腹壁切口疝的治療進展

李驥宇，崔 明，朱 俊，陳 英，劉澤剛，馮 梅

腹壁切口疝是一種醫(yī)源性疾病，常由于切口愈合不良，導致腹腔內(nèi)組織經(jīng)此腹壁薄弱處向腹壁凸出而形成，一般認為其發(fā)生率在2%～20%[1]。大多數(shù)切口疝患者可以根據(jù)癥狀及體征予以確診，對于較小且隱匿的切口疝，需要借助B超等影像學方法診斷。筆者就切口疝當前研究的病因、病理生理及治療方式綜述如下。

1 切口疝的病因

切口疝的病因主要與患者本身及原手術(shù)有關。與患者相關的因素包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、營養(yǎng)狀況以及基礎疾病等，如高齡、肥胖、營養(yǎng)不良均為切口疝高危因素；若患者患有糖尿病，以及慢性咳嗽、前列腺增生等引起腹內(nèi)壓增高的疾病，也比較容易發(fā)生切口疝。手術(shù)相關的因素包括：手術(shù)切口的選擇、縫合方式、縫合材料、切口愈合狀況以及術(shù)后并發(fā)癥等，對切口疝的形成均有所影響。若縫線與切口長度的比值為4∶1，則較少發(fā)生切口疝；可吸收縫線會增加切口疝的發(fā)生；術(shù)后切口并發(fā)癥是切口疝發(fā)生的高危因素。此外，術(shù)后腸梗阻、術(shù)后咳嗽、嘔吐等也易導致切口疝形成。

2 病理生理

切口疝一旦發(fā)生，在腹內(nèi)壓的作用下，腹壁缺損將逐漸增大，腹腔內(nèi)組織將逐漸離開原有位置并由此凸出，疝囊容積也逐漸增大，從而引起一系列病理生理的改變。巨大腹壁切口疝會使膈肌下移，影響胸內(nèi)壓及肺活量，使回心血量減少，對心肺儲備功能造成損害。同時，由于腹腔內(nèi)組織的膨出，使腹內(nèi)壓減小，空腔臟器自身血液循環(huán)及蠕動受到影響，引起排便及排尿困難。此外，巨大的腹壁切口疝還會引起脊柱變形，造成姿態(tài)改變和脊柱疼痛[2]。

3 治療

由于切口疝無自愈可能，給患者心理、生理都帶來很大影響，因此，腹壁切口疝一經(jīng)診斷，均應積極手術(shù)治療。

3.1 單純縫合修補術(shù) 該種手術(shù)方式術(shù)后復發(fā)率高，術(shù)后疼痛明顯。據(jù)報道，術(shù)后復發(fā)率可高達一半左右[3]。由于以上原因，該術(shù)式目前較少應用。

3.2 開放補片植入修補術(shù) （1）Onlay技術(shù)：該方式操作簡單，補片容易固定。但該種方式術(shù)后復發(fā)率高，容易出現(xiàn)血清腫、切口感染等并發(fā)癥[4]。因此，該種術(shù)式適用于老年且不能耐受長時間手術(shù)的患者。（2）Sublay技術(shù)：該種方式補片固定良好不易移位，同時便于組織長入形成瘢痕復合體而加固腹壁。但該種方式組織分離廣泛，損傷較多，術(shù)后血清腫發(fā)生率、切口感染率、術(shù)后疼痛發(fā)生率均較高[5]。（3）Inlay技術(shù)：該種方式術(shù)后復發(fā)率可高達50%。（4）Underlay技術(shù)：該方式復發(fā)率低，但不方便固定補片，由于補片需要有防粘連的特性，因此，手術(shù)費用也較為昂貴。

3.3 腹腔鏡補片植入術(shù) 相比開放修補，腔鏡以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復快、術(shù)口不易感染、且復發(fā)率低等優(yōu)勢，成為切口疝治療的主流。有研究報道，其復發(fā)率低至5%[6]。同時，腔鏡視角的放大作用有利于分離粘連的腸管組織。腹腔鏡切口疝修補技術(shù)包括：（1）腹腔鏡腹腔內(nèi)修補技術(shù)（IPOM技術(shù)）：該方式補片固定簡單、安全，因此，是目前切口疝修補的主要方式。（2）腹腔鏡腹膜前修補技術(shù)（TAPP技術(shù)或PPOM技術(shù)）：該方法無需防粘連補片，因此，手術(shù)費用低廉，且能避免補片對腹腔內(nèi)臟器的影響。但該方法手術(shù)時間長，對手術(shù)醫(yī)生要求較高[7]。需要注意的是，腔鏡修補也使腸穿孔等較嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率增高。

3.4 組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù) 通過分離腹壁各層肌肉，將分離的腹直肌-腹內(nèi)斜肌-腹橫肌復合組織向中線移動，從而關閉缺損。該種方法較適合中線附近的切口疝，但復發(fā)率、術(shù)后血清腫、血腫、切口感染發(fā)生率均較高。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)可降低該術(shù)式患者術(shù)后的并發(fā)癥[8]。

3.5 雜交修補技術(shù) 雜交修補結(jié)合了腔鏡修補與開刀修補的優(yōu)點，可腔鏡下準確探查切口疝大小、隱匿疝并固定補片，還可開刀下分離、還納疝內(nèi)容物，減少腸管損傷，并切除、關閉多余的疝囊及皮膚，達到腹壁整形的目的。該技術(shù)較適用于腹腔內(nèi)腸管粘連較重以及較大的切口疝。3.6 單孔腹腔鏡修補技術(shù) 與傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)相比，單孔腹腔鏡修補具有腹壁創(chuàng)口少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點[9]。但在一個操作孔內(nèi)使用眾多手術(shù)器械，常常導致器械間相互干擾，增加手術(shù)難度。因此，目前該技術(shù)多用于缺損較小、腹腔粘連較輕的切口疝。

3.7 自然腔道修補技術(shù) 該技術(shù)利用自然腔道，可避免腹壁損傷及體表瘢痕，較為美觀，還可避免腹壁損傷引起的術(shù)后疼痛，但目前該方法應用較少。大多數(shù)學者認為，該方法會增加切口疝修補并發(fā)癥發(fā)生的風險[10]，因此，該方法還需進一步研究驗證。

3.8 機器人修補技術(shù) 達芬奇機器人的操作器械可6個方向活動，避免了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)器械操作的“筷子”感，而且具有可放大、3D的操作視野，使手術(shù)操作更為便利，但其費用昂貴，一般患者難以承擔，也因此限制了其臨床應用[11]。

切口疝對患者心理及生理都有巨大的影響，但其治療方式卻各有利弊，難以統(tǒng)一。因此，還需對其手術(shù)方式進一步研究分析，尋找最適宜的修補方式，減少患者術(shù)后的不適及并發(fā)癥的發(fā)生。