支氣管熱成形術(shù)治療難治性支氣管哮喘圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)1例報(bào)告

曲丹華，莫 麗，王安琪，馬 巖(.吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 004；.吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春 006；.吉林大學(xué)第二醫(yī)院激光近視矯治中心，吉林 長(zhǎng)春 004)

支氣管哮喘是一種以氣道炎性反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性、氣道重構(gòu)為特征的慢性疾病，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的規(guī)范化治療，大部分患者的癥狀可以得到良好的控制。大多數(shù)哮喘患者吸入支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物有效地控制癥狀，但仍有5%～10%的患者對(duì)常規(guī)治療不能有效地控制[1]。支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制：變態(tài)反應(yīng)，哮喘主要由接觸變態(tài)原觸發(fā)或引起；氣道炎性反應(yīng)，哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎性反應(yīng)；神經(jīng)機(jī)制，β2腎上腺素受體功能低下，迷走神經(jīng)張力增高，α腎上腺素受體功能亢進(jìn)，均可引起支氣管口徑縮?。粴獾栏叻磻?yīng)性，氣道對(duì)各種變應(yīng)原或非特異性刺激收縮反應(yīng)增高。2008年，全球哮喘防治指南指出經(jīng)過(guò)4項(xiàng)治療方案，采用2種或2種以上的藥物仍未取得滿意控制的哮喘定義為難治性哮喘[2]。支氣管熱成形術(shù)(Bronchial Thermoplasty，BT)是新近出現(xiàn)的一項(xiàng)治療支氣管哮喘的非藥物治療方法，它的原理是通過(guò)熱能減少支氣管平滑肌的數(shù)量以減輕氣道痙攣，這種方法從根本上改變了重復(fù)給藥的治療模式，使導(dǎo)致支氣管痙攣的平滑肌得到真正或可能的長(zhǎng)期或永久性減弱[3]。支氣管熱成形術(shù)已于2010年得到美國(guó)FDA批準(zhǔn)，2013年10月獲得中國(guó)SFDA批準(zhǔn)用于重度哮喘患者的治療[4]。該項(xiàng)治療技術(shù)應(yīng)用于治療難治性哮喘時(shí)間較短，因此在圍手術(shù)期的護(hù)理上尚沒(méi)有統(tǒng)一或達(dá)成共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)我院應(yīng)用支氣管熱成形術(shù)治療1例難治性哮喘患者的護(hù)理過(guò)程，探討及總結(jié)支氣管熱成形術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的注意事項(xiàng)。

2016年5月，我科收治1例支氣管哮喘患者，哮喘反復(fù)發(fā)作，且應(yīng)用吸入ICS+LABA效果不佳，未能達(dá)到臨床控制。曾多次因急性發(fā)作住院應(yīng)用靜脈激素治療，但仍未能達(dá)到臨床控制，屬于難治性哮喘。經(jīng)全面評(píng)估病情后，符合支氣管熱成形術(shù)的適應(yīng)證，應(yīng)用支氣管熱成形術(shù)治療，并通過(guò)圍手術(shù)期的精心護(hù)理，康復(fù)出院。

1 病歷摘要

男性，57歲，漢族，已婚，主訴反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶、氣短10年，加重1個(gè)月。該患者源于10年前因誤吸入敵敵畏后出現(xiàn)喘息、胸悶、氣短癥狀，夜間為重，與接觸冷空氣、煙味、花粉異味、刺激性氣味有關(guān)，伴有咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性咳嗽，咯白色泡沫樣痰，無(wú)痰中帶血，無(wú)臭味痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛。曾行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)明確診斷為支氣管哮喘，給予頭孢類抗生素、多索茶堿、溴己新等治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。后規(guī)律應(yīng)用信必可都保(1吸，2次/d)控制。7個(gè)月前癥狀再次發(fā)作，應(yīng)用信必可都保及萬(wàn)托林效果不佳，間斷靜脈滴注甲基潑尼松治療，40～80 mg/d，療程3個(gè)月，未見(jiàn)明顯緩解，1個(gè)月前再次出現(xiàn)發(fā)作性喘息，伴胸悶、氣短、出汗，呼吸困難加重時(shí)出現(xiàn)胸背部間斷疼痛。病程中伴有明顯的焦慮情緒，對(duì)于癥狀得不到控制的情況十分擔(dān)心，嚴(yán)重影響睡眠及日常工作。查體：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)度大致相等，雙肺叩診清音，雙肺呼吸粗，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。余查體未見(jiàn)異常體征。輔助檢查：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，反復(fù)多次肺功能檢查，F(xiàn)EV1的改善率均大于20%。胸部CT：左肺上葉鈣化灶。血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常。體內(nèi)無(wú)內(nèi)置起搏器及其他植入裝置。

該病例特點(diǎn)：①中年男性，病史較長(zhǎng)。②發(fā)作性喘息病史10年，曾行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷為支氣管哮喘，用吸入ICS+LABA效果不佳，病情逐漸加重，應(yīng)用靜脈激素仍不能達(dá)到臨床控制，屬于難治性哮喘。③醫(yī)生結(jié)合肺功能、肺CT、6分鐘步行試驗(yàn)及體力評(píng)分評(píng)估后，明確該患者可實(shí)施支氣管熱成形術(shù)治療。④患者病程中伴有明顯的焦慮情緒，對(duì)于支氣管熱成形術(shù)這種新型治療方法抱有希望但卻對(duì)治療效果缺乏信心。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1心理護(hù)理：該患者為老年男性，病史較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)藥物反復(fù)治療效果欠佳，存在焦慮、緊張、睡眠欠佳，對(duì)于自己的病情及預(yù)后反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)生。因此，在心理護(hù)理方面應(yīng)重視減輕患者的緊張焦慮情緒，具體做法如下：①向其介紹主治醫(yī)生，并做好患者及家屬的相關(guān)知識(shí)教育，讓家屬鼓勵(lì)患者，與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系；②向患者及患者家屬介紹支氣管熱成形術(shù)的操作程序、手術(shù)細(xì)節(jié)及潛在風(fēng)險(xiǎn)，做好術(shù)前教育，降低患者對(duì)手術(shù)的焦慮；③多與患者溝通，關(guān)心患者的日常生活及工作情況，注意患者情緒變化，適當(dāng)安慰患者，主動(dòng)獲取患者對(duì)于治療相關(guān)的問(wèn)題，并積極與主治醫(yī)生聯(lián)系，盡可能做好患者與醫(yī)生之間的聯(lián)系紐帶；④向其介紹如何配合醫(yī)師及注意事項(xiàng)，以消除其恐懼心理，減少不信任感，增加對(duì)手術(shù)的信心，更容易接受支氣管熱成形術(shù)。

2.2術(shù)前護(hù)理：詳細(xì)詢問(wèn)病史以排除纖維支氣管鏡檢查的禁忌證、了解藥物過(guò)敏史，術(shù)前1 d耐心示范配合麻醉的方法，教會(huì)患者有效打開(kāi)咽喉的張嘴方法，指導(dǎo)患者多加練習(xí)直至掌握。告知患者術(shù)前4～6 h禁食水，對(duì)于不能耐受的患者可于檢查前2～4 h少量進(jìn)食[5]。囑患者備好胸部X線片、CT片等相關(guān)檢查。備好用物，電子支氣管鏡，心電監(jiān)護(hù)，急救車(chē)，急救藥品，氣管插管用品，止血藥品，麻醉藥品，鎮(zhèn)靜藥品等。密切觀察患者生命體征，血壓，心率及血氧飽和度變化。術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況再次向患者家屬交代。局部麻醉下行纖維支氣管鏡檢查，口腔局部給予利多卡因麻醉后，囑患者取去枕仰臥位，并建立好靜脈通路。

2.3術(shù)中護(hù)理：患者取去枕仰臥位，操作醫(yī)師經(jīng)口腔送入電子纖維支氣管鏡，鏡下見(jiàn)聲門(mén)開(kāi)閉良好，氣管隆凸銳利，雙側(cè)氣管-支氣管黏膜充血水腫，表面光滑。纖維支氣管鏡下于右肺下葉基底干及B6-B10行支氣管熱成形術(shù)治療。護(hù)士在整個(gè)過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征變化，若出現(xiàn)異常變化及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，注意力集中配合好醫(yī)生完成手術(shù)。

2.4術(shù)后護(hù)理：患者在術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯不適，支氣管熱成形術(shù)由于燒灼效應(yīng)造成氣道損傷，對(duì)氣道壁的直接刺激可誘發(fā)加重支氣管痙攣，治療區(qū)域組織細(xì)胞蛋白變性和細(xì)胞膜分解，可能會(huì)出現(xiàn)哮喘加重、出血、肺不張等并發(fā)癥。囑患者在觀察室中休息30 min，無(wú)不良反應(yīng)后方可返回病房。并囑患者術(shù)后禁食、禁水2 h，防止誤吸，告知患者盡量少說(shuō)話，避免用力咳嗽、咳痰，以免引起咽喉不適，有少量痰中帶血屬于正?，F(xiàn)象，不要恐慌。若出現(xiàn)大咯血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師并給予相關(guān)搶救，保持氣道通暢，以防發(fā)生窒息。注意術(shù)后給予高流量吸氧。觀察結(jié)束后由護(hù)士配合醫(yī)生將患者送返病房，指導(dǎo)患者臥床休息，使聲帶功能盡快恢復(fù)，注意觀察有無(wú)癥狀及體征變化。如氣胸或活動(dòng)性出血。

患者行支氣管熱成形術(shù)后，狀態(tài)尚可，呼吸困難、咳嗽及咯痰癥狀較前稍有緩解，無(wú)明顯胸痛、咯血。飲食欠佳、睡眠尚可。對(duì)于飲食不佳，給予護(hù)理，囑患者少食多餐，先進(jìn)清淡流食或半流食，后可逐漸改為普食，進(jìn)易消化，高纖維素飲食，避免冷硬油炸食物。支氣管哮喘是一種氣道炎性反應(yīng)性疾病，繼續(xù)應(yīng)用抗炎、解痙、平喘等對(duì)癥治療。給予患者氨溴索、多索茶堿、霧化吸入布地奈德混懸液、信必可都保、孟魯司特等對(duì)癥治療，改善癥狀。

3 討論

經(jīng)支氣管熱成形術(shù)后，患者自覺(jué)癥狀有明顯好轉(zhuǎn)后出院。出院前對(duì)患者進(jìn)行宣教：①注意避免接觸過(guò)敏源，如塵螨、花粉、動(dòng)物的毛屑，室內(nèi)禁止擺放花草、地毯，防止塵土飛揚(yáng)；②注意保暖，避免去人多密集的場(chǎng)所活動(dòng)，流行感冒季節(jié)避免病毒感染。③進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流、半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食某些過(guò)敏性食物如魚(yú)、蝦等。④出院后按醫(yī)囑患者需繼續(xù)使用吸入激素治療，指導(dǎo)患者正確的吸入方法，吸入治療后應(yīng)漱口，防止口腔真菌感染。⑤指導(dǎo)患者不得自行減少藥量或停藥。患者如發(fā)生病情變化，及時(shí)與主治醫(yī)生聯(lián)系，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。⑥鼓勵(lì)患者對(duì)生活充滿信心，并記錄好患者的聯(lián)系方式及通訊地址，做好隨訪，制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，囑患者定期回院復(fù)查。

對(duì)于本例行支氣管熱成形術(shù)的患者，該技術(shù)降低了氣道高反應(yīng)性，減少了哮喘發(fā)作的頻率，減輕了患者的病痛。從而提高了患者的生活質(zhì)量。而在患者住院期間及支氣管熱成形術(shù)操作過(guò)程中的護(hù)理，尤其是對(duì)患者足夠的心理護(hù)理，在患者病情恢復(fù)的過(guò)程中起到非常重要的作用。

4 參考文獻(xiàn)

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