現(xiàn)代病案管理工作的應(yīng)用及進(jìn)展*

葉亞飛，劉濤（.運(yùn)城市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，山西044000；.運(yùn)城市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，山西044000）

【提 要】 病案是患者疾病診斷的依據(jù)，是醫(yī)院的醫(yī)療檔案，故病案的管理顯得尤為重要。病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分之一，影響著病案質(zhì)量管理的好壞。信息化手段的利用使病案管理工作實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有效提升了病案管理的效率和質(zhì)量。

病案記錄了患者的就診情況、診治過程、病情變化等諸多有價(jià)值的信息，是醫(yī)療、科研及教學(xué)的重要資料，也是醫(yī)療事故判定的重要證據(jù)。完整的病案記錄不僅能夠保證臨床醫(yī)生獲得詳細(xì)的患者診療記錄，而且能夠通過總結(jié)、研究，促進(jìn)醫(yī)療水平的提高，還推進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)，使患者和醫(yī)護(hù)人員能夠獲得公平公正的對(duì)待，因此加強(qiáng)病案質(zhì)量管理顯得極為重要。隨著科技的飛速發(fā)展，信息技術(shù)的應(yīng)用將使病案管理更科學(xué)化、簡(jiǎn)單化、快速化。病案管理者必須同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)、管理、電子計(jì)算機(jī)等技術(shù)知識(shí)具有詳細(xì)的了解。現(xiàn)結(jié)合多年的病案管理經(jīng)驗(yàn)，就病案管理工作進(jìn)行了如下總結(jié)。

1 病案管理的作用

病案的價(jià)值無論從醫(yī)療、教育、科研，還是法律層面，都具有重要的價(jià)值，病案管理的好壞直接決定著病案的價(jià)值體現(xiàn)，也直接反映了醫(yī)院對(duì)病案管理的重視程度和管理質(zhì)量水平[1]。

1.1 提供重要的科研數(shù)據(jù)，有利于促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的提高 病案是患者的重要就診資料，詳細(xì)記錄著患者就診、治療、預(yù)后及不良反應(yīng)等診療全過程。病案的完整性具有重要的意義，一方面其為醫(yī)院診療技術(shù)的提高提供豐富而寶貴的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了積極而重大的推動(dòng)作用；另一方面其為醫(yī)院進(jìn)行新技術(shù)、新課題的探討和研究提供了可靠的依據(jù)，研究人員可以通過既往成功與失敗的病例進(jìn)行分析研究，總結(jié)出成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的原因，提高并改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平和工作流程，對(duì)促進(jìn)診療技術(shù)的發(fā)展起到巨大的推動(dòng)作用。

1.2 提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)展示，利于醫(yī)院人才的培養(yǎng)和發(fā)展 病案保存的完整性，可為醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和發(fā)展提供實(shí)際的參考價(jià)值。通過病案的展示，讓醫(yī)務(wù)人員從實(shí)際出發(fā)，了解疾病診治的流程和注意事項(xiàng)，降低診療過程的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，增加醫(yī)務(wù)人員的診治經(jīng)驗(yàn)。這不僅縮短了醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)周期，降低了醫(yī)院培養(yǎng)的成本，同時(shí)為醫(yī)院的發(fā)展提供良好的環(huán)境。

1.3 提供真實(shí)的參考依據(jù)，利于法律的監(jiān)督和保障 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，出現(xiàn)大量的醫(yī)保報(bào)銷患者；同時(shí)患者法律意識(shí)的提高，也會(huì)不可避免地出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，而病案的完整性在法律上具有有效性和權(quán)威性，為法律部門或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供詳細(xì)、真實(shí)有效的證據(jù)，是醫(yī)療費(fèi)用理賠和支付的重要依據(jù)；其還可以為當(dāng)事人傷殘和勞動(dòng)能力鑒定及出生醫(yī)學(xué)證明等提供具有法律效力的文書性證明材料。

2 病案管理存在的問題

2.1 對(duì)病案管理的重視不足 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，但傳統(tǒng)的觀念并沒有改變，醫(yī)院管理仍以醫(yī)療診治為中心，并沒有重視病案管理在醫(yī)院管理中所起到的重要作用，只重視如何提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，簡(jiǎn)單地認(rèn)為病案管理工作沒有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，只為醫(yī)院的發(fā)展起到輔助作用，在人員、技術(shù)等方面的投入不足，從而造成病案管理工作的執(zhí)行力度差，管理工作混亂。

2.2 病案管理制度執(zhí)行不嚴(yán) 很多醫(yī)院其實(shí)已經(jīng)有一套相當(dāng)完善的病案管理制度，但是把關(guān)不嚴(yán)，執(zhí)行不到位，制度形同虛設(shè)，管理漏洞百出。一是不能及時(shí)有效地進(jìn)行病案資料的收集、整理、歸檔；二是病案借閱不按流程操作，隨意借閱，造成病案出現(xiàn)缺頁、涂改等現(xiàn)象。以上這些問題的出現(xiàn)，致使病案失去真實(shí)有效的法律效力，影響患者的后續(xù)復(fù)查和治療，甚至影響醫(yī)保報(bào)銷等一系列操作，從而造成醫(yī)療糾紛隱患[2?3]。

2.3 人員業(yè)務(wù)能力水平差異大 因?yàn)閷?duì)病案管理的重視程度不夠，所以我國(guó)的病案管理規(guī)范化起步較晚，造成相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)、教育及配套設(shè)施的缺失，以及相關(guān)專業(yè)人才的匱乏。我國(guó)大部分醫(yī)院病案管理人員均是從醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)轉(zhuǎn)換而來，而且大都年齡偏大，綜合素質(zhì)差、專業(yè)知識(shí)有限、工作能力低，對(duì)病案管理工作的影響是方方面面的，甚至?xí)r常出現(xiàn)病案丟失的嚴(yán)重后果，從而直接影響了病案管理的質(zhì)量[4]。

2.4 病案管理質(zhì)量低下，疾病分類不明確 一份完整的病例，記錄了患者從就診、診斷、治療、護(hù)理及預(yù)后的詳細(xì)信息，具有高度的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和嚴(yán)肅的法律效力。然而現(xiàn)實(shí)中因管理不規(guī)范，造成病案存在書寫不規(guī)范、記錄不完整、內(nèi)容主次不清和書寫質(zhì)量低下等一系列問題，使其不能為臨床診治和科學(xué)研究提供有價(jià)值的信息，不利于維護(hù)醫(yī)患關(guān)系的和諧[5]。

多數(shù)醫(yī)院病案管理人員并非專業(yè)出身，不具備專業(yè)的管理知識(shí)和業(yè)務(wù)技能，對(duì)于疾病分類的專業(yè)知識(shí)更是缺乏主觀判斷能力和正確理解。在確定疾病的診斷、治療和護(hù)理等專業(yè)內(nèi)容時(shí)，由此造成判斷比較模糊，沒有準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，更有甚者會(huì)出現(xiàn)常識(shí)性的分類錯(cuò)誤，致使數(shù)據(jù)出現(xiàn)分析導(dǎo)向錯(cuò)誤，導(dǎo)致原始數(shù)據(jù)失真，失去了病案原有的價(jià)值[6]。

近年來，一方面隨著信息化的巨大進(jìn)步，醫(yī)院開始推進(jìn)信息化現(xiàn)代化建設(shè)步伐；另一方面患者的認(rèn)識(shí)越來越專業(yè)，對(duì)自己的病案信息有著更高、更完善的需求；再一方面醫(yī)護(hù)人員對(duì)科研和業(yè)務(wù)能力越來越重視，對(duì)病案信息的查閱要求更快、更準(zhǔn)確。因此，在現(xiàn)實(shí)意義上，要求醫(yī)院必須加快推進(jìn)病案管理信息化、現(xiàn)代化、高效化，以滿足醫(yī)院各部門業(yè)務(wù)和患者日益增長(zhǎng)的需要[7]。

2.5 部分醫(yī)護(hù)人員思想麻木，法律意識(shí)不強(qiáng) 當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案首當(dāng)其沖是最具有公信力的法律依據(jù)。而部分工作人員思想麻木，法律意識(shí)淡漠，對(duì)病案質(zhì)量重視程度不夠，對(duì)自己的行為不能規(guī)范，導(dǎo)致病案記錄出現(xiàn)不完整、不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不全面等一系列問題，使在醫(yī)療糾紛、司法判定中病案的實(shí)際價(jià)值受到嚴(yán)重的阻礙[8]，造成舉證不利，不能提供證據(jù)，使自己和醫(yī)院處于被動(dòng)地位[9?10]。

2.6 計(jì)算機(jī)設(shè)備更新滯后，應(yīng)用存在局限性 雖然，目前的病案管理以計(jì)算機(jī)管理為主，但軟硬件等設(shè)備的更新滯后，已難以適應(yīng)醫(yī)院的快速信息化建設(shè)和患者、醫(yī)護(hù)人員的需求。

現(xiàn)如今，很多醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的啟用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院各科室、各部門之間的信息互通，推進(jìn)了醫(yī)療資源在醫(yī)院內(nèi)部的互利互惠，使醫(yī)院管理更快速、有效[11]。但是大部分醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的管理模式、管理理念，而且設(shè)施陳舊、技術(shù)落后，造成醫(yī)院病案管理與醫(yī)療各部門之間工作不相互協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院還處于人工收集、整理、檢索及存儲(chǔ)病案信息的階段，這些問題的存在不僅造成病案信息存儲(chǔ)量小、占用空間大、查找效率低下、信息資源不夠豐富等缺點(diǎn)，而且不能有效評(píng)價(jià)和監(jiān)控病案信息的質(zhì)量，使病案信息的管理處于瓶頸期，存在一定的局限性[12?13]。

3 提高病案管理質(zhì)量的解決對(duì)策

針對(duì)上述描述的問題，如何提高病案管理的快速化、現(xiàn)代化、信息化，已經(jīng)成了醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)新課題。首先，病案管理的從業(yè)者要提高自身的專業(yè)技能，加強(qiáng)自身的理論學(xué)習(xí)；其次，系統(tǒng)地掌握軟件操作和硬件維護(hù)等各項(xiàng)信息化條件下的新技能，以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的要求。

3.1 病案管理工作制度化 只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)重視病案質(zhì)量的管理，才能有效推進(jìn)病案管理改革，才能提高病案管理工作人員的積極性和參與性[14]。一是成立由主管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人及高級(jí)職稱人員擔(dān)任成員的病案質(zhì)量管理委員會(huì)，定期或不定期檢查并召開專門會(huì)議，討論病案質(zhì)量管理存在的問題、持續(xù)改進(jìn)的措施及具體實(shí)施的方式；二是建立和完善院、科各級(jí)管理組織及各項(xiàng)制度，并做到認(rèn)真落實(shí)，同時(shí)建立科室主管領(lǐng)導(dǎo)目標(biāo)責(zé)任制，保證病案質(zhì)量管理常態(tài)化、規(guī)范化。

3.2 管理隊(duì)伍專業(yè)化 現(xiàn)階段，信息化的普及使人們的認(rèn)知能力得到很大提高，患者對(duì)疾病的專業(yè)認(rèn)識(shí)和法律意識(shí)日益增強(qiáng)，這就要求醫(yī)院必須有一支高素質(zhì)、高水平的病案管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)。管理人員不僅要掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、病案管理專業(yè)知識(shí)，而且要熟悉計(jì)算機(jī)技能、法律常識(shí)等綜合專業(yè)技能。同時(shí)，要加強(qiáng)管理人員的培訓(xùn)力度，提高管理技能、專業(yè)知識(shí)和依法執(zhí)業(yè)意識(shí)等各項(xiàng)業(yè)務(wù)能力，為醫(yī)院依法治檔打好基礎(chǔ)。

3.3 病案管理質(zhì)量控制嚴(yán)格化 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度是管理病案質(zhì)量控制和有效落實(shí)依法治檔最直接和最有成效的手段。充分發(fā)揮病案室和醫(yī)務(wù)處的重要作用，調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，狠抓病案各階段的質(zhì)量管理，建立醫(yī)院、科室、醫(yī)生和病案室四級(jí)質(zhì)控流程，分級(jí)監(jiān)督、管理，認(rèn)真履行職責(zé)；不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，確保病案管理規(guī)范、合理；明確醫(yī)務(wù)人員和病案人員崗位職責(zé)，落實(shí)病案抽查和三級(jí)質(zhì)量檢查負(fù)責(zé)制。這些措施的實(shí)施，將使病案管理規(guī)范化、合理化、制度化，從源頭上解決病案管理的漏洞，減少病案質(zhì)量問題的發(fā)生。

3.4 獎(jiǎng)懲制度嚴(yán)格化 病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期或不定期召開病案質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)病案質(zhì)量檢查中存在的問題，找出解決辦法，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。對(duì)于病案出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤的科室及相關(guān)人員給予通報(bào)和適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰，對(duì)于病案質(zhì)量較好的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，做到獎(jiǎng)懲分明，以經(jīng)濟(jì)手段促使醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量的重視程度。

綜上所述，隨著信息化的快速建設(shè)，社會(huì)的快速發(fā)展，使人們的知識(shí)面不斷擴(kuò)展，法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，病案質(zhì)量的高低在醫(yī)患雙方權(quán)益的糾紛中所發(fā)揮的作用更加明顯；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員科研意識(shí)的提高使病案自身的科學(xué)價(jià)值更加凸顯。因此，只有不斷提高病案管理的水平，不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，才能認(rèn)真做好病案質(zhì)量管理始終處于高水平，才能杜絕醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院科研和業(yè)務(wù)能力，才能確保醫(yī)療技術(shù)和安全的不斷進(jìn)步。