自擬溫痛暖宮湯治療女性醫(yī)護(hù)人員原發(fā)性痛經(jīng)臨床觀察

張燕南　谷春華

【摘 要】目的：觀察溫痛暖宮湯治療女性醫(yī)護(hù)人員原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效。方法：對(duì)50例診斷為原發(fā)性痛經(jīng)的女性醫(yī)護(hù)人員采用中藥溫痛暖宮湯治療，并對(duì)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：治愈34例，占68%；顯效12例，占24%；無(wú)效4例，占8%；治療總有效率92%。結(jié)論：溫痛暖宮湯治療女性醫(yī)護(hù)人員原發(fā)性痛經(jīng)效果明顯。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性痛經(jīng)；溫痛暖宮湯；女性醫(yī)護(hù)人員

【中圖分類號(hào)】R271.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）23--01

原發(fā)性痛經(jīng)（Primary Dysmenorrhea，PD）在青春期多見(jiàn)，常在初潮后1-2年內(nèi)發(fā)病。疼痛多自月經(jīng)來(lái)潮后開(kāi)始，最早出現(xiàn)在經(jīng)前12小時(shí)，以行經(jīng)第1日疼痛最劇烈，持續(xù)2-3日后緩解，疼痛常為痙攣性，通常位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)[1]。PD是一種心身疾病，當(dāng)今多數(shù)女性醫(yī)護(hù)人員因未注意日常調(diào)護(hù)，夜班頻繁、臨床工作學(xué)習(xí)壓力大、進(jìn)食生冷辛辣或不規(guī)律進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)攝入不夠等都是引起痛經(jīng)的重要原因，嚴(yán)重者甚至影響工作。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究，近年來(lái)，本研究運(yùn)用自擬溫痛暖宮湯治療女性醫(yī)護(hù)人員PD患者取得較好療效，現(xiàn)分析如下：

1 臨床資料

1.1 病例選擇

本組病例50例診斷均符合人民衛(wèi)生出版社出版《婦產(chǎn)科學(xué)》以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中所制定的標(biāo)準(zhǔn)。收集病例均為在女性醫(yī)護(hù)人員，有痛經(jīng)史；經(jīng)婦科檢查或B超檢查排除器質(zhì)性病變及相關(guān)病史或?qū)m內(nèi)節(jié)育器放置史；同時(shí)排除妊娠、排除心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；30天之內(nèi)未使用過(guò)預(yù)防、治療痛經(jīng)藥物、未服用過(guò)避孕藥或其他療法。

1.2 一般資料

選取2016年11月～2017年12月收集的女性醫(yī)護(hù)人員PD患者及在本院婦科門診診治的女性醫(yī)護(hù)人員PD患者共50例，年齡18-23歲，平均21.3歲；病程：最長(zhǎng)12年，最短2年，平均3.5年；疼痛在月經(jīng)來(lái)潮前或第1、2天發(fā)作，最長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)5天，最短時(shí)間持續(xù)2小時(shí)。其中腹痛拒按12例；月經(jīng)量少或經(jīng)行不暢17例；乳房脹痛或胸悶不舒16例；面色蒼白、冷汗淋漓10例；腰痛4例，臨床以經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛為主癥，兼有經(jīng)色黯、有血塊。辨證為寒凝血瘀型。

2 治療方法

2.1 溫痛暖宮湯組成

吳茱萸 桂枝 艾葉 小茴香 桃仁 天臺(tái)烏藥 干姜等。服用方法：經(jīng)前3天開(kāi)始服藥至月經(jīng)來(lái)潮第3天，連服3個(gè)月經(jīng)周期。每劑藥水煎兩次，第一汁與第二汁混合，約300ml，每日一劑，早晚溫服。禁食辛辣、生冷刺激食物，并注意保暖。

2.2 方藥加減

腹痛拒按加元胡、蒲黃、五靈脂；月經(jīng)量少或經(jīng)行不暢加月季花、皂刺、王不留行等活血通絡(luò)藥物；乳房脹痛或胸悶不舒加柴胡、川楝子、瓜蔞殼、白芍等理氣疏肝解郁藥物；面色蒼白、冷汗淋漓加巴戟天、制附子等溫陽(yáng)藥物；腰痛加川斷、寄生等益腎藥物。

3 治療結(jié)果

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“痛經(jīng)”的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]，50例女性醫(yī)護(hù)人員治療結(jié)束后，治愈34例：疼痛消失，連續(xù)隨訪3個(gè)月經(jīng)周期未見(jiàn)復(fù)發(fā)，治愈率68%；顯效12例：疼痛減輕或消失，未能維持3個(gè)月，顯效率28%；無(wú)效4例：疼痛未消失，癥狀未得到改善，無(wú)效率8%。治療總有效率達(dá)到92%。

4 典型病例

病例1 李某，22歲，入職1年，產(chǎn)科護(hù)理人員，未婚。2017年2月20日初診。主訴：行經(jīng)腹痛5年，加重2年。平素月經(jīng)來(lái)潮自行熱敷小腹，疼痛劇烈時(shí)口服布洛芬緩釋膠囊緩解疼痛，但未治愈。經(jīng)行小腹冷痛持續(xù)2天，伴面白肢冷，來(lái)潮前一周乳房脹痛，月經(jīng)周期準(zhǔn)確，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量少，有血塊，末次月經(jīng)2017年1月15日。平素喜食辛辣，偶食冷飲。察舌苔脈象：舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦澀。B超檢查：子宮附件未見(jiàn)異常，內(nèi)膜厚約1.2cm。診斷為寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)。給予自擬溫痛暖宮湯加減7劑，水煎內(nèi)服，囑其月經(jīng)來(lái)潮前3天開(kāi)始服藥至經(jīng)期第3天，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期于經(jīng)前就診于我科門診，調(diào)整方藥，臨癥加減，連服3個(gè)月經(jīng)周期，服藥期間癥狀逐漸減輕，治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月經(jīng)周期未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

病例2 石某，21歲，心內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師，未婚。

第一診：2016年12月13日初診。主訴：行經(jīng)腹痛2年，加重3月。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期3天，月經(jīng)量少色暗，近2月月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，曾間斷自服中成藥治療，未明顯緩解。經(jīng)行小腹冷痛拒按，伴經(jīng)色黯有血塊。末次月經(jīng)：2016年11月17日，察舌苔脈象：舌質(zhì)紫暗苔薄白，脈數(shù)。2016年12月10日經(jīng)前行陰超檢查：子宮附件未見(jiàn)異常，內(nèi)膜厚約0.8cm。診斷為寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)。給予自擬溫痛暖宮湯加減7劑，水煎內(nèi)服，方如下：吳茱萸 桂枝 艾葉 小茴香 桃仁 蒲黃 五靈脂 鹿角霜 仙靈脾 月季花 皂刺 干姜等 囑其月經(jīng)來(lái)潮前3天開(kāi)始服藥至經(jīng)期第3天。

第二診：2017年1月15日。癥狀：服用上方2劑后，12月18日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量較前明顯增多，色鮮紅，仍有少量血塊，腹痛逐漸減輕。服藥5劑后，經(jīng)期結(jié)束。此月因臨床技能考試壓力較大，經(jīng)前自覺(jué)乳房脹痛，四肢不溫，睡眠差。察舌苔脈象：舌質(zhì)暗苔白，脈弦澀。繼續(xù)給予自擬溫痛暖宮湯加減7劑，水煎內(nèi)服，方如下：吳茱萸 桂枝 艾葉 小茴香 蒲黃 五靈脂 柴胡 川楝子 酸棗仁 柏子仁等 囑其月經(jīng)來(lái)潮前3天開(kāi)始服藥至經(jīng)期第3天。

第三診：2017年2月15日。癥狀：服用上方2劑后，乳房脹痛明顯減輕，畏寒癥狀消失。服藥3劑后，1月18日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期6天，經(jīng)量較前明顯增多，色鮮紅，無(wú)血塊，無(wú)明顯腹痛?，F(xiàn)經(jīng)前自覺(jué)腰略酸、下腹隱痛，無(wú)壓痛。察舌苔脈象：舌淡紅苔薄白，脈緩。繼續(xù)給予自擬溫痛暖宮湯加減7劑，水煎內(nèi)服，方如下：吳茱萸 桂枝 艾葉 小茴香 川斷 菟絲子 桑寄生 枸杞子 炒杜仲 制何首烏等 囑其月經(jīng)來(lái)潮前3天開(kāi)始服藥至經(jīng)期第3天。

治療結(jié)束隨訪3個(gè)月經(jīng)周期，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5 討 論

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生主要與月經(jīng)來(lái)潮時(shí)子宮內(nèi)膜前列腺素含量增高有關(guān)。痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜和經(jīng)血中PGF2a和PGF2a是花生四烯酸脂肪酸的衍生物，分泌期子宮內(nèi)膜前列腺素濃度較高，使PGF2a和PGF2a含量增高引起子宮內(nèi)膜平滑肌過(guò)強(qiáng)收縮，血管痙攣，造成子宮缺血缺氧而出現(xiàn)痛經(jīng)[3]。非對(duì)稱性二甲基精氨酸（ADMA）是反映血管內(nèi)皮功能障礙的重要指標(biāo)，故月經(jīng)期ADMA升高說(shuō)明PD與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，Akdemir[4]等在患者月經(jīng)的第3天檢測(cè)血中ADMA的水平，發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)患者的ADMA水平明顯高于無(wú)痛經(jīng)患者。有研究表明部分患痛經(jīng)的女性經(jīng)血內(nèi)的PG含量與正常水平無(wú)差別，但體內(nèi)白細(xì)胞介素（IL）卻高于正常水平，IL可使子宮平滑肌收縮，也可導(dǎo)致痛經(jīng)[5]。白三烯（LT）是花生四烯酸（AA）代謝途徑通過(guò)脂氧化酶羥化產(chǎn)生的活性產(chǎn)物，是一類重要的炎性介質(zhì)，包括：LTB4、LTC4、LTD4和LTE4等。對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等有極強(qiáng)的趨化作用，使這些炎癥細(xì)胞聚集在炎癥局部，釋放炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生瀑布式連鎖反應(yīng)，收縮支氣管，增加血管通透性[6]。原發(fā)性痛經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜中LT濃度明顯增加，由其引起的痛經(jīng)前列腺素拮抗藥治療無(wú)效。西藥多使用止痛方法對(duì)癥治療，或使用前列腺合成酶抑制劑等方法，止痛效果好但停藥易復(fù)發(fā)且有一定的副作用。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛經(jīng)病位在子宮、沖任，有七情所傷、六淫為害、起居不慎等病因，但其發(fā)病也與素體及經(jīng)期、行經(jīng)前后的生理狀態(tài)密切相關(guān)，經(jīng)期前后血海由滿盈而泄溢，氣血盛實(shí)而驟虛，子宮沖任氣血變化較平時(shí)急劇，易受致病因素干擾，加之體質(zhì)因素的影響，導(dǎo)致子宮、沖任氣血運(yùn)行不暢或失于溫煦濡養(yǎng)，不通則痛或不榮則痛。巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸侯》指出：“婦人月誰(shuí)來(lái)腹痛者，由勞傷氣血，以至體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈，手太陽(yáng)、少陽(yáng)之經(jīng)。一其經(jīng)血虛，受風(fēng)冷，故月水將下之際，血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷，風(fēng)冷與氣血相擊，故令痛也?！眹?yán)用和《濟(jì)生方·婦人門》指出：“婦人室女，七情感傷妥血與氣并，上下攻刺”?！毒霸廊珪?shū)》曰：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)，實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，……若寒滯于經(jīng)，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，以至凝結(jié)不行則留聚為痛而無(wú)虛”。近現(xiàn)代中醫(yī)藥治療痛經(jīng)更是結(jié)合了現(xiàn)代的病理研究，陸一竹[7]等認(rèn)為血瘀證是一種因血液流動(dòng)性和黏性異常而引起的紊亂癥。中醫(yī)辨證為血瘀證患者的血液流變學(xué)指標(biāo)會(huì)發(fā)生明顯改變。陸一竹等研究發(fā)現(xiàn)：①寒冷刺激、血液凝滯會(huì)導(dǎo)致血黏度增高，經(jīng)方溫經(jīng)湯可以起到有效降低作用。②溫經(jīng)湯可以有效減低紅細(xì)胞聚集力，并提升其變形性。提示溫經(jīng)湯能有效改善血瘀證的血液流變學(xué)指標(biāo)。黃浩[8]認(rèn)為根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，吳茱萸、當(dāng)歸有明顯的鎮(zhèn)痛作用；吳茱萸、川芎、當(dāng)歸、丹皮均可擴(kuò)張血管、解痙、增加血流量、改善子宮平滑肌的營(yíng)養(yǎng)和缺氧狀態(tài)，使痛經(jīng)得到緩解。病邪侵犯機(jī)體，首先通過(guò)絡(luò)脈，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行障礙，氣血瘀滯，不通而痛，正如《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉，其痛之時(shí)息，大經(jīng)乃代，留而不去，傳舍于經(jīng)……稽留而不去，息而成積，或著孫絡(luò)，或著絡(luò)脈。”對(duì)邪氣入絡(luò)傳變進(jìn)行了明確闡述。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，絡(luò)病的物質(zhì)基礎(chǔ)包括微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、后微靜脈、毛細(xì)淋巴管等微小血管及其功能調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)[9]。故本病病機(jī)之伏邪入絡(luò)，其絡(luò)脈不僅涉及遍布全身、溝通內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，同時(shí)也涵蓋遍布人體內(nèi)外的微觀細(xì)小通道，最重要的病變部位胞宮絡(luò)脈可視為子宮肌層小血管和子宮壁螺旋動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)。

溫痛暖宮湯由吳茱萸、桂枝、艾葉、小茴、桃仁、天臺(tái)烏藥、干姜等組成，方中吳茱萸∶散寒止痛，溫中止嘔，還有溫通經(jīng)脈之效為君藥。桂枝：溫通經(jīng)脈，散寒逐瘀。干姜：溫中散寒，回陽(yáng)通脈，溫肺化飲。桂枝加干姜增強(qiáng)其溫經(jīng)作用共為臣藥，助君藥通利血脈，溫經(jīng)止痛之效。臺(tái)烏：辛散溫通，活血祛瘀調(diào)經(jīng)，行氣開(kāi)郁而止痛。此外，天臺(tái)烏藥還有溫腎散寒的作用，尤善于治療下焦寒濕氣滯之證。桃仁：活血祛瘀，潤(rùn)腸通便。桃仁、天臺(tái)烏藥二者助君藥以止痛及祛寒凝所致滯血瘀為用，共為佐藥。艾葉：溫經(jīng)止血，散寒止痛。小茴香：散寒止痛，理氣和中；小茴香善溫肝暖腎，散下焦寒邪，理氣止痛。小茴香行氣，祛寒止痛，能暖丹田而除下焦寒濕，適用于寒邪內(nèi)盛腹痛。其可以引藥直達(dá)胞宮，溫通經(jīng)脈。艾葉、小茴香二者共為使藥，增強(qiáng)溫經(jīng)活血，散寒止痛之功，引諸藥直達(dá)病所。諸藥合用，溫經(jīng)散寒以活血，活血祛瘀以散寒，寒邪除，瘀血去，則痛經(jīng)解而病自愈。臨癥加減，如癥見(jiàn)寒凝氣閉，四肢冰冷，冷汗淋漓，可加附子、細(xì)辛、巴戟天回陽(yáng)散寒；冷痛并脹痛者，可適當(dāng)加入香附等；腰骶酸痛者，可酌情加入炒杜仲、桑寄生、菟絲子等。同時(shí)消除誘因，囑患者注意調(diào)護(hù)，避免緊張焦慮情緒，保證足夠的休息和睡眠，適當(dāng)活動(dòng)鍛煉，禁食辛辣生冷刺激性食物，防寒保暖，保持心情暢快，以鞏固療效。

參考文獻(xiàn)

謝幸，荀文麗.《婦產(chǎn)科學(xué)》[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.362.

鄭筱萸.《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.

Creatsas G，Deligeoroglou E，Zachari A，et al. Prostaglandins：

PGF2alpha， PGE2，6-keto-PGF1alpha and TXB2 serum levels in dysmenorrheic adolescents before，during and after treatment with oral contraceptives [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1990，3（3）：292-298.

AkdemirN，CinemreH，BilirC，etal.Increasedserumasymmetric

dimethylargininelevelsinprimarydysmenorrhea[J].GynecolOb-stetInvest，2010，69（3）：153-156.

Abu JI，Konje JC.Leukotrienes in gynaecology：the hypothetical value of anti-leukotriene therapy in dysmenorrhea and endometriosis [J].Hum Reprod Update，2000，6（2）：200-105.

錢之玉.藥理學(xué)[M].3版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：327-339.

陸一竹，王學(xué)嶺，姜智浩等.溫經(jīng)湯對(duì)寒凝血瘀證大鼠模型血液流變學(xué)指標(biāo)的影響[J].北京中醫(yī)藥，2011，30（1）：58-59.

黃浩.溫經(jīng)湯加減治療痛經(jīng)32例[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（7）：622.

馮瑋，陳志剛.絡(luò)病學(xué)說(shuō)的歷程與現(xiàn)狀[J]. 北京中醫(yī)藥，2009，28（1）：603-605.