不同患者滿意度調(diào)查方式對(duì)結(jié)果的影響

趙 莉 周 玥 彭超華

患者滿意度是指患者由于健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面的要求而對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，繼而對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)自我感到滿足程度的主觀判斷和綜合評(píng)價(jià)[1]，目前也成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)廣泛采用的一項(xiàng)用于考評(píng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平的動(dòng)態(tài)指標(biāo)[2]。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院先后自行設(shè)計(jì)開(kāi)展了滿意度調(diào)查活動(dòng)，各級(jí)主管部門(mén)也通過(guò)滿意度調(diào)查來(lái)驗(yàn)證改革成效，但調(diào)查方法與過(guò)程、調(diào)查結(jié)果與評(píng)價(jià)在不同的實(shí)施主體卻存在著較大的差異[3]。

1 研究方法

本文通過(guò)提煉關(guān)鍵詞如患者滿意度、調(diào)查方式、工具、指標(biāo)、評(píng)價(jià)、進(jìn)展等檢索中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)如中國(guó)知網(wǎng)CNKI、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)如 Pubmed、Medline、EBSCO、SpringerLink 等，從國(guó)內(nèi)外患者滿意度測(cè)評(píng)工具、實(shí)施主體、調(diào)查形式、調(diào)查過(guò)程等方面進(jìn)行比較分析，著重針對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期探索患者滿意度調(diào)查的有效方式，為建立規(guī)范的患者滿意度調(diào)查工作標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

2 研究結(jié)果

2.1 滿意度測(cè)評(píng)工具

國(guó)外普遍應(yīng)用第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)各個(gè)行業(yè)進(jìn)行滿意度調(diào)查，其中包括醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，但衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)查量表內(nèi)容在各個(gè)地區(qū)存在較大差異，迄今仍無(wú)通用的滿意度量表。而基于滿意度指數(shù)模型進(jìn)行顧客滿意度測(cè)量的研究則較集中，如瑞典顧客滿意度晴雨表指數(shù)模型[4]、美國(guó)顧客滿意度指數(shù)模型[5]、歐洲顧客滿意度指數(shù)模型[6]。立足于這些模型結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的特點(diǎn)，國(guó)外對(duì)患者滿意度的研究目前已發(fā)展到按病種、按部門(mén)實(shí)施[7]，建立了與當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀相契合的滿意度指數(shù)調(diào)查問(wèn)卷[8]。

自20 世紀(jì)80年代，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)開(kāi)始進(jìn)行患者滿意度調(diào)查指標(biāo)的研究，到目前為止尚未建立一套標(biāo)準(zhǔn)的滿意度指數(shù)評(píng)價(jià)體系，目前國(guó)內(nèi)患者滿意度調(diào)查存在的不足表現(xiàn)為：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需求建立起來(lái)的患者滿意度測(cè)評(píng)體系，其評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重設(shè)置多按照院方的意見(jiàn)或是根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)的要求有針對(duì)性地設(shè)計(jì)，并不能如實(shí)地反映患者真實(shí)地需求及就診體驗(yàn)[9]；大多數(shù)調(diào)查工具內(nèi)容概述模糊，編制過(guò)程缺乏文獻(xiàn)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)及工具適用性研究[10]，由于缺乏客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，造成了滿意度評(píng)估結(jié)果難以作為醫(yī)院之間、科室之間橫向比較的依據(jù)；滿意度結(jié)果的原因分析在問(wèn)卷的題目及選項(xiàng)設(shè)計(jì)上考慮不足，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)改進(jìn)缺乏實(shí)際指導(dǎo)意義[11]；部分問(wèn)卷的題目設(shè)置采用諸如醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量等專業(yè)術(shù)語(yǔ)，使患者在理解、回答問(wèn)卷時(shí)產(chǎn)生偏差；同時(shí)調(diào)查實(shí)施主體易受經(jīng)濟(jì)及政績(jī)利益的驅(qū)動(dòng)，使有些調(diào)查結(jié)果與實(shí)際狀況偏離[12]；大多數(shù)醫(yī)院患者滿意度指標(biāo)體系僅適用于本地區(qū)或本單位，各指標(biāo)之間權(quán)重劃分不嚴(yán)謹(jǐn)，關(guān)鍵問(wèn)題呈現(xiàn)不明顯[13]；加之指標(biāo)設(shè)計(jì)沒(méi)有客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)作為支撐，醫(yī)療服務(wù)自身因?yàn)榱鞒瘫姸?、干擾因素排除困難等因素，這也為指標(biāo)的選取帶來(lái)了一定困難。綜合國(guó)內(nèi)各項(xiàng)研究結(jié)果，目前患者滿意度調(diào)查的內(nèi)容主要包括醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、廉潔行醫(yī)、推薦度等方面，多數(shù)調(diào)查表未涉及患者自身病情及病程、費(fèi)用、住院時(shí)間、支付能力、醫(yī)師資質(zhì)能力、陪護(hù)情況、醫(yī)患溝通等資料，導(dǎo)致影響因素的相關(guān)性分析數(shù)據(jù)不足，而在醫(yī)患溝通方面，國(guó)外的住院患者注重自身權(quán)利的保護(hù)，國(guó)內(nèi)的患者則更希望取得醫(yī)務(wù)人員的尊重和理解。

2.2 滿意度調(diào)查實(shí)施主體

國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者滿意度調(diào)查通常由政府領(lǐng)導(dǎo)下的衛(wèi)生主管部門(mén)主導(dǎo)，由獨(dú)立的第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)實(shí)施。相比之下醫(yī)院自我評(píng)價(jià)、衛(wèi)生行政管理部門(mén)評(píng)價(jià)和第三方評(píng)價(jià)三種模式并存則是當(dāng)前國(guó)內(nèi)患者滿意度評(píng)價(jià)工作的常態(tài)[14]，也正由于其功能定位的不同導(dǎo)致了評(píng)價(jià)效果的差異。長(zhǎng)期以來(lái)患者滿意度評(píng)價(jià)以醫(yī)院自己為評(píng)價(jià)主體來(lái)開(kāi)展，盡管這種模式在節(jié)約成本和人員組織上優(yōu)勢(shì)明顯，但由于缺乏機(jī)構(gòu)對(duì)此調(diào)查的可靠性與科學(xué)性予以監(jiān)督，同時(shí)自評(píng)模式由醫(yī)院內(nèi)部專門(mén)的人員實(shí)施，也可能會(huì)因其自身一些涉及醫(yī)院內(nèi)部管理層的問(wèn)題而采取回避傾向使問(wèn)題得不到全面的總結(jié)，在問(wèn)題的整改階段缺乏約束力及足夠的改進(jìn)動(dòng)力[15]；通常也會(huì)讓患者產(chǎn)生疑慮和顧忌，影響評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性[16]；自評(píng)人員在專業(yè)評(píng)價(jià)能力方面會(huì)有所欠缺；調(diào)查問(wèn)卷信度、效度缺乏科學(xué)依據(jù)、調(diào)查方案及數(shù)據(jù)分析不合理、不深入等問(wèn)題也會(huì)不同程度存在[17]。

衛(wèi)生行政管理部門(mén)作為監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的主體，對(duì)醫(yī)院患者開(kāi)展的評(píng)價(jià)主要采取以下兩種形式：一是用于公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，對(duì)醫(yī)院的患者滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行再評(píng)價(jià)，主要關(guān)注醫(yī)院是否開(kāi)展了此項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院自評(píng)效果以及評(píng)價(jià)后的醫(yī)院服務(wù)改進(jìn)沒(méi)有進(jìn)行追蹤；另一種由衛(wèi)生行政管理部門(mén)直接領(lǐng)導(dǎo)并負(fù)責(zé)，組建專門(mén)的工作人員來(lái)進(jìn)行，由于評(píng)價(jià)組織機(jī)構(gòu)臨時(shí)性的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)人員隨任務(wù)的結(jié)束而解散，不利于工作的長(zhǎng)期開(kāi)展和經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)化積累。

第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)是由衛(wèi)生行政管理部門(mén)或醫(yī)院委托授權(quán)給第三方獨(dú)立的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，由于該類機(jī)構(gòu)專注于調(diào)查和評(píng)價(jià)工作，經(jīng)驗(yàn)豐富[18]，在人員的選拔構(gòu)成上具有專業(yè)和客觀公正的優(yōu)勢(shì)[19]，在信息的獲取及評(píng)價(jià)結(jié)果方面由于責(zé)任約束，有效地避開(kāi)了調(diào)查對(duì)象和調(diào)查主體之間的利益關(guān)系，因而近年來(lái)獲得了社會(huì)的廣泛關(guān)注。但目前我國(guó)一些已經(jīng)開(kāi)展患者滿意度第三方評(píng)價(jià)的地區(qū)依舊處于探索及總結(jié)完善階段，其應(yīng)用也多局限于三甲醫(yī)院的管理質(zhì)量評(píng)估，未能覆蓋社會(huì)所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院可以在結(jié)合自評(píng)的基礎(chǔ)上，引入政府監(jiān)督的第三方調(diào)研機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行更客觀全面的評(píng)價(jià)。

2.3 滿意度調(diào)查形式

滿意度調(diào)查形式是調(diào)查成敗的關(guān)鍵。國(guó)外應(yīng)用較多的是電話調(diào)查和問(wèn)卷郵寄調(diào)查, 特別是問(wèn)卷郵寄調(diào)查由于能減少偏性, 應(yīng)用更為廣泛。國(guó)內(nèi)多采用訪談法、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷法、召開(kāi)醫(yī)患座談會(huì)、設(shè)立患者意見(jiàn)箱、電話問(wèn)卷調(diào)查和問(wèn)卷郵寄調(diào)查等多種形式結(jié)合進(jìn)行，特別是現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷法因其省時(shí)、省力、成本低的優(yōu)點(diǎn)被廣泛使用，其次為電話訪問(wèn)，部分醫(yī)院采用了郵寄問(wèn)卷的形式；采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、 座談會(huì)等方式較少。當(dāng)面訪問(wèn)、電話訪問(wèn)調(diào)查的方式雖回答率高, 但匿名性差，對(duì)調(diào)查員專業(yè)素質(zhì)要求較高，調(diào)查員與被訪問(wèn)者的互動(dòng)也會(huì)干擾調(diào)查結(jié)果[1]。

目前國(guó)內(nèi)患者滿意度調(diào)查根據(jù)門(mén)診、住院和出院患者的不同，其調(diào)查頻率不一，其中對(duì)門(mén)診患者的調(diào)查頻率相對(duì)較高；對(duì)出院患者多以電話、信函方式進(jìn)行，部分醫(yī)院采用網(wǎng)絡(luò)觸摸屏自主評(píng)價(jià)，采取直接訪問(wèn)調(diào)查的方式較少。電話調(diào)查實(shí)施容易，但患者根據(jù)回憶回答問(wèn)題，隨意性強(qiáng)；住院患者調(diào)查多采用病房直接發(fā)放并回收的方式，雖然回收率高，但患者出于自我保護(hù)心理，往往不能真實(shí)反映患者住院期間的感受，這也是引發(fā)衛(wèi)生行政部門(mén)或各醫(yī)院自評(píng)問(wèn)卷結(jié)果評(píng)分較高的直接原因。朱志峰等[20]人研究表明采取患者出院后郵寄致患者信、調(diào)查問(wèn)卷和回寄信封(附郵資)的方式可以有效避免患者及其家屬的顧忌心理，調(diào)查結(jié)果比較真實(shí)。如果以患者在住院期間具體經(jīng)歷的事件為問(wèn)卷設(shè)計(jì)調(diào)查的問(wèn)題，則會(huì)使患者對(duì)該問(wèn)題有感性認(rèn)識(shí)，較能真實(shí)呈現(xiàn)患者在住院期間經(jīng)歷的狀況。

2.4 滿意度調(diào)查過(guò)程

調(diào)查前人員的培訓(xùn)及調(diào)查過(guò)程的可信度是國(guó)外開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查的重要關(guān)注點(diǎn)。選擇調(diào)查對(duì)象不同，對(duì)結(jié)果的影響也有差異，對(duì)于住院患者來(lái)說(shuō)，同病房的患者回答易對(duì)彼此產(chǎn)生趨同效應(yīng)，出院患者容易出現(xiàn)回憶偏倚；不同的調(diào)查員和調(diào)查方式也極大地影響了調(diào)查結(jié)果的可靠性[21]；調(diào)查者的態(tài)度以及調(diào)查過(guò)程中患者提出的意見(jiàn)未能及時(shí)得到反饋也會(huì)影響結(jié)果的真實(shí)性，而恰當(dāng)選擇調(diào)查時(shí)機(jī)和場(chǎng)合則顯得尤為重要。有研究表明，住院和出院病人的評(píng)分及分布情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22], 但住院病人無(wú)法對(duì)出院流程提供改進(jìn)意見(jiàn)，同時(shí)在住院患者滿意度測(cè)評(píng)過(guò)程中，由于新入院患者、已治療一段時(shí)間的患者以及即將出院的患者有可能同時(shí)被納入調(diào)查范圍，前兩者的回答可能受到主觀因素的干擾，使測(cè)評(píng)結(jié)果出現(xiàn)偏差，而這種偏差在目前國(guó)內(nèi)調(diào)查中仍未被全面的考量。

國(guó)內(nèi)有研究表明，醫(yī)務(wù)人員出于應(yīng)付任務(wù)考慮，代填量表現(xiàn)象突出，而現(xiàn)場(chǎng)回收調(diào)查問(wèn)卷的方式缺乏對(duì)患者意見(jiàn)充分的的尊重。馮越川、胡雅萍等[23-24]研究表明采取“面對(duì)面式訪談”式調(diào)查，相比傳統(tǒng)的問(wèn)卷調(diào)查調(diào)查方式，可以與患者即時(shí)溝通，使患者感受到尊重和重視，同時(shí)作為患者宣泄的渠道，也能有效地減少患者抱怨產(chǎn)生。

曾瑞偉[25]建議滿意度調(diào)查宜選擇在下午或晚間進(jìn)行，特別晚班時(shí)間調(diào)查時(shí)，患者提出表?yè)P(yáng)或建議的人次明顯多于白天，調(diào)查宜選擇在患者病情相對(duì)穩(wěn)定、情緒較好時(shí)進(jìn)行，在患者做治療、病情不穩(wěn)及疲勞需要休息時(shí)不適于進(jìn)行調(diào)查。

3 討論與思考

雖然目前國(guó)內(nèi)有關(guān)患者滿意度量表的研制、測(cè)評(píng)體系及評(píng)價(jià)應(yīng)用的研究屢見(jiàn)報(bào)道，但作為以改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目的的滿意度調(diào)查因其本身缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范性的設(shè)計(jì)而不能完全實(shí)現(xiàn)。

3.1 滿意度指標(biāo)的選取

量表設(shè)置的題目是否代表患者關(guān)注的問(wèn)題影響著滿意度調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性。目前國(guó)內(nèi)滿意度調(diào)查量表在整體設(shè)計(jì)上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，在指標(biāo)數(shù)量上沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)的論證，因此在編制滿意度調(diào)查表之前，事先收集患者需求和建議，綜合專家意見(jiàn)形成問(wèn)卷的指標(biāo)就顯得尤為重要。對(duì)不同類別調(diào)查對(duì)象如住院、門(mén)急診、社區(qū)及不同病種患者，關(guān)注其在醫(yī)療服務(wù)中不同的需求，而不是疊加醫(yī)療服務(wù)流程，通過(guò)訪談、調(diào)查提煉信息，科學(xué)合理劃分維度，編制具有不同適應(yīng)范圍的患者滿意度問(wèn)卷。

3.2 改進(jìn)滿意度調(diào)查方式

目前設(shè)計(jì)的調(diào)查方式單一，未考慮針對(duì)不同的時(shí)段，比如何時(shí)開(kāi)展調(diào)查，以及在患者病程的哪個(gè)時(shí)期調(diào)查能夠更好地代表患者的真實(shí)意愿，丁彩兒[26]的研究顯示選擇已辦理出院手續(xù)但尚未離院時(shí)的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查,有利于提升調(diào)查結(jié)果的可信度和代表性。而隨著“掌上醫(yī)院”、微官網(wǎng)等網(wǎng)上平臺(tái)的建設(shè)，采用網(wǎng)絡(luò)模式下觸摸屏端的調(diào)查方式也逐步得到了有效應(yīng)用，患者可以通過(guò)智能手機(jī)或平板電腦借助醫(yī)院的無(wú)線終端覆蓋對(duì)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)、后勤及相關(guān)管理部門(mén)在滿意度調(diào)查表中進(jìn)行菜單式選擇評(píng)價(jià)[27]；通過(guò)對(duì)員工胸卡編碼，按照崗位分工設(shè)計(jì)各崗考核項(xiàng)目，患者只需選擇相應(yīng)的服務(wù)類別代碼或部門(mén)，即可自動(dòng)顯示所選人員的照片、姓名、胸卡號(hào)、被投訴次數(shù)以及投訴操作區(qū)[28]，這種電子問(wèn)卷代替紙質(zhì)問(wèn)卷、環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)代替抽樣調(diào)查、以背靠背代替面對(duì)面的評(píng)價(jià)方式，不僅實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)采集的自動(dòng)化、程序化，也使調(diào)查數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)發(fā)生匯總，提高了評(píng)價(jià)的真實(shí)性，既可了解不同患者群體對(duì)醫(yī)院各部門(mén)、各層面的滿意度，又確保了滿意度調(diào)查的公正公開(kāi)和客觀獨(dú)立[27]。

3.3 科學(xué)界定滿意度水平

對(duì)于患者滿意度的影響因素，目前還沒(méi)有一致公認(rèn)的模型予以解釋，患者滿意度水平的判斷標(biāo)準(zhǔn)還不健全；在研究范圍、目的以及結(jié)果的應(yīng)用上區(qū)分不清晰；對(duì)滿意度結(jié)果的描述過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)指標(biāo)刻度和內(nèi)容的分析缺乏。在實(shí)際應(yīng)用中，國(guó)外常使用10級(jí)和11級(jí)量表，而國(guó)內(nèi)應(yīng)用 Likert5級(jí)評(píng)分量表居多[29]，從很不滿意到非常滿意分別評(píng)分為1、2、3、4、5，項(xiàng)目得分越高，表明患者對(duì)該服務(wù)內(nèi)容愈加滿意，但滿意度是一個(gè)由低滿意到高滿意組成的兩極結(jié)構(gòu)，同樣評(píng)分滿意的顧客，其滿意的原因和水平卻不盡相同。如何科學(xué)地界定它們之間的度量值，清晰地區(qū)分很不滿意和不滿意之間的界限，也是亟待解決的問(wèn)題。王艷冬等[30]運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析輔以層次分析法，將指標(biāo)間的相對(duì)差距及重要程度進(jìn)行了比較與甄別，但結(jié)論仍具有一定的局限性。江麗麗等[31]使用因子分析法確定評(píng)估維度和指標(biāo)權(quán)重，結(jié)合證據(jù)推理法對(duì)患者滿意度進(jìn)行綜合評(píng)估，從而使調(diào)查結(jié)果更具說(shuō)服力。

3.4 綜合應(yīng)用多種評(píng)價(jià)方法

根據(jù)夏萍等[32]人研究顯示，國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量常采用以一種綜合評(píng)價(jià)方式，而單純使用某一種綜合評(píng)價(jià)方法因其方法自身的局限性，評(píng)價(jià)結(jié)果往往有所偏頗。多種評(píng)價(jià)方法綜合應(yīng)用，由于其考慮的角度和因素差異，可以在一定程度上提高評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和全面性，需要在國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道中篩選出高質(zhì)量的研究工具，并進(jìn)行長(zhǎng)期的改進(jìn)、應(yīng)用與評(píng)價(jià)。

患者滿意度是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面質(zhì)量管理的重要指標(biāo), 北京大學(xué)醫(yī)院管理研究中心基于我國(guó)醫(yī)療環(huán)境研發(fā)了住院患者體驗(yàn)和滿意監(jiān)測(cè)工具(PKU -VPSM)并在小范圍醫(yī)院使用，但由于我國(guó)醫(yī)院采用分級(jí)分等制度，醫(yī)院總體情況不一，開(kāi)發(fā)一個(gè)適合所有醫(yī)院的基本指標(biāo)條目集，合理制定測(cè)評(píng)方案，采用新媒體網(wǎng)絡(luò)交互方式對(duì)患者及其利益相關(guān)者開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查將是未來(lái)滿意度研究的重點(diǎn)或熱點(diǎn)。

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