我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及建議

王衛(wèi)國(guó) 聶笠 孫暢

【摘 要】 在發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度為分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患矛盾已取得了顯著成效，而我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度還處在起步階段。本文通過(guò)分析我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀，在實(shí)際實(shí)踐中存在的問(wèn)題，比較國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要運(yùn)行模式，進(jìn)而提出完善我國(guó)這一制度的建議。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度；醫(yī)患糾紛；建議

【中圖分類號(hào)】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）24-283-01

Abstract The Medical Liability Insurance System in developed countries has been as an important measure of risk which is propitious to disperse the medical occupational risk and ease the doctor-patient conflicts has achieved obvious effects. However， the Medical Liability Insurance System carried out substantially in china. In this article， we reviewed the development and analyzed the problems of Medical Liability Insurance System in China， shared the experience of Medical Liability Insurance System in some countries， and gave some suggestions on how to improve it.

Key words：Medical Liability Insurance System； Medical dispute； Suggestions

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（Medical Liability Insurance， MLI），是指承保醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)活動(dòng)中的過(guò)失、未盡注意義務(wù)等不正當(dāng)行為而致使病人死亡、傷殘、病情加劇、康復(fù)期延長(zhǎng)、留下后遺癥等權(quán)益損害而依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的險(xiǎn)種。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)患糾紛頻發(fā)，消費(fèi)者協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)患糾紛投訴量在過(guò)去10年間增長(zhǎng)了10倍。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提供的2013年數(shù)據(jù)顯示，98.4%的醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛，每年醫(yī)院用于賠償醫(yī)療糾紛總額達(dá)42億元。通過(guò)建立完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，將醫(yī)療維權(quán)行為的轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)理賠行為，有助于改善醫(yī)患關(guān)系維護(hù)醫(yī)療秩序。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。

1 我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)始于上世紀(jì)80年代末期。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施，北京、上海、深圳等地也陸續(xù)制定了規(guī)范性文件，并形成了具有代表性的幾種醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式（詳見表1）：北京統(tǒng)保型模式、深圳激勵(lì)模式、上海延伸理賠范圍的綜合型保險(xiǎn)模式等。盡管地方有諸多醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的舉措，但目前我國(guó)還沒有統(tǒng)一的國(guó)家層面的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法，導(dǎo)致各地區(qū)制度差異明顯。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體上投保的積極性不高，險(xiǎn)種設(shè)置和保險(xiǎn)服務(wù)均存在不足，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提供的2013年數(shù)據(jù)，我國(guó)共有6000余家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，僅占此類醫(yī)院總數(shù)的60%，投保金額總數(shù)15.7億元，實(shí)際理賠9.65億元?？梢娔壳搬t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋率偏低，難以真正起到防御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的根本目的。

2 我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

2.1 我國(guó)立法需完善 我國(guó)除了少數(shù)地方政府頒布規(guī)范性文件規(guī)定統(tǒng)一參保外，其他地區(qū)均是任憑其市場(chǎng)自行發(fā)展，即使2007年三部委通知下發(fā)以后，各地的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)仍然推廣不佳。筆者認(rèn)為從根本上來(lái)說(shuō)，我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要問(wèn)題在于法律構(gòu)架，缺乏相關(guān)法律法規(guī)來(lái)規(guī)范，國(guó)家層面至今沒有法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章來(lái)調(diào)整國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)，這直接導(dǎo)致了國(guó)內(nèi)不同地區(qū)發(fā)展不均衡、模式不統(tǒng)一、隨機(jī)性較強(qiáng)的局面，也導(dǎo)致國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)總體的不景氣和發(fā)展不暢。

2.2 地方政府重視不夠 地方政府層面，大部分地區(qū)對(duì)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)重視程度不夠，有些省份甚至至今還沒有形成關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)政策。即使少數(shù)地區(qū)做出制度創(chuàng)新嘗試，也缺乏充分的調(diào)研論證，缺乏配套政策層面的支撐。此外，我國(guó)目前對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政制度實(shí)行差額財(cái)政撥款，沒有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，只能依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主支出。這些因素也導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)持謹(jǐn)慎和觀望態(tài)度。

2.3 保險(xiǎn)公司持謹(jǐn)慎態(tài)度 首先，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司在制定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)只能根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，很難及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)核實(shí)，使得保險(xiǎn)公司過(guò)低評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，客觀上造成保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。其次，醫(yī)療損害責(zé)任定性相對(duì)復(fù)雜。在醫(yī)患糾紛的處理中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有無(wú)責(zé)任、應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的大小是醫(yī)療糾紛理賠的關(guān)鍵。在性質(zhì)認(rèn)定和責(zé)任區(qū)分上需要綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)與法學(xué)知識(shí)甚至是倫理學(xué)知識(shí)。一方面由于醫(yī)學(xué)行業(yè)自身的復(fù)雜性，另一方面在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，只有極少的一部分進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定或者醫(yī)療損害鑒定，絕大部分的糾紛只是基于雙方的模糊定性或者根本就不予定性，這必然導(dǎo)致糾紛處理上的復(fù)雜化。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性不夠 保險(xiǎn)公司為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的品種較為單一，目前多數(shù)保險(xiǎn)公司只能承保診療護(hù)理過(guò)程過(guò)失造成的損害賠償責(zé)任，其他發(fā)生在醫(yī)療場(chǎng)所的損害則不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，這導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的不認(rèn)可。其次，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)定位商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)高營(yíng)業(yè)稅率的現(xiàn)實(shí)使承保保險(xiǎn)公司采取更嚴(yán)格的費(fèi)率和更復(fù)雜理賠門檻，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性。再次，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)普遍規(guī)定了最高賠償限額和免賠額度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得不到足額的賠償，無(wú)法解決風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和保障作用。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)也導(dǎo)致目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋率偏低。

3 我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的建議

目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展模式包括兩個(gè)層面，一是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)施方式，是采用強(qiáng)制實(shí)施還是自愿購(gòu)買，或者是采取兩者結(jié)合的方式。如美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)屬于強(qiáng)制性方式。德國(guó)要求醫(yī)生必須購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，否則不能從業(yè)。而英國(guó)的法律未明確要求醫(yī)師必須參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但衛(wèi)生部和多數(shù)醫(yī)學(xué)委員會(huì)均要求醫(yī)師參加相關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，所以實(shí)質(zhì)也是強(qiáng)制保險(xiǎn)的一種[1]。日本沒有采用強(qiáng)制保險(xiǎn)，采取會(huì)員制的會(huì)費(fèi)統(tǒng)繳保費(fèi)的機(jī)制，由于醫(yī)師會(huì)的成員覆蓋率非常高，所以實(shí)質(zhì)上已達(dá)到了強(qiáng)制保險(xiǎn)的效果。二是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的組織形式，主要有三種：商業(yè)保險(xiǎn)型、互助式保險(xiǎn)型和社會(huì)保險(xiǎn)型。美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式最初是商業(yè)保險(xiǎn)模式，但隨著醫(yī)療損害案件賠償額的不斷攀升，許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不堪重負(fù)，為此美國(guó)逐漸將保險(xiǎn)改革為互助自保的模式，所以美國(guó)貌似是商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，其實(shí)質(zhì)已經(jīng)是非商業(yè)模式[2]。英國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)分為兩類，第一類是政府支付的社會(huì)保險(xiǎn)型；第二類是醫(yī)生互助性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，由非營(yíng)利性的互助機(jī)構(gòu)從事。德國(guó)采用社會(huì)保險(xiǎn)體系與商業(yè)保險(xiǎn)體系共存的模式。

通過(guò)對(duì)國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的比較分析（詳見表2），我們可以得出以下幾點(diǎn)建議：

3.1 立法保證醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的強(qiáng)制性實(shí)施 只有參保范圍足夠大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和義務(wù)人用的廣泛參與，大數(shù)法則才能有效地發(fā)揮其作用[3]。也只有從上層設(shè)計(jì)上進(jìn)行完善才能根本上理清系列制度機(jī)制，避免因?yàn)轶w制不明晰所走的彎路。

3.2 完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的組織模式 不同國(guó)家甚至同一國(guó)家的不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)組織模式不盡相同，但目前主要集中在商業(yè)保險(xiǎn)模式、相互保險(xiǎn)模式以及商業(yè)聯(lián)合共保模式，并且越來(lái)越多的國(guó)家與地區(qū)根據(jù)自身特色選擇多種模式的組織以適應(yīng)不同的需求。并提供相互聯(lián)合共保的模式的形成，但是，全國(guó)模范系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，不追求純單一模式，但該模型的基礎(chǔ)上的一種保險(xiǎn)期間的安全性。在某種程度上，這是一個(gè)有益的補(bǔ)充性質(zhì)不同的身體，以方便應(yīng)用的選擇。

3.3 制定相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)制 特別是訴訟外的糾紛解決替代性機(jī)制。德國(guó)在處理醫(yī)療損害案件上先交由第三方的專門機(jī)構(gòu)仲裁，由仲裁機(jī)構(gòu)確定責(zé)任后由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償費(fèi)用，醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)設(shè)有“醫(yī)療事故調(diào)解處”，來(lái)判斷是否屬于醫(yī)療責(zé)任事故以及醫(yī)生是否存在責(zé)任、責(zé)任大小及賠償額度等，分析評(píng)估提出解決方案[4]。日本在發(fā)生醫(yī)療事故后，由糾紛委員、賠償責(zé)任審查會(huì)進(jìn)行調(diào)查、審查。因此，我國(guó)也需要發(fā)展特色的糾紛調(diào)解與仲裁機(jī)制，發(fā)揮其化解糾紛調(diào)和醫(yī)患關(guān)系的作用。

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的完善不是一蹴而就的，綜合各國(guó)實(shí)踐，需要有法律制度層面的上層布局，從而推廣至地方基層。目前我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋率偏低，強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度作為一種過(guò)渡形式必不可少。此外，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一般是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保[5]，這需要政府層面出臺(tái)相關(guān)政策進(jìn)行規(guī)范引導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的監(jiān)管。不同的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)組織模式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，可以結(jié)合我國(guó)國(guó)情對(duì)多種保險(xiǎn)組織形式進(jìn)行試點(diǎn)，從而選擇最適合的組織形式。

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