譫妄的相關(guān)因素分析及護(hù)理

李娟

【摘要】 譫妄是患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者住院期間譫妄發(fā)生率比較高，尤其是接受機(jī)械通氣的患者譫妄發(fā)生率更高，但臨床上譫妄識(shí)別率較低 ，常見癥狀包括意識(shí)清晰度下降、激越、視幻覺、思維紊亂、定向和記憶障礙。本文整合了近年來關(guān)于譫妄的相關(guān)文章，主要從譫妄基本概念、發(fā)生相關(guān)因素等方面進(jìn)行綜述，旨在對(duì)譫妄患者更好的識(shí)別監(jiān)測(cè)，提供針對(duì)性地護(hù)理措施，包括加強(qiáng)心理護(hù)理、改善環(huán)境和其他一些特殊的方法，預(yù)防和減少譫妄的發(fā)生，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 譫妄;相關(guān)因素;預(yù)防;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R821.4+2????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???? 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）12-044-01

患者進(jìn)入病房后特別是重癥監(jiān)護(hù)室，是一個(gè)收治急危重癥患者的特殊單元，由于治療環(huán)境，治療方案，還有患者自身疾病的因素，住院期間患者譫妄發(fā)病率越來越高，造成患者病死率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，認(rèn)知功能下降等一系列并發(fā)癥的發(fā)生 [1]。因此，研究其發(fā)病原因及如何提早干預(yù)已經(jīng)成為當(dāng)今臨床護(hù)理治療中的一個(gè)重要課題。為了認(rèn)識(shí)譫妄的原因和進(jìn)行之有效的護(hù)理措施，預(yù)防和減少其發(fā)生，保證患者順利健康出院，本文查閱近年來關(guān)于譫妄的相關(guān)文章，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 譫妄概念

譫妄（delirium）是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。常見癥狀包括意識(shí)清晰度下降、激越、視幻覺、思維紊亂、定向和記憶障礙 [2]。據(jù)報(bào)道：患者在ICU監(jiān)護(hù)過程中，譫妄的發(fā)生率為4.7%-85.5%，以老年機(jī)械通氣患者的發(fā)生率最高 ，患者發(fā)生譫妄后可使醫(yī)源性肺炎增加10倍，誤吸、腦梗塞、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率大大的增加，并可造成機(jī)械通氣患者意外拔管、脫機(jī)困難、或拔管后再度行氣管插管等，最終延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡的危險(xiǎn)性和醫(yī)療費(fèi)用[3]。此外文獻(xiàn)報(bào)道，66%-84%的譫妄病人沒有得到及時(shí)診斷，臨床上根據(jù)譫妄的特征分為活動(dòng)過多型、活動(dòng)減少型和混合型3種，活動(dòng)過多型表現(xiàn)為興奮、激動(dòng)、坐立不安，情緒不穩(wěn)或攻擊行為;活動(dòng)減少型也稱安靜型譫妄，表現(xiàn)為退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應(yīng)性降低而混合型則表現(xiàn)為同時(shí)或相繼出現(xiàn)活動(dòng)增多性和活動(dòng)減少型的一些特征[4] 。

2 譫妄發(fā)生的相關(guān)因素

2.1 患者自身因素

①年齡：由于老年人各項(xiàng)機(jī)能和器官均出現(xiàn)衰退現(xiàn)象并且長(zhǎng)期居住病房，身心均受到巨大影響，進(jìn)而導(dǎo)致譫妄現(xiàn)象的出現(xiàn) [5]。②性別：我國(guó)女性尤其是農(nóng)村女性對(duì)逆境的耐受性比男性更強(qiáng)，女性患者忍耐力較好 [6]。③性格：比較內(nèi)向的人平時(shí)與外界交流能力較差，適應(yīng)能力差，不能及時(shí)調(diào)整好心理狀態(tài)，很難難適應(yīng)住院病房的環(huán)境 [7] 。④文化程度：患者文化程度低，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力有限，不能理解疾病的治療過程。⑤經(jīng)濟(jì)條件：醫(yī)保報(bào)銷少，家庭條件差的患者心理負(fù)擔(dān)更重，會(huì)出現(xiàn)抗拒治療及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的逆反心理。⑥個(gè)人耐受能力：耐受性差的患者對(duì)傷口疼痛、缺氧、孤獨(dú)、睡眠不足等所承受的能力更低[8]。

2.2 環(huán)境因素

2.2.1 物理環(huán)境

病房?jī)?nèi)到處是監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等各種搶救設(shè)備和管路、導(dǎo)線，顯得比較擁擠，給患者帶來恐懼感。加上各種儀器報(bào)警音、運(yùn)轉(zhuǎn)音、同室病友的呻吟聲等導(dǎo)致白天噪音大，易導(dǎo)致患者不適[7]。還有醫(yī)護(hù)人員忙忙碌碌，燈光晝夜不滅，治療打斷睡眠，尤其是同室患者搶救和死亡，造成患者的視覺超負(fù)荷，常引起睡眠形態(tài)紊亂，恐懼不安等[9]。

2.2.2 社會(huì)環(huán)境

①醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)護(hù)人員忙于各種救護(hù)處置，來不及溝通就迅速的做一些吸痰、移動(dòng)管路等刺激性操作，經(jīng)常使患者全身裸露，在患者床旁討論病情。②強(qiáng)迫靜臥：由于病情的需要和為防止導(dǎo)管脫出或意外拔管，常約束患者的四肢，被迫體位，限制臥床，會(huì)使患者有被捆綁感、人格解體和不安全感[10]。③限制探視：監(jiān)護(hù)病房限制探視，患者與親友隔離，易產(chǎn)生分離性焦慮和孤獨(dú)無助感。

2.3 疾病因素

2.3.1 疾病本身的因素

①既往史和原發(fā)?。悍彩悄芷鹉X功能改變的因素均可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，比如既往有精神病、腦外傷和腦血管疾病、酒精和精神活性物質(zhì)戒斷患者[3]。②手術(shù)因素：術(shù)前的擔(dān)心和疑慮，術(shù)后的心理應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越復(fù)雜，也越易發(fā)生。③體液因素：持續(xù)低氧血癥、低血壓、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良也可誘發(fā)本癥[4]。

2.4 藥物因素

ICU 的患者各種藥物同時(shí)治療，如抗生素、止血、保肝、保胃、抗高血壓、抗心律失常、利尿藥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥等，研究發(fā)現(xiàn)某些藥物本身會(huì)產(chǎn)生明顯的精神毒性作用，加上藥物的相互作用導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良的心理反應(yīng)[11] 。

2.5 心理因素

大部分危重患者由于對(duì)突發(fā)的病情缺乏心理準(zhǔn)備，對(duì)病情認(rèn)識(shí)不清，認(rèn)為自己的病情會(huì)嚴(yán)重到危及生命，產(chǎn)生十分明顯的恐懼心理[12]。

3 譫妄護(hù)理對(duì)策

做好患者入住ICU 前后的評(píng)估，及早識(shí)別并減少或消除誘發(fā)譫妄的高危因素是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵。對(duì)于入住患者入住前應(yīng)給于訪視，介紹各種監(jiān)護(hù)儀器、導(dǎo)管及插管的作用及重要性使患者先有良好的心理準(zhǔn)備。

3.1 加強(qiáng)心理護(hù)理

護(hù)理人員與患者進(jìn)行交流，對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，站在患者的角度思考問題，給予心理上最大的心理支持和安慰。

3.1.1 做好入住前的訪視

進(jìn)入住院病房前護(hù)士應(yīng)訪視患者，介紹入病房的環(huán)境，特別是老年、性格內(nèi)向、既往病史中有過腦外傷、精神失常等患者，使其事先有良好的心理準(zhǔn)備，避免緊張、焦慮、恐懼心理的發(fā)生[13]。

3.1.2 加強(qiáng)入住后的人文關(guān)懷

①及時(shí)全面的評(píng)估：患者入住后，應(yīng)全面評(píng)估患者的年齡、性別、性格、家庭背景、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況及患者的感受、心理負(fù)擔(dān)等[14]。充分了解患者的個(gè)性特征，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、心理反應(yīng)及對(duì)治療的期望值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄的前驅(qū)表現(xiàn)，如：倦怠、焦慮、煩躁不安、失眠等異常情緒[15] 。②提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力：護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行日期、時(shí)間、地點(diǎn)、人物和住院原因進(jìn)行定向刺激，促進(jìn)患者對(duì)周圍環(huán)境的感知[16]。③加強(qiáng)非語言溝通：對(duì)無語言表達(dá)能力患者，護(hù)士應(yīng)通過手勢(shì)語言、圖片、書面、口形等非語言溝通技巧與病人溝通，促進(jìn)大腦的恢復(fù)[16]。④鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理：與家屬溝通好共同做好患者的心理工作，降低患者的焦慮程度，減輕患者的孤獨(dú)感和恐懼。

3.2 改善環(huán)境

3.2.1 物理環(huán)境

①保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，燈光柔和，儀器設(shè)備報(bào)警音調(diào)至合適大小，妥善安排治療操作時(shí)間，盡量保持患者白天清醒夜晚睡眠，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境[17];②根據(jù)病情輕重分開安置患者，處置和搶救時(shí)也不要忽視其他患者，減輕對(duì)患者的刺激。③適當(dāng)改變病房布置，屋內(nèi)布置為暖色系，特別在節(jié)日的時(shí)候，增添一些節(jié)日的色彩，調(diào)節(jié)緊張氣氛，可有效緩解患者的心理壓力。

3.2.2 社會(huì)環(huán)境

①醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，當(dāng)儀器報(bào)警時(shí)，要及時(shí)處理，避免造成緊張氣氛[11]。②嚴(yán)密觀察病情早期評(píng)估精神異常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，盡可能的早期給于干預(yù)治療。③盡量減少約束帶的使用，減少病人的不良心理反應(yīng)。對(duì)于精神狀態(tài)異常的患者禁忌使用約束性治療，多給于心理護(hù)理，也可酌情使用藥物治療[18]。 ④避免暴露隱私，盡量減少治療時(shí)患者全身裸露的次數(shù)和時(shí)間，操作時(shí)隨時(shí)遮擋，使病人感到被尊重。

3.3 其他特殊方法

3.3.1 提高自理能力

醫(yī)務(wù)人員要鼓勵(lì)且協(xié)助有能力的患者自己料理個(gè)人生活（如吃飯、洗漱、活動(dòng)肢體等），逐步增加活動(dòng)，使其正常行為不斷得到強(qiáng)化，逐漸擺脫疾病的心理狀態(tài)。

3.3.2 暗示治療

指用語言使病人不經(jīng)邏輯判斷直接接受灌注給他的觀念，從而消除其癥狀[19]。通積極的暗示性和鼓勵(lì)性語言可以提高病人大腦皮層的興奮度和整個(gè)機(jī)體的正性反應(yīng)，使病人在提示和鼓勵(lì)下精神振作、充滿信心，有利于康復(fù)。

3.3.3 音樂療法 根據(jù)據(jù)喜好選擇是否帶耳機(jī)或外放式聽曲，每天3 次， 每次30 分鐘，分別在早、中、晚進(jìn)行， 持續(xù)1周時(shí)間，并根據(jù)年齡，生活背景，學(xué)歷高低選擇患者自身喜歡的歌曲：早晨可選擇歡快的，中午給予高亢激昂的樂曲，晚上給予柔緩抒情的樂曲[20]。

3.3.4 運(yùn)動(dòng)療法

對(duì)入住住院患者及時(shí)進(jìn)行定方向訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)和人物的定向問答，根據(jù)患者病情、活動(dòng)能力每日給于肢體活動(dòng)和全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能幫助患者消除軀體或精神心理障礙，被認(rèn)為是預(yù)防譫妄的有效措施之一[21]。

4 小結(jié)

目前譫妄發(fā)生率比較高，如果不加以重視會(huì)產(chǎn)生一系列相當(dāng)嚴(yán)重的后果，目前護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)度比較低。而護(hù)士又是患者生命體征的觀察者，和病情變化的發(fā)現(xiàn)者，在早期發(fā)現(xiàn)譫妄發(fā)揮著不可替代的作用，而早期發(fā)現(xiàn)譫妄，明確診斷，減少譫妄的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，是我們護(hù)理的目標(biāo)。

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