池曉玲治療鼓脹及其兼證經(jīng)驗介紹

梁宏才，麥國穎，吳曉菊，黎英賢，趙朋濤，田廣俊 指導：池曉玲

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡顯露為特征，多見于肝硬化中后期，素來是中醫(yī)“四大頑癥”之一，其治療難點在于病程久，涉及臟腑多，病理產(chǎn)物多，尤其是兼證、變證多，給臨床辨證造成困擾。臨床所見鼓脹患者，兼證以氣脹、水腫、血證、黃疸、懸飲、神昏、癃閉多見，病情復雜，往往同時兼有多證，并且兼證容易相互轉(zhuǎn)化，臨床處理難以把握重點，因而筆者認為，兼證多且危重是鼓脹難治的重要因素。

池曉玲教授是廣東省中醫(yī)院肝病科學術帶頭人，廣東省名中醫(yī)，嶺南名醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)肝病臨床及教學工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富，對中醫(yī)肝病有深厚的理論認識，創(chuàng)立并實施多維立體系列療法體系治療肝病，運用中醫(yī)藥手段治療鼓脹及其兼證有獨到的見解。筆者有幸跟師池教授，承蒙教導，總結(jié)其治療鼓脹及其兼證的特色集中體現(xiàn)在和、疏、養(yǎng)三個方面。

1 調(diào)和肝脾腎，重視三焦氣化

首先，“和”的精髓重點體現(xiàn)調(diào)和肝脾腎，池教授把鼓脹的病因病機歸結(jié)為水裹、氣結(jié)、血瘀三因致病，肝脾腎三臟同病[1～2]，鼓脹兼證繁多，以氣脹、水腫、血證、黃疸、懸飲、神昏及癃閉等多見。池教授認為，準確把握鼓脹及其兼證的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，是取得臨床良好療效的重要前提，鼓脹為病，病由肝而起，傳脾而盛，傳腎更劇[3]。臨床觀察鼓脹患者，初期幾乎所有病例都出現(xiàn)過肝郁脾虛的證候，如倦怠乏力、抑郁煩悶、食欲不振等，有的甚至貫穿始終，所以池教授強調(diào)，肝郁脾虛、肝脾俱病是疾病發(fā)生基礎，而久病及腎，損及腎陽腎陰，腎與膀胱功能失調(diào)是鼓脹形成的重要轉(zhuǎn)折點，正虛與邪實之間的相互影響，把握相互斗爭是重要脈絡，正虛責之肝脾腎三臟，邪實以水濕、瘀血、痰濁為患，或發(fā)為黃疸、血證、癃閉、肝厥等。治療上，以疏肝健脾為基本法則，立足中焦肝脾，方藥以柴芍六君子湯為底調(diào)和肝脾，時刻顧護腎氣，腎氣未衰，以調(diào)動腎氣為主，遵內(nèi)經(jīng)“開鬼門、潔凈腑”，務必使水道通條，以防己、桂枝助膀胱氣化，腎氣既衰，把握陰陽，重在顧護腎陰，一則久病耗氣傷陰，二則利水傷陰，最忌陰虛鼓脹，一旦有腎陰傷，肝腎同源，肝體不足，肝用愈強，進而出現(xiàn)更復雜之變證，但有傷陰征象，池教授轉(zhuǎn)以滋水清肝之法，以熟地黃、山萸肉、枸杞子之屬顧護腎陰。

“和”的第二個方面，池教授認為治療鼓脹需要三焦和順，三焦司決瀆，三焦雍塞是鼓脹的重要病機，恢復三焦通暢和順狀態(tài)是重要的治療著力點。三焦氣化不利，可表現(xiàn)為上焦閉塞則汗液不泄，中焦閉塞則水不運化，下焦閉塞則水不滲利[4]。如《類經(jīng)》云：“上焦不治，則水犯高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利”。在治療中，恢復三焦的氣化，使之通暢和順，池教授往往上中下三焦分治或同治，在實際遣方用藥中，三焦分治，以健運中焦為核心，脾土最能克水，中焦當健脾運脾，配合祛濕化濕利水，如前所述，肝郁脾虛是鼓脹發(fā)生發(fā)展的起始環(huán)節(jié)，但貫穿始終，重視脾胃功能，時刻顧護中土，處方中習慣重用白術、黃芪。池教授認為，一方面脾胃乃生化之源，后天之本，健運脾胃的生理功能，充養(yǎng)全身，有助緩解肝郁，如四圣心源：“脾升肝也升，故水木不郁”。脾胃運化正常，升降有序，有利于肝氣條達，氣機疏泄有度，則水液代謝有序；另一方面，健脾藥物大多兼有化濕、滲濕、利水作用，如茯苓、白術之屬，健脾益氣尤其重用黃芪、黨參、白術，張錫純提出“黃芪是補肝氣的良藥”，對于肝郁脾虛患者，池教授擅長重用黃芪，與黨參、白術搭配，配合白芍、山藥、甘草等。三焦分治，下焦氣化通暢，則水濕有出路，以補腎益氣助膀胱氣化為宗旨，池教授喜用桂枝，行陽以利小便，曹炳章“凡潤肝養(yǎng)血之藥，一得桂枝，化陰滯而陽和”，少量桂枝溫通經(jīng)脈，助膀胱氣化，與柔肝上品芍藥合用，調(diào)和營衛(wèi)。肺為水之上源，朝百脈，通調(diào)水道，李中梓：“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，小便不通”，上焦肺氣當宣降有序，氣機開合有度，水道通調(diào)，起提壺揭蓋之功，池教授主張在辨清正虛邪實關系前提下，或瀉肺利水，或補肺益氣升提等，總體恢復肺的功能為旨。三焦論治，肝脾肺腎著手，把握氣滯、水停、血瘀三邪，往往取得良好療效。

2 疏養(yǎng)結(jié)合

治療鼓脹，首當調(diào)肝，池教授認為調(diào)肝離不開疏肝、養(yǎng)肝兩個基本大法，擅長疏養(yǎng)結(jié)合，肝體陰而用陽，疏養(yǎng)結(jié)合是肝的生理特性決定的，肝為陽臟，其性疏泄，疏泄有度則順肝氣條達之性，疏泄無度則容易變生多病。肝郁日久耗傷肝陰肝血，容易導致肝體不足，同時，肝氣郁結(jié)或太過，均橫逆犯脾，脾為后天之本，氣血生化之源，運濕之樞紐，肝木克土，影響脾胃氣機的升降出入，水谷精微運化不利，氣血生化失權，反過來加重肝血虧虛，肝木失于涵養(yǎng)，形成“肝體愈虛，肝用愈強”這一惡性循環(huán)。

鼓脹病程纏綿，疏養(yǎng)結(jié)合是治療鼓脹的重要方法，如《臨證指南醫(yī)案》指出“治肝之法，無非治用治本”。池教授指出，應用疏肝解郁藥物，宜選輕宣透達之品，意在順應肝的條達之性，尊木郁達之之旨，且用藥時不可一味辛燥疏導，量不宜大，時間不宜長，同時適當加入滋柔甘緩之品，以防傷肝體，如臨證常應用柴胡劑使肝木條達，同時池教授指出，柴胡性溫升散，用量宜小，一般以5 g為宜，一則考慮慢性肝病，需長期調(diào)護，防劫傷肝陰；二則鼓脹患者，肝郁久矣，疏導肝氣宜緩圖，如春風拂面，忌鎮(zhèn)肝，故柴胡之用量宜小宜輕?！梆B(yǎng)”肝一法，指柔養(yǎng)肝血肝陰。肝病郁久，木失濡潤，一方面，肝為藏血之臟，體陰而用陽，補肝需柔潤，根據(jù)“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調(diào)之”之原則，喜用芍藥甘草湯，取芍藥、甘草酸甘化陰，直入肝臟，補其虛而制其火，用女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎之陰；另一方面，肝病傷陰最多，尤其在鼓脹，歷來有“陽虛鼓脹易治，陰虛鼓脹難療”之論，善補陰者，必善陰中求陽，故在池教授的處方中，往往可見少量的杜仲、桂枝，溫養(yǎng)腎陽，且池教授強調(diào)，治療鼓脹，不可獨見水鼓中焦，而逐水峻猛，或過度燥濕利水，若肝腎陰虧，按傷寒六經(jīng)辨證，自太陰傳入少陰，往往并發(fā)神昏或癃閉，屆時但見水消，而病入膏肓爾，不可不忌。

鼓脹兼證尤以血癥最兇，疏養(yǎng)結(jié)合論治，當辨別在氣在血，在氣即氣機失調(diào)，在血是為病之甚，或氣滯血瘀，或濕毒入血耗血動血，血證當是鼓脹病程持久的征兆，胸前脈絡顯露，或鼻衄齒衄，嘔血黑便等均屬鼓脹血證變證，往往虛實夾雜，正虛邪戀，池教授在扶正基礎上，視疾病輕重緩急，酌情加以行氣活血之品，所謂“初病在經(jīng)在氣，久病入絡入血”，葉天士亦曾云：“久病在絡，氣血皆窒”，鼓脹患者多有肝絡瘀阻征象，證見脅痛持續(xù)，有時撐脹，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦而細，臨證用莪術、三棱、延胡索、三七、赤芍等[5]，使活血化瘀而不傷正，并與理氣藥合而為用，使瘀去血行，血氣條達。此外，池教授尤其推崇運氣學說，從氣化學說分析，肝膽互為表里，正如厥陰風木與少陽相火之表里，血癥多見“風、火”夾雜為患，血熱則動風，尤喜用丹參涼血，“血行風自滅”，血涼風自熄，結(jié)合內(nèi)經(jīng)“六腑以通為用”，遇血熱動血之機，配合梔子、大黃、黃芩等泄少陽以救厥陰。

總體而言，在鼓脹論治中，疾病不同的階段、不同的兼證，其側(cè)重點不同，池教授主張先別陰陽，再定三焦肝脾腎三臟，辨別寒熱虛實，區(qū)分氣血濕瘀熱五邪的孰重孰輕，有目的的處理，重點解決主要矛盾，兼顧疾病的發(fā)生發(fā)展情況，把握正虛邪戀，扶正祛邪，疏肝理氣不忘養(yǎng)肝血固肝體，燥濕利水不忘留陰津。

此外，鼓脹為病，病程多纏綿反復，素來有“三分治，七分養(yǎng)”一說，池教授反復強調(diào)，患者就診時間畢竟有限，自我調(diào)護是更為重要的，在臨床中特意開辟慢病管理中心，應用慢病管理策略，指導患者正確的認識疾病，規(guī)范服藥，并且教導其自我管理，行生活起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)、藥膳食療等，往往可控制鼓脹反復的誘因，減少鼓脹發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量。

3 病案舉例

梁某，男，58歲，2016年10月10日初診，因“嗜酒20余年，反復腹脹肢腫2年余，加重3月”來診。癥見：乏力，腹脹如鼓，身目黃染，納一般，眠可，小便量少，色黃，大便調(diào)。舌暗紅、苔黃厚膩，脈弦澀。查體：腹脹如鼓，腹部脈絡暴露，皮膚可見絲紋狀血痣，手掌赤痕。查肝功：白蛋白(Alb)26 g/L，球蛋白(Glb)46 g/L，總膽紅素(TBil)120 mmol/L，凝血功能：凝血酶原時間(PT)17 s，凝血酶原活動度(AT)44%，上腹部CT：肝硬化、脾大、大量腹水。西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：鼓脹(肝郁脾虛，濕瘀熱結(jié))，治以疏肝健脾，行氣利水消脹，擬方蒼牛防己黃芪湯加減，處方：黃芪、仙鶴草各30 g，蒼術25 g，牛膝、澤蘭、楮實子、白芍、大腹皮各15 g，防己、黃芩各10 g，炙甘草6 g，柴胡5 g。5劑，每天1劑，水煎服。

10月16日二診：服上藥后腹脹緩解，小便量增多，色黃，納可，白天困頓，寐不安，大便調(diào)。舌暗紅、舌尖芒刺，苔薄黃少津，脈弦細。前方減防己為5 g，加生地黃20 g、牡丹皮、丹參各15 g以清熱涼血，加鹽山萸肉、山藥各30 g以滋陰，續(xù)服3劑。腹脹進一步減輕，夜寐寧。

守上方7劑，患者腹水明顯消退后出院，此后定期門診隨訪，堅持戒酒，隨訪至2018年3月，門診查腹部彩超提示少量腹水，未見大量腹水反復。

按：患者病因酒毒傷肝，病機為肝郁脾虛，濕瘀熱結(jié)，病性屬虛實夾雜，水濕困阻中焦為其標，治濕利小便已成定法，蒼牛防己湯利水療效顯著。然鼓脹一證，最忌傷陰，該患者出現(xiàn)白天困頓，寐不安，舌尖芒刺，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)薄黃少津，脈弦細，有利水傷陰之象，睡眠節(jié)律顛倒，乃兼有肝性腦病征象。鼓脹一旦傷陰，損及肝臟本體之肝陰肝血，一方面乙癸同源，肝病及腎，傷及腎之真陰，且腎為少陰，上通心竅，易導致心神失養(yǎng)或心神受蒙，并發(fā)肝性腦病一證，一旦傷及真陰，滋陰怕礙濕，利水更傷陰，給接下來的治療帶來極大不便。故在疏肝健脾祛濕、利水消腫的原則下，初診酌情去燥濕傷津之屬，加強養(yǎng)陰清熱之品，且患者濕、瘀、熱三邪夾雜為患，又恐耗氣動血，變生血證，故二診在初診方基礎上加生地黃、牡丹皮涼血清熱，清補兼施，非先安未受邪之地，后患者腹水平穩(wěn)消退，取得全功。故治療鼓脹，重在準確認識并積極防治兼證，方可取得良效。