西歐、北美國(guó)家?？梢?jiàn)，家庭照料是老年人長(zhǎng)期照料的普遍趨勢(shì)，一方面符合老年人的需求，另一方面可以節(jié)省公共資源。但由于老年人壽命的延長(zhǎng)，家庭成員的照料壓力增大，造成照料與工作的沖突，照料老年人與照料其他家庭成員的沖突，照料與社會(huì)交往的沖突等，因此家庭照料者必須有來(lái)自公共服務(wù)的支持。為了支持照料者，很多國(guó)家已經(jīng)有了立法保護(hù)與經(jīng)濟(jì)投入，以承認(rèn)照料者的權(quán)利和發(fā)展、支持他們的服務(wù)。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)有利于合理構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的支持老年人非正式照料者的制度框架，由此本文首先從理論上論述國(guó)家與家庭的福利責(zé)任劃分，然后概括發(fā)達(dá)國(guó)家在支持老年人非正式照料者(主要是家庭照料者)方面的經(jīng)驗(yàn)，最后說(shuō)明他國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示。

國(guó)家與家庭的福利責(zé)任劃分

在福利多元主義看來(lái)，國(guó)家、市場(chǎng)和家庭構(gòu)成了社會(huì)福利的基本三角，這三者之間不是替代而是互補(bǔ)關(guān)系，國(guó)家不是福利的唯一供給者，家庭也是個(gè)人福利的重要來(lái)源。②然而，國(guó)家與家庭的福利責(zé)任應(yīng)該如何劃分？是以國(guó)家責(zé)任為主，還是以家庭責(zé)任為主？這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有明確的答案，不同的國(guó)家有不同的福利責(zé)任劃分，同一國(guó)家的不同歷史階段其福利責(zé)任劃分也不同。國(guó)家與家庭在福利責(zé)任上的劃分很大程度上取決于家庭結(jié)構(gòu)的變化(生育率、老年人比例、就業(yè)人口比例等)與家庭功能的強(qiáng)弱、國(guó)家對(duì)于公民權(quán)利的認(rèn)識(shí)(直接責(zé)任還是間接責(zé)任)、國(guó)家的財(cái)力以及傳統(tǒng)文化等因素。

艾斯平-安德森(1990)在《福利資本主義三個(gè)世界》里提出了福利制度的三種模式——社會(huì)民主主義、自由主義與保守主義。③其中，社會(huì)民主主義強(qiáng)調(diào)國(guó)家責(zé)任，自由主義強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任，而保守主義同時(shí)看重國(guó)家責(zé)任與家庭責(zé)任。作為對(duì)女性主義批評(píng)的回應(yīng)，安德森引入了“家庭主義”(familialism)和“去家庭化”(de familialization)兩個(gè)概念來(lái)描述國(guó)家對(duì)家庭的不同態(tài)度。他區(qū)分了這兩種不同福利體制的特點(diǎn)：前者是指以家庭為主要照料承擔(dān)者的福利供給模式；而后者則試圖減輕家戶的負(fù)擔(dān)，減少個(gè)體對(duì)家庭親屬的依賴，以獲得個(gè)體的獨(dú)立，并分別提出了家庭主義福利體制和去家庭化福利體制的測(cè)量指標(biāo)。④

國(guó)家福利是必需的，因?yàn)樵诂F(xiàn)代化進(jìn)程中，家庭結(jié)構(gòu)的變化、家庭功能的嬗變以及貧困問(wèn)題的惡化已無(wú)法逆轉(zhuǎn)社會(huì)對(duì)國(guó)家福利的需求。家庭福利也是必需的，因?yàn)榧彝ツ軡M足個(gè)體多方面的需求，家庭成員的互助無(wú)法由社會(huì)服務(wù)完全替代，并且還極大地降低了社會(huì)成本。目前，世界上大多數(shù)國(guó)家都處于從家庭主義到去家庭化的軸線上，即大多數(shù)國(guó)家都是國(guó)家-家庭福利的混合體，只是國(guó)情不同，側(cè)重點(diǎn)不同罷了。我們可以根據(jù)國(guó)家-家庭福利混合的比例將大多數(shù)國(guó)家分為三類：偏重家庭責(zé)任的國(guó)家(大多數(shù)亞洲國(guó)家、非洲國(guó)家、拉美國(guó)家、南歐國(guó)家)、偏重國(guó)家責(zé)任的國(guó)家(北歐國(guó)家)與家庭責(zé)任和國(guó)家責(zé)任并重的國(guó)家(英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、美國(guó)、加拿大、日本等)。

偏重家庭責(zé)任的國(guó)家，往往是傳統(tǒng)家庭價(jià)值觀比較穩(wěn)定，且社會(huì)福利體系不是很完善的國(guó)家。在拉丁美洲社區(qū)中，擴(kuò)大家庭包括老年人，不僅構(gòu)成了社會(huì)的基本單位，而且是他們福祉的核心。因此，孩子感到當(dāng)他們的父母年老時(shí)有道德和社會(huì)義務(wù)去支持父母。⑤同樣，南歐的福利體系不是很發(fā)達(dá)(公共與自愿服務(wù)非常少)，家庭支持被普遍認(rèn)為是更為完好的和主動(dòng)的。⑥而偏重國(guó)家責(zé)任的國(guó)家，往往較為重視公民個(gè)人需求與權(quán)利，且財(cái)力比較雄厚。他們通過(guò)建立與完善社會(huì)福利體系實(shí)現(xiàn)老年人的長(zhǎng)期照料，包括經(jīng)濟(jì)支持、生活照料、醫(yī)療護(hù)理。如北歐發(fā)達(dá)的福利體系給老人提供了不同的專業(yè)或正式服務(wù)，以及獨(dú)立居住計(jì)劃或退休之家的大量選擇。⑦

論證哪種類型更好實(shí)際上并無(wú)意義，國(guó)家責(zé)任與家庭責(zé)任并重，正式照料與非正式照料相互補(bǔ)充才更符合老年人的根本利益。Daatland & Herlofson(2003)指出，老年人照料在所有的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家都是家庭與福利國(guó)家的合作。他們所研究的五個(gè)國(guó)家的公共輿論都贊同家庭與福利國(guó)家的合作，但傾向的混合體形式不同。挪威和以色列把國(guó)家放在首位，家庭起協(xié)助作用。而其他三個(gè)國(guó)家(英國(guó)、德國(guó)和西班牙)傾向于贊同責(zé)任均分，或者家庭居于首位，國(guó)家起協(xié)助作用。⑧

可見(jiàn)，在世界人口老齡化的背景下，大多數(shù)國(guó)家在養(yǎng)老領(lǐng)域都沒(méi)有放棄承擔(dān)國(guó)家責(zé)任，且大多數(shù)國(guó)家都通過(guò)家庭扶持政策強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老的家庭責(zé)任，支持家庭照料者就是其中的一個(gè)重要方面。通過(guò)支持家庭照料者，老年人可以更長(zhǎng)時(shí)間地待在家中養(yǎng)老，享受親情和更周到的服務(wù)，從而提高生活質(zhì)量。雖然國(guó)家支持下的家庭養(yǎng)老也會(huì)耗費(fèi)財(cái)政資源，但與大力發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比，國(guó)家的財(cái)政壓力大幅度減輕。

支持非正式照料者：國(guó)外老年福利制度新動(dòng)向

在前述的三類國(guó)家中，偏重國(guó)家責(zé)任的國(guó)家與家庭責(zé)任和國(guó)家責(zé)任并重的國(guó)家，均在支持老年人非正式照料者方面做了有效嘗試，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。而偏重家庭責(zé)任的國(guó)家，由于傳統(tǒng)家庭價(jià)值觀的穩(wěn)定性和社會(huì)福利體系的不完善，在支持老年人非正式照料者方面沒(méi)有太多建樹(shù)。所以，本文重點(diǎn)選擇瑞典、英國(guó)、德國(guó)和日本等國(guó)進(jìn)行深入研究，考察他們是如何支持老年人非正式照料者的。

(一)強(qiáng)調(diào)國(guó)家責(zé)任與志愿組織的作用

北歐福利國(guó)家的社會(huì)政策是全面的，涵蓋了廣泛的社會(huì)需求，致力于形成社會(huì)保護(hù)的統(tǒng)一體系。社會(huì)服務(wù)主要由公共部門(mén)提供經(jīng)濟(jì)支持、進(jìn)行調(diào)控，所有的社會(huì)階層都可以享有。⑨如在瑞典，地方政府(主要是市政府)承擔(dān)社會(huì)服務(wù)的主要責(zé)任，包括老年人的家庭幫助服務(wù)和機(jī)構(gòu)照料。地方設(shè)有各式家政服務(wù)區(qū)，為居家養(yǎng)老的老人提供全天候服務(wù)，體現(xiàn)了“最大限度地讓老年人在家中養(yǎng)老”的理念。目前，瑞典全國(guó)參與社區(qū)服務(wù)人數(shù)近30萬(wàn)人，50多萬(wàn)老年人在社區(qū)享受細(xì)致、周到的照料服務(wù)。⑩

在強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的同時(shí)，瑞典非常重視志愿組織在社會(huì)福利領(lǐng)域中的作用。瑞典的志愿組織如紅十字協(xié)會(huì)、照料者組織、養(yǎng)老金機(jī)構(gòu)和宗教組織在補(bǔ)充照料者的公共支持服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。1950年代瑞典紅十字協(xié)會(huì)受英國(guó)的啟發(fā)，實(shí)施了一項(xiàng)重要的舉措，在瑞典組織了第一次針對(duì)老年人的家庭幫助。1950年代末，在沒(méi)有明顯爭(zhēng)議的情況下，市政府從紅十字協(xié)會(huì)接手了老年人家庭幫助服務(wù)的責(zé)任。

(二)立法保護(hù)非正式照料者

大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家都非常強(qiáng)調(diào)法治在社會(huì)福利領(lǐng)域中的作用，如通過(guò)立法保護(hù)非正式照料者，以維護(hù)非正式照料者的合法權(quán)益，并使老年人間接獲益。英國(guó)在這一方面尤為突出。

英國(guó)自1970年代起，逐漸強(qiáng)調(diào)社區(qū)的角色，尤其是家庭照料者，以幫助和支持那些需要得到支持以在家居住的人。1981年英國(guó)政府白皮書(shū)《變老》指出，家庭成員最能夠理解和滿足老年人廣泛的個(gè)人需求。1989年英國(guó)政府白皮書(shū)《照料他人》的核心目標(biāo)是服務(wù)提供者優(yōu)先考慮給照料者提供實(shí)際的支持(Secretaries of State 1989: 1.11)。NHS and Community Care Act(1990)第一次將照料者的需要考慮進(jìn)來(lái)，把健康與社會(huì)照料政策中長(zhǎng)期被忽視的照料者放到了中心位置。The Carers (Recognition and Services) Act (1995)是一個(gè)非常重要的法案，它是第一個(gè)完全承認(rèn)照料者角色的社區(qū)照料法律(Tinker et al 1999)。該法案賦予經(jīng)常提供(或打算提供)大量照料的照料者，在他們所支持的被照料者之外，獨(dú)立評(píng)估自己需求的權(quán)利。然而，在評(píng)估了照料者的需求之后，該法案并沒(méi)有授予地方政府給照料者提供服務(wù)的義務(wù)。The Carers and Disabled Children Act (2000)彌補(bǔ)了這一不足。2000年法案要求地方政府直接給照料者提供服務(wù)，照料者可以要求評(píng)估并獲得服務(wù)，即使他們支持的老年人或殘疾人不愿意被評(píng)估。據(jù)預(yù)測(cè)，到2025年英國(guó)癡呆癥患者將達(dá)到一百萬(wàn)。為了應(yīng)對(duì)這一越來(lái)越大的壓力，the Carers (Equal Opportunities)Act(2004)頒布，2005年4月1日在英格蘭和威爾士開(kāi)始實(shí)施。2004年法案致力于給照顧生病或殘疾親屬或伴侶的人提供支持，包括信息、工作機(jī)會(huì)、教育與終身學(xué)習(xí)?？傮w看來(lái)，英國(guó)的立法特別關(guān)注非正式照料的持續(xù)和非正式照料者的福利。

(三)全面的支持策略

在提倡支持非正式照料者的國(guó)家，一般來(lái)說(shuō)都采取了全面的支持策略。英國(guó)NICE(the National Institute for Health and Clinical Excellence)于2006年11月頒布了照料者支持的指導(dǎo)原則。對(duì)照料者的多種干預(yù)可能是最好的辦法，包括心理教育、技能訓(xùn)練、支持群體、信息與支持的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的繼續(xù)發(fā)展。

在瑞典，照料者服務(wù)包括兩類。一類是專門(mén)的照料者支持，即直接提供給照料者的服務(wù)。這種服務(wù)的對(duì)象經(jīng)常是小群體或個(gè)體的照料者，包括支持群體、培訓(xùn)、個(gè)人咨詢、作為照料者的就業(yè)、信息材料提供等。其中支持群體主要針對(duì)有某種疾病(如癡呆癥)老年人的照料者，因此活動(dòng)主要在老年人照料機(jī)構(gòu)中開(kāi)展。被市政府雇傭?yàn)檎樟险弑仨毥?jīng)由收入調(diào)查，雇傭程度(從每周幾小時(shí)的兼職工作到全職工作)取決于老年人的照料需求。如果被市政府雇傭?yàn)檎樟险?，照料者必須買保險(xiǎn)并交稅。另一類是老年人照料服務(wù)的副產(chǎn)品，包括喘息服務(wù)、日間照料中心、現(xiàn)金補(bǔ)貼、陪伴服務(wù)、訪問(wèn)者服務(wù)、安全呼叫等。由政府提供的喘息服務(wù)有兩種類型，即老年人在機(jī)構(gòu)的短期停留和居家喘息服務(wù)。后者意味著提供居家援助服務(wù)的工作人員經(jīng)常到家中拜訪，由此緩解照料者的壓力。日間照料中心有很多種，如癡呆老人的日間照料中心、老人康復(fù)的日間照料中心、老年照料機(jī)構(gòu)里的日間照料中心、獨(dú)立的日間照料中心、生理心理殘疾老人的日間照料中心等。在瑞典平均每個(gè)市有40個(gè)照料者獲得現(xiàn)金補(bǔ)貼?，F(xiàn)金補(bǔ)貼通常發(fā)給被照料者，期待他們轉(zhuǎn)給照料者。與照料者就業(yè)支持不同，現(xiàn)金補(bǔ)貼是免稅的，但獲利程度通常低于就業(yè)所得。陪伴服務(wù)是由志愿者幫助老人購(gòu)物、就醫(yī)等。訪問(wèn)者服務(wù)是志愿者來(lái)到老人家中，與老人交談，或提供一些園藝、小的修理或陪伴散步等服務(wù)。安全呼叫是指志愿者經(jīng)常打電話給老人家中，以確保老人一切正常。后三種形式的服務(wù)致力于幫助和提高老年人的獨(dú)立性，由此可以給照料者提供間接支持。瑞典對(duì)非正式照料者的直接支持與間接支持有效地緩解了他們的壓力，并使老年人有了更多的社會(huì)接觸，有助于兩者的身心健康。

實(shí)際上，對(duì)于仍在工作(尤其是全職工作)的非正式照料者而言，他們不僅處于照料與工作的雙重負(fù)荷之中，而且還時(shí)常面臨照料與工作的沖突。針對(duì)這類照料者，德國(guó)推出了靈活的工作安排。為了增加有工作的照料者的時(shí)間靈活性，德國(guó)2008年實(shí)施了額外的規(guī)定。家庭照料者可以因?yàn)獒t(yī)療原因突然離開(kāi)工作崗位，每年不超過(guò)10天。此外，照料者如果在超過(guò)15人以上的公司工作可以要求減少工作時(shí)間(這部分工作時(shí)間不支付工資)，每年不超過(guò)六個(gè)月。這樣就可以在時(shí)間上保證家庭照料的特殊需求，使照料者能充分應(yīng)對(duì)照料壓力，平衡照料與工作的沖突。

(四)長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)

長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)是一種保險(xiǎn)產(chǎn)品，幫助支付與長(zhǎng)期照料相關(guān)的成本。它與適用于每個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)不同，主要用于老年人、殘疾人等失去或部分失去自理能力的人群。

日本于2000年引入長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)，其覆蓋了65歲以上老年人所需的居家與機(jī)構(gòu)照料，以幫助那些需要長(zhǎng)期照料的人根據(jù)他們的能力水平維持有尊嚴(yán)和獨(dú)立的日常生活。長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)的主要內(nèi)容包括：第一，不管收入或家庭境況如何，所有失能的老年人都可以根據(jù)他們照料需求的程度使用老年照料服務(wù)，而之前的老年照料服務(wù)主要考慮低收入家庭。長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)根據(jù)照料水平1-5和支持水平1-2提供服務(wù)。需要持續(xù)照料的個(gè)體根據(jù)身心受損的狀況被歸入照料水平1-5，而那些僅僅需要日?；顒?dòng)支持但不需要照料的人被歸入支持水平1-2。照料水平3包括70分鐘以上90分鐘以下的照料；照料水平4包括90分鐘以上110分鐘以下的照料；照料水平5包括110分鐘以上的照料。隨著照料水平的遞增，服務(wù)的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，服務(wù)的內(nèi)容也越來(lái)越多。第二，長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)涵蓋的服務(wù)比較全面。針對(duì)居住在社區(qū)的人們的長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)服務(wù)包括家庭助手(家務(wù)與個(gè)人護(hù)理)、訪問(wèn)護(hù)士、洗澡、改造、輔具、日間照料、以康復(fù)為目的的日間照料、短期喘息服務(wù)。第三，在失能評(píng)估指數(shù)允許的范圍內(nèi)，失能老年人及其照料者能夠決定服務(wù)的種類和數(shù)量，并能夠表達(dá)他們對(duì)服務(wù)質(zhì)量的看法，而以前大多數(shù)服務(wù)的提供均由市政府決定。第四，長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)的資金來(lái)源包括保險(xiǎn)費(fèi)和稅收，一半的資金來(lái)自40歲以上有收入的公民支付的保險(xiǎn)費(fèi)，另一半來(lái)自稅收。第五，承保人必須根據(jù)他們所使用的服務(wù)承擔(dān)共同付費(fèi)(10%)的責(zé)任，而之前老年人只用付很少的費(fèi)用。當(dāng)然，如果是貧困家庭，費(fèi)用可以豁免。第六，居家照料管理中心在照料管理中發(fā)揮著重要作用，“照料干事”作為一項(xiàng)官方職業(yè)，實(shí)施廣泛的支持使用者的義務(wù)，從規(guī)劃照料服務(wù)到支持照料服務(wù)的使用。第七，長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)允許營(yíng)利與非營(yíng)利的私人組織提供照料服務(wù)，而之前的服務(wù)提供者被社會(huì)保障法限定為市政府和非營(yíng)利私人組織?？傮w看來(lái)，長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)日本來(lái)說(shuō)是一個(gè)根本變化，從傳統(tǒng)的以家庭為基礎(chǔ)的照料到老年人照料的社會(huì)化，并把醫(yī)療照料與福利服務(wù)結(jié)合起來(lái)。由于長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)部分承擔(dān)了個(gè)人的養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)，因而成功地緩解了家庭照料者的負(fù)擔(dān)。但與德國(guó)不同的是，這項(xiàng)以家庭看護(hù)為基礎(chǔ)的解決方案，還是強(qiáng)調(diào)了家庭所承擔(dān)的義務(wù)和扮演的傳統(tǒng)角色。

(五)以政策保障促進(jìn)傳統(tǒng)家庭價(jià)值觀的傳承

日本與韓國(guó)屬于儒家文化圈，非常強(qiáng)調(diào)孝道在家庭生活中的重要作用，老年人的長(zhǎng)期照料主要由子女負(fù)責(zé)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老僅是無(wú)兒無(wú)女的老年人的最終去處。為了促進(jìn)傳統(tǒng)家庭價(jià)值觀的傳承，日本每年九月十五日(2003年起，9月第3個(gè)星期一)為法定的“敬老日”，九月十五日到二十一日為“老年人福利周”。日本“至今還存在一種社會(huì)習(xí)俗，即只有父母與已婚孩子共同生活才被認(rèn)為是正常的、能給人以安寧的生活形態(tài)”，即保留著同居型家庭養(yǎng)老模式：日本的父母主要與長(zhǎng)子的家庭同居養(yǎng)老。1979年日本推出的《關(guān)于充實(shí)家庭基礎(chǔ)生活的對(duì)策》，對(duì)老年人贍養(yǎng)問(wèn)題，就是把三代同堂作為理想的家庭模式，并向此類家庭提供相應(yīng)的福利政策，如子女照顧70歲以上收入低的老人，可以享受減稅；照顧老人的子女要修建房子，使老人有自己的活動(dòng)空間，可以得到低息貸款；如果臥床老人需要特殊設(shè)備，政府予以提供。在非正式照料者的精神支持方面，韓國(guó)做得比較好。韓國(guó)政府積極組織選拔“孝子孝女”，并向他們頒獎(jiǎng)，以資鼓勵(lì)。這一獎(jiǎng)勵(lì)主要是精神獎(jiǎng)勵(lì)，既促進(jìn)了子女對(duì)老年父母的贍養(yǎng)，也營(yíng)造了整個(gè)社會(huì)“尊老”“敬老”的良好氛圍。

可見(jiàn)，政策保障因關(guān)切非正式照料者的利益，有效促進(jìn)了傳統(tǒng)家庭價(jià)值觀的傳承，非正式照料者主動(dòng)承擔(dān)照料老年人的責(zé)任，由此降低了老年人長(zhǎng)期照料給社會(huì)帶來(lái)的巨大壓力。

國(guó)外經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)的啟示

中國(guó)是一個(gè)社會(huì)福利發(fā)展相對(duì)落后的國(guó)家，且由于傳統(tǒng)文化的影響，更強(qiáng)調(diào)家庭在老年人長(zhǎng)期照料中的作用。但隨著中國(guó)社會(huì)的深刻轉(zhuǎn)型，家庭的養(yǎng)老功能逐漸弱化，老年人的需求層次逐漸提高，因此在人口迅速老齡化的背景下必須盡快完善社會(huì)福利體系。由于諸多因素的影響，在國(guó)家-家庭福利的混合體中，中國(guó)應(yīng)該更為偏重家庭責(zé)任，國(guó)家只能支持而不能替代家庭養(yǎng)老，由此才更加符合老年人、照料者與社會(huì)的福祉。本文所選的案例國(guó)家都是發(fā)達(dá)國(guó)家，但他們的經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)仍有很多啟示，除了少數(shù)舉措(如作為照料者的就業(yè))不適用之外，大多數(shù)方面是值得借鑒的，但應(yīng)該考慮國(guó)情，做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

(一)強(qiáng)調(diào)國(guó)家責(zé)任與志愿組織的作用

老年福利領(lǐng)域中的國(guó)家責(zé)任是需要重點(diǎn)突出的。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)政府對(duì)于老年福利的作用僅限于對(duì)弱勢(shì)老人(無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)人或雖有法定贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)人但無(wú)贍養(yǎng)扶養(yǎng)能力)的托底保護(hù)，而這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前大多數(shù)公民的福利需求。原因在于，在人口結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為老齡化與家庭少子化、人口流動(dòng)以及獨(dú)立意識(shí)導(dǎo)致的代際分開(kāi)居住、老年人與非正式照料者越來(lái)越看重生活質(zhì)量的背景下，無(wú)論是老年人還是非正式照料者，都需要來(lái)自國(guó)家的福利供給。由此，國(guó)家的福利供給不再是針對(duì)少數(shù)特殊人群的，而是針對(duì)全體大眾的；服務(wù)內(nèi)容不再是單一的，而是多樣化的；服務(wù)人士不再是無(wú)須專業(yè)技能的，而是強(qiáng)調(diào)專業(yè)技能分工合作的。

當(dāng)然，強(qiáng)調(diào)國(guó)家責(zé)任不是要求政府面面俱到，而應(yīng)將國(guó)家責(zé)任與家庭、個(gè)人的責(zé)任有效地結(jié)合起來(lái)，即通過(guò)國(guó)家的支持使家庭更好地發(fā)揮其福利功能、使非正式照料者更好地履行其贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)。而在這個(gè)過(guò)程中，志愿組織的作用不可忽視。應(yīng)大力促進(jìn)老年福利領(lǐng)域中志愿組織的發(fā)展，它們可以充分地了解老年人與非正式照料者的需求，有效地鏈接國(guó)家的福利資源，并實(shí)際地提供一些有助于緩解照料者壓力的服務(wù)。

(二)承認(rèn)和保護(hù)照料者權(quán)利的立法

新修訂的《老年人權(quán)益保障法》自2013年7月1日起正式實(shí)施，該法從家庭贍養(yǎng)與扶養(yǎng)、社會(huì)保障、社會(huì)服務(wù)、社會(huì)優(yōu)待、宜居環(huán)境、參與社會(huì)發(fā)展等方面對(duì)老年人的權(quán)益給予了全方位的立法保障。此外，我國(guó)《憲法》《民法通則》《婚姻法》《繼承法》《刑法》以及《勞動(dòng)法》等重要法律法規(guī)中，也都對(duì)保護(hù)老年人合法權(quán)益做了相應(yīng)的規(guī)定。但現(xiàn)有的涉老法律法規(guī)僅僅考慮老年人的權(quán)益保障問(wèn)題，而沒(méi)有考慮對(duì)老年人權(quán)益實(shí)現(xiàn)有著重要作用的非正式照料者的權(quán)益。從非正式照料者的角度來(lái)說(shuō)，他們也是享有各項(xiàng)權(quán)利的公民，照料使得他們的某些權(quán)利(如受教育權(quán)、工作權(quán)、休息權(quán)、享受科學(xué)文化生活的權(quán)利等)受損，因此從人權(quán)的角度看，他們也必須得到支持。Pickard(2004)指出，深度參與其中的照料者是最需要支持的，他們通常每周提供20小時(shí)以上的照料，與被照料者共同居住，或者實(shí)施個(gè)人和/或身體照料任務(wù)。因此，我國(guó)應(yīng)借鑒國(guó)外立法經(jīng)驗(yàn)，承認(rèn)和保護(hù)照料者的權(quán)利，使其作為一個(gè)顯性的群體而存在，而不是隱藏于老年人群體背后。

(三)全面與靈活的照料者支持策略

我國(guó)應(yīng)該借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，由政府與志愿組織實(shí)施全面與靈活的照料者支持策略。第一，支持策略的全面性。不同的照料者需求不同，必須有多種服務(wù)供他們選擇。從各國(guó)政策實(shí)踐的情況來(lái)看，目前主要的非正式照料者的支持策略包括：喘息服務(wù)、培訓(xùn)與咨詢、支持群體、改善照料者的人際關(guān)系、靈活的工作安排、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、對(duì)特殊照料者的支持等。喘息服務(wù)是目前比較流行的非正式照料者的支持策略，其主要含義是讓照料者脫離照料一段時(shí)間，即喘口氣，以緩解照料帶來(lái)的壓力。目前有三種主要的喘息形式——日間照料，居家喘息和機(jī)構(gòu)喘息。為了保證老年人非正式照料的質(zhì)量，應(yīng)持續(xù)開(kāi)展長(zhǎng)期照料知識(shí)的培訓(xùn)，主要包括特別治療、營(yíng)養(yǎng)和日常飲食、物理療法、衛(wèi)生保健措施、康復(fù)工具的使用與適當(dāng)醫(yī)療等。重視發(fā)展非正式照料者的心理咨詢，并且把心理咨詢與其他心理治療(如支持群體，有關(guān)管理行為、沮喪與憤怒的教育等)結(jié)合起來(lái)，即把被動(dòng)咨詢與主動(dòng)釋放和教育聯(lián)系起來(lái)。支持群體是近年來(lái)比較受歡迎的照料者支持策略。家庭照料者害怕社會(huì)隔離，基于社交或?qū)W習(xí)的目的，希望加入相似經(jīng)歷的群體中，即支持群體。有效支持非正式照料者的策略不一定是以正式照料替代非正式照料，如喘息服務(wù)，而是讓照料者感到支持，如改善照料者家庭內(nèi)外的人際關(guān)系，從而提高生活滿意度，減輕主觀照料負(fù)擔(dān)。有工作的照料者在老年人照料者總體中占了很大的比例，他們通常是老年人的子女，需要應(yīng)對(duì)照料者與職業(yè)人之間的角色沖突。為了幫助有工作的照料者更好地照料老年人，應(yīng)該推出靈活的工作安排。由于非正式照料事實(shí)上會(huì)導(dǎo)致照料者的經(jīng)濟(jì)利益受損(無(wú)論照料者是否處于就業(yè)狀態(tài))，為了鼓勵(lì)家庭成員長(zhǎng)期照料老年人，可以適當(dāng)給予照料者(尤其是無(wú)收入來(lái)源的照料者)以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。此外，要重視對(duì)特殊照料者的支持，包括女性照料者、未成年和老年照料者、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的照料者、患有特殊疾病的老年人的照料者等。第二，支持策略的靈活性。照料者支持策略如果要取得良好的效果，必須具有一定的靈活性，能夠滿足不同的需求。如美國(guó)加州照料者資源中心有五種喘息項(xiàng)目，包括在家照料、成人日間照料、過(guò)夜喘息、周末休息，以及其他喘息選擇如緊急喘息和喘息交通補(bǔ)貼。年度客戶滿意度調(diào)查一直都是肯定的，這歸功于喘息項(xiàng)目的靈活性、選擇性和消費(fèi)者控制。

(四)穩(wěn)妥推出長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)

在我國(guó)人口老齡化、高齡化的巨大壓力下，長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)勢(shì)在必行，且已經(jīng)開(kāi)始在一些地方試點(diǎn)。借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為應(yīng)在以下三個(gè)方面慎重考慮。

1.現(xiàn)金福利與實(shí)物福利

德國(guó)自1995年開(kāi)始實(shí)施長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)，被照料者可以在實(shí)物福利、現(xiàn)金福利或兩者的混合體中間選擇。一般而言，現(xiàn)金福利與實(shí)物福利都有存在的必要，但現(xiàn)金福利可能會(huì)減少勞動(dòng)力供給和稅收，由此不利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)的可持續(xù)性。日本可能就是從穩(wěn)定勞動(dòng)力供給、不減少稅收等角度而只考慮實(shí)物福利，但這樣會(huì)使沒(méi)有就業(yè)可能(要么缺乏就業(yè)能力要么照料壓力太大)的照料者的照料付出得不到承認(rèn)。Geyer & Korfhage(2015)的研究表明，現(xiàn)金福利和實(shí)物福利如果同時(shí)增長(zhǎng)10%，現(xiàn)金福利對(duì)勞動(dòng)力供給的沖擊會(huì)非常小。因此，中國(guó)未來(lái)的長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)如果包括現(xiàn)金福利和實(shí)物福利，必須考慮現(xiàn)金福利對(duì)勞動(dòng)力供給的沖擊，根據(jù)多種因素精確計(jì)算兩種福利所占的比重，從而既能夠保障老年人及其非正式照料者的權(quán)益，又不影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)安全。

2.納入醫(yī)療服務(wù)

日本的長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)包含了德國(guó)模式中所沒(méi)有的一些醫(yī)療服務(wù)，如訪問(wèn)護(hù)士、康復(fù)和提供長(zhǎng)期照料的醫(yī)院床位。這些醫(yī)療服務(wù)的使用每月有限額。筆者認(rèn)為，對(duì)于一些有特殊疾病的老年人，如癡呆癥、中風(fēng)等，醫(yī)療服務(wù)是極為需要的。如果單獨(dú)實(shí)施，由醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，會(huì)不方便老年人及其照料者。

3.根據(jù)老年人非正式照料的實(shí)際情況提供服務(wù)

日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)能否減輕照料者負(fù)擔(dān)，要看每一級(jí)失能老人除正式服務(wù)外所需要的非正式照料水平能否為主要的非正式照料者所應(yīng)對(duì)，包括照料者年齡、身體健康狀況、文化程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況、其他照料者數(shù)量等。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不能只考慮老年人的身體狀況，還要考慮其他因素。如果只考慮老年人的身體狀況，照料者的負(fù)擔(dān)有可能不變或加重。例如照料輕度與中度失能老年人的老年照料者，由于被照料者得到的正式服務(wù)較少，而照料者由于自身身體狀況每況愈下，在沒(méi)有其他家庭照料者協(xié)助的情況下，難以承擔(dān)照料責(zé)任?？梢?jiàn)，在日本真正受惠于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的是重度失能老年人及其照料者，輕度與中度失能老年人的照料者負(fù)擔(dān)更多地與照料者自身特點(diǎn)和家庭狀況相關(guān)。由此，我國(guó)在設(shè)計(jì)長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)項(xiàng)目時(shí)，除了考慮老年人的身體狀況之外，還要考慮老年人非正式照料的實(shí)際情況，有針對(duì)性地提供服務(wù)，以真正減輕照料者的負(fù)擔(dān)。

(五)以政策保障促進(jìn)傳統(tǒng)家庭價(jià)值觀的傳承

中國(guó)孝道源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，在傳統(tǒng)社會(huì)，由于以家庭為單位的生產(chǎn)生活，基于宗族基礎(chǔ)上的封建統(tǒng)治，孝道一直是統(tǒng)治階級(jí)全力推行的社會(huì)文化。然而，中國(guó)在傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，孝道的經(jīng)濟(jì)政治文化基礎(chǔ)逐漸削弱，其社會(huì)影響力大不如往昔。但從老年人的長(zhǎng)期照料、家庭關(guān)系的和諧、社會(huì)的穩(wěn)定來(lái)看，孝道的維護(hù)必不可少。所以，可以借鑒日本與韓國(guó)的做法，弘揚(yáng)尊老敬老的傳統(tǒng)，并給非正式照料者以必要的支持(包括物質(zhì)與精神支持)，從而肯定和鼓勵(lì)他們的孝親行為，使他們更加主動(dòng)地參與老年人的非正式照料。

總之，國(guó)家與家庭都是公民福利的來(lái)源，兩者的關(guān)系不是相互替代而是相互補(bǔ)充。支持老年人非正式照料者就是國(guó)家責(zé)任與家庭責(zé)任結(jié)合的最好體現(xiàn)，如果國(guó)家的法律政策能夠給予老年人非正式照料者以實(shí)際的支持，那么家庭的照料功能就能更好地發(fā)揮，從而使老年人擁有幸福的晚年生活，照料者也能夠在照料老年人的同時(shí)實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。

①Colombo F., Llena-Nozal A., Mercier J., Tjadens F.,HelpWanted?ProvidingandPayingforLong-TermCareOECD, Paris: OECD Publishing; 2011.

②Richard Rose, “Common Goals but Different Roles: The State’s Contribution to the Welfare Mix”, in Richard Rose and Rei Shiratori, eds.,TheWelfareState:EastandWest, Oxford: Oxford University Press, 1986.

③Gosta Esping-Andersen，TheThreeWorldsofWelfareCapitalism, London: Polity Press，1990.

④Gosta Esping-Andersen，SocialFoundationsofPostindustrialEconomies, New York: Oxford University Press, 1999, p.51.

⑤Yewoubdar Beyene, Gay Becker and Nury Mayen, “Perception of Aging and Sense of Well-being among Latino Elderly”,JournalofCross-CulturalGerontology, Vol.17, No.2, 2002, pp.155-172.

⑧Svein O. Daatland and Katharina Herlofson, “‘Lost Solidarity’ or ‘Changed Solidarity’: a Comparative European View of Normative Family Solidarity”,AgeingandSociety, Vol.23, No.5, 2003, pp.537-560.

⑩瑞典：《全球最慷慨的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度》，《學(xué)習(xí)時(shí)報(bào)》2014年3月10日，http://world.people.com.cn/n/2014/0310/c1002-24581975.html