前列腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的延續(xù)性護(hù)理

廖 祺，江曉霽，黃 一，徐 雪

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈年輕化和逐年增高的趨勢(shì)，已位居男性惡性腫瘤死亡率的第2位[1-2]，確診患者中約65%～75%已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[3]。由于多數(shù)患者可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)帶瘤生存，骨轉(zhuǎn)移疼痛將成為一種長(zhǎng)期癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并危及生命。因此，如何控制骨痛不僅是患者和臨床關(guān)注的重點(diǎn)，其疼痛護(hù)理范疇也從醫(yī)院延伸到了社區(qū)和家庭。筆者就前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的護(hù)理現(xiàn)狀做一綜述，并重點(diǎn)就其護(hù)理的延續(xù)性進(jìn)行探討和展望。

1 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的發(fā)病機(jī)制和治療現(xiàn)狀

前列腺癌是唯一最先發(fā)生骨轉(zhuǎn)移而非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的實(shí)體腫瘤。腫瘤對(duì)骨膜的侵犯，骨骼的溶解破壞，以及大量釋放的炎癥介質(zhì)都會(huì)引起頑固性骨痛、甚至骨折[3-4]。目前絕大多數(shù)方案都建議出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)選擇全身系統(tǒng)治療，可最大限度延緩轉(zhuǎn)移和減輕骨痛。治療主要分為鎮(zhèn)痛治療和抗腫瘤治療。鎮(zhèn)痛原則采用三階梯止痛法給藥[5]，常需麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、杜冷丁、可待因等）單獨(dú)使用或與非甾體類(lèi)藥物、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。抗腫瘤治療中，首推內(nèi)分泌治療聯(lián)合雙膦酸鹽治療，此外尚有放化療、同位素治療、局部手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療、免疫治療等方法[2,5-7]。

2 疼痛護(hù)理

前列腺癌發(fā)展緩慢并具有自身獨(dú)特性，即便為晚期骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)積極治療后，中位生存期可達(dá)5年以上[8-9]。部分患者在初始治療后疼痛有效解除，自理能力基本恢復(fù)。但由于癌細(xì)胞最終轉(zhuǎn)為激素抵抗型，使得癌痛反復(fù)、治療方案不斷更換，患者將長(zhǎng)期往返于醫(yī)院、社區(qū)和家庭，在希望-失望-絕望之間情緒波動(dòng)，飽受身心折磨。這使得前列腺癌患者的疼痛護(hù)理不僅僅局限于醫(yī)院范圍和技術(shù)治療層面，更應(yīng)延伸至社區(qū)、家庭范圍和社會(huì)心理層面，形成系統(tǒng)化護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[10-11]。相關(guān)護(hù)理人員要具備良好的專(zhuān)業(yè)理論技能，與各學(xué)科醫(yī)師協(xié)作，充分利用醫(yī)院、社區(qū)和家庭資源，共同努力減輕患者痛苦。從護(hù)理的延續(xù)性上來(lái)講，可分為醫(yī)院護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理；從內(nèi)容上講，醫(yī)院護(hù)理偏重鎮(zhèn)痛治療和抗腫瘤治療護(hù)理，社區(qū)和家庭護(hù)理偏重健康教育和心理護(hù)理。但所有護(hù)理內(nèi)容都是在患者生存期全程介入、互為鋪墊。目前治療護(hù)理最為集中和規(guī)范的仍是醫(yī)院護(hù)理，而社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理相對(duì)薄弱。

2.1 鎮(zhèn)痛治療護(hù)理 護(hù)理人員是患者疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者，鎮(zhèn)痛措施的具體落實(shí)者，因此，應(yīng)熟知麻醉性鎮(zhèn)痛藥的相關(guān)知識(shí)，掌握疼痛護(hù)理的相關(guān)技能[12]。臨床上采用的硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)[13-14]，需在麻醉師指導(dǎo)下實(shí)施，目前在國(guó)內(nèi)家庭使用并不普及。在鎮(zhèn)痛治療時(shí)，首先對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，對(duì)骨痛緩解、緩解持續(xù)、骨痛消失、復(fù)發(fā)時(shí)間、部位變化、藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行密切觀察和記錄，及時(shí)向醫(yī)師反饋。鎮(zhèn)痛藥物除可能引起肝腎功能損害等副作用外，尚可引起頑固便秘。因此，應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)。在社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理階段，更需要規(guī)范鎮(zhèn)痛藥的使用和癌性疼痛管理措施。

2.2 抗腫瘤治療護(hù)理 患者骨痛突發(fā)時(shí)單純鎮(zhèn)痛未必奏效，針對(duì)轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)灶的治療不可或缺。住院期間治療密集，護(hù)理人員需要及時(shí)采集病情，了解治療方案和進(jìn)度，制定相應(yīng)護(hù)理措施，觀察并評(píng)估治療效果。社區(qū)護(hù)士和家庭護(hù)理人員應(yīng)多途徑參加專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，在骨痛復(fù)發(fā)時(shí)予以鎮(zhèn)痛、抗腫瘤治療護(hù)理，必要時(shí)求助專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，以保證治療的延續(xù)性。

2.2.1 治療前護(hù)理 治療前需要詳細(xì)告知患者治療方案，緩解不良情緒。如在內(nèi)分泌治療前，手術(shù)去勢(shì)的患者可能對(duì)雙側(cè)睪丸切除術(shù)產(chǎn)生恐懼、憂慮、自卑心理，應(yīng)根據(jù)治療的必需性和利弊關(guān)系，給予耐心解釋疏導(dǎo)；藥物去勢(shì)的患者雖然不會(huì)破壞自我形象，但可能會(huì)長(zhǎng)期皮下注射去勢(shì)藥物[4,9]。去勢(shì)治療同時(shí)需長(zhǎng)期口服抗雄性藥物（如氟他胺、比卡魯胺等），定期輸注雙膦酸鹽類(lèi)藥物唑來(lái)膦酸[5,15]，都需要盡到告知義務(wù)，使患者提前知悉治療周期。采用骨科手術(shù)或放化療的患者，在治療前需向患者介紹注意事項(xiàng)，幫助患者做好充分心理準(zhǔn)備配合治療。

2.2.2 治療中護(hù)理 治療中涉及的護(hù)理操作要仔細(xì)查對(duì)，注意不同藥物的給藥途徑、劑量和時(shí)間，觀察疼痛變化和不良反應(yīng)。如醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑是皮下注射，分4 w注射1次和12 w注射1次兩種劑型，不可混淆；因針頭粗大，要提前向患者說(shuō)明避免驚慌，注射后需多按壓以防止出血。唑來(lái)膦酸有腎毒性，靜脈輸注時(shí)不宜過(guò)快，并且注意采取充分水化措施以降低腎毒性。對(duì)化療、放療的患者，常規(guī)做好防靜脈炎護(hù)理和皮膚護(hù)理等。

2.2.3 治療后護(hù)理 治療后注意觀察和記錄不良反應(yīng)，評(píng)估治療效果，做好生活護(hù)理，預(yù)防和處理并發(fā)癥。內(nèi)分泌治療降低了血中睪酮及雌二醇水平，進(jìn)而影響骨代謝，使得骨相關(guān)事件發(fā)生率增高。術(shù)后臥床期間被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，尤其要避免用力不當(dāng)導(dǎo)致病理性骨折。此外，尚要積極預(yù)防和應(yīng)對(duì)高鈣血癥、脊髓壓迫癥等。同時(shí)在治療過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和預(yù)防藥物不良反應(yīng)。

抗腫瘤治療護(hù)理看似與疼痛護(hù)理并無(wú)直接關(guān)系，但是每一步治療都與癌痛程度息息相關(guān)。在社區(qū)和家庭護(hù)理中，也要注重病情穩(wěn)定期的服藥指導(dǎo)?？傊o(hù)理人員要根據(jù)患者的個(gè)體差異性和不同治療方案采取不同的護(hù)理措施，使得抗腫瘤治療發(fā)揮最好效果，從而達(dá)到緩解疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥使用量、提高生活質(zhì)量的目的。

2.3 心理護(hù)理和健康教育 在患者長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的治療期間，心理護(hù)理和健康教育需全程介入，服務(wù)對(duì)象包括患者和家屬，以及參與家庭護(hù)理的工作人員。在院期間尤其要注意面向家屬的健康教育，這也是為以后的社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理做好鋪墊。在前述的治療護(hù)理中，其實(shí)就穿插了大量的心理護(hù)理和健康教育內(nèi)容。

患者因?yàn)轭B固性骨痛、運(yùn)動(dòng)功能受限，自理能力缺失；長(zhǎng)期反復(fù)的診療中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，對(duì)疾病的恐懼感和強(qiáng)烈骨痛引起的瀕死感，巨大的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁，這些都對(duì)治療與康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，并可能加速疾病的發(fā)展。無(wú)論是焦慮還是抑郁，均使患者對(duì)軀體自身的輕微變化非常敏感，并可能成為詢(xún)問(wèn)時(shí)患者訴說(shuō)的主要癥狀。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者及其家屬的支持性照顧需求，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不良情緒，制訂合理的心理護(hù)理計(jì)劃并及時(shí)實(shí)施；使患者增強(qiáng)心理調(diào)節(jié)能力，樹(shù)立與疾病斗爭(zhēng)的信心，盡快消除抑郁、焦慮情緒[16-17]。

健康教育應(yīng)注意方式方法。若患者本人并不知曉病情，應(yīng)善意回避癌癥相關(guān)敏感內(nèi)容，著重從用藥注意事項(xiàng)、日常飲食和生活方式進(jìn)行宣教，如建議每天常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，能自主活動(dòng)的患者提倡適度運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)家屬和已經(jīng)知曉自己病情的患者，可以介紹病情不同發(fā)展階段特點(diǎn)和注意事項(xiàng)、治療方案的選擇和可能不良反應(yīng)等，使之有充分的心理準(zhǔn)備，積極參與到治療當(dāng)中來(lái)。

2.4 延續(xù)性護(hù)理的要點(diǎn)和難點(diǎn) 雖然前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的照護(hù)已經(jīng)從醫(yī)院延伸到了社區(qū)和家庭，但在社區(qū)和家庭方面至今仍缺乏規(guī)范化的延續(xù)性護(hù)理[18]，這也是今后延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的要點(diǎn)和難點(diǎn)。

首先就是醫(yī)院護(hù)理需要加大健康宣教力度和開(kāi)展隨訪。健康宣教可以增強(qiáng)患者的治療依從性，讓患者家屬和家庭護(hù)理人員能在居家治療、休養(yǎng)過(guò)程中實(shí)施正確的家庭護(hù)理。隨訪可加強(qiáng)與患者家庭和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)系，有利于對(duì)患者病情進(jìn)行連續(xù)性觀察和護(hù)理。

其次就是社區(qū)醫(yī)療還要加大覆蓋面。目前的社區(qū)醫(yī)療覆蓋面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)護(hù)人員對(duì)轄區(qū)內(nèi)病患情況了解不足，社區(qū)護(hù)士嚴(yán)重匱乏，社區(qū)護(hù)理角色功能缺失，深入患者家庭的治療干預(yù)難以達(dá)到預(yù)期要求。

第三就是社區(qū)護(hù)士和家庭護(hù)理人員急需專(zhuān)業(yè)理論技能培訓(xùn)。由于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療護(hù)理涉及生殖泌尿科、腫瘤科、骨科、麻醉科、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)，要掌握各專(zhuān)科知識(shí)對(duì)于醫(yī)院的專(zhuān)科護(hù)士來(lái)說(shuō)已屬不易，對(duì)于社區(qū)護(hù)士和家庭護(hù)理人員來(lái)說(shuō)難度更大。理想的護(hù)理人員不僅需要對(duì)病情發(fā)展作出預(yù)判，還要有熟練的技能操作，以及具備心理疏導(dǎo)能力。

第四就是針對(duì)性的研究和資源投入需要加強(qiáng)。目前對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移這一特殊的晚期癌癥延續(xù)性護(hù)理缺乏系統(tǒng)研究，社會(huì)關(guān)注度仍不足，尤其在社區(qū)方面，急需投入更多醫(yī)療物資和人力資源。延續(xù)性護(hù)理模式的完善，需要醫(yī)護(hù)人員的共同努力和社會(huì)的關(guān)愛(ài)支持，構(gòu)建系統(tǒng)化醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，使前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者能夠從不間斷的、也是最好的治療護(hù)理中獲益。