血管腔內(nèi)處理Stanford B型主動(dòng)脈夾層內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)裂口策略

沈 毓， 陸清聲

自1999年胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）廣泛應(yīng)用于治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層以來，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)取得了巨大突破，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，生存率高、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)［1-2］。治療中對Stanford B型主動(dòng)脈夾層通常只針對胸主動(dòng)脈裂口，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為遠(yuǎn)端裂口因血流壓力較小，可保守處理。然而術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，由于對遠(yuǎn)端裂口采取曠置處理，主體支架覆蓋夾層近端裂口及部分降主動(dòng)脈后，支架水平假腔通常能實(shí)現(xiàn)血栓化，而支架以遠(yuǎn)血栓化效果較差；由于持續(xù)血流灌注，未覆蓋支架的降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈存在瘤樣擴(kuò)張及破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Kolbel等［3］研究發(fā)現(xiàn)，近端裂口治療后約1/3患者發(fā)生遠(yuǎn)端假腔持續(xù)擴(kuò)張，3年隨訪死亡率達(dá)36%。Zhu等［4］回顧性研究顯示，術(shù)后覆膜支架遠(yuǎn)端存在殘余裂口患者發(fā)生遠(yuǎn)期主動(dòng)脈不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無遠(yuǎn)端殘余裂口患者。因此，越來越多學(xué)者提出遠(yuǎn)端裂口需同時(shí)治療。本中心2001年至2016年收治的Stanford B型夾層患者術(shù)后隨訪過程中遠(yuǎn)端擴(kuò)張發(fā)生率約為14.2%，其中再入口位于內(nèi)臟分支區(qū)者約占全部患者的1/2。

相對而言，單純腹主動(dòng)脈夾層發(fā)病率較低，占夾層患者總數(shù)的1.3%［5］，常見于醫(yī)源性、創(chuàng)傷性及自發(fā)性［6］。國外一項(xiàng)單中心研究報(bào)道，10例無癥狀單純腹主動(dòng)脈夾層患者中2例隨訪過程中出現(xiàn)夾層破裂，占20%［7］。因此，對單純腹主動(dòng)脈夾層患者也應(yīng)重視。

遠(yuǎn)端裂口的存在是造成假腔持續(xù)通暢和主動(dòng)脈重塑不良的主要因素。通過有效的干預(yù)措施減少假腔內(nèi)壓力能改善患者預(yù)后。然而目前對于全主動(dòng)脈腔內(nèi)治療的觀念尚存在不少爭議，多數(shù)研究者認(rèn)為長段覆膜支架覆蓋會(huì)增加截癱風(fēng)險(xiǎn)。但近年也有不少研究者提出，通過階段性治療進(jìn)行逐段覆蓋病變血管可減少脊髓缺血概率［8］。根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)，大部分術(shù)后截癱患者在隨訪期間也能夠恢復(fù)大部分功能。就目前治療而言，對于腹腔干動(dòng)脈開口以上及腎動(dòng)脈開口以下的裂口，可通過覆膜支架直接覆蓋，而內(nèi)臟分支區(qū)裂口因需同時(shí)考慮重要臟器血供，難以通過常規(guī)方法進(jìn)行處理。因此，如何權(quán)衡利弊還需根據(jù)患者臨床情況及術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)。近年研究者們通過探索，提出了很多行之有效的方法?，F(xiàn)根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)查閱，就腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支區(qū)夾層裂口常用處理方法總結(jié)如下。

1 復(fù)合手術(shù)

復(fù)合手術(shù)是在血管腔內(nèi)治療基礎(chǔ)上，通過開放手術(shù)對分支血管進(jìn)行改道來拓展錨定區(qū)。通常將內(nèi)臟分支動(dòng)脈嫁接到升主動(dòng)脈或單側(cè)髂動(dòng)脈上，再通過覆膜支架隔絕腹主動(dòng)脈裂口。該去分支技術(shù)能有效拓展錨定區(qū)范圍，但動(dòng)脈旁路術(shù)帶來的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥率較高，如截癱（8.3%）、內(nèi)臟缺血（20.8%）、心肌梗死（12.5%）、切口感染（16.6%）、肺部感染（29.1%）等［9］。 此外，Quinones-Baldrich 等［10］報(bào)道采用復(fù)合手術(shù)治療20例患者，術(shù)后半年死亡率達(dá)20%。隨著各種腔內(nèi)技術(shù)及器材進(jìn)步，內(nèi)臟分支區(qū)夾層裂口處理方法越來越多，復(fù)合技術(shù)應(yīng)用已逐步減少。

2 開窗技術(shù)

內(nèi)臟分支區(qū)由于存在分支血管，用覆膜支架完全覆蓋會(huì)引起重要臟器缺血。支架開窗技術(shù)是治療該區(qū)主動(dòng)脈擴(kuò)張性病變行之有效的方法。Park等［11］于1996年最先將體外開窗技術(shù)用于腹主動(dòng)脈瘤治療，認(rèn)為該技術(shù)在有效隔絕瘤腔的同時(shí)可保留分支血管血供。但是臺(tái)上開窗耗時(shí)長、對術(shù)者技術(shù)要求高，不能廣泛開展，而定制支架存在費(fèi)用高、周期長、期間有夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)。2003 年，McWilliams等［12］根據(jù)針刺破膜方法提出了原位開窗概念。隨后激光破膜、射頻消融方法提出，使得開窗技術(shù)在治療上有了更多選擇［13］；降低了手術(shù)難度，使手術(shù)成功率達(dá)到96%以上，并發(fā)癥發(fā)生率低于7%。開窗技術(shù)成為緊急情況處理及重要的補(bǔ)救手段［14］。

3 分支技術(shù)

分支技術(shù)常用于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤治療，在累及內(nèi)臟分支區(qū)夾層的治療中應(yīng)用較少。Oikonomou等［15］采用分支技術(shù)治療夾層術(shù)后遠(yuǎn)端擴(kuò)張患者，手術(shù)成功率達(dá)93.5%，術(shù)后無內(nèi)臟缺血、截癱等并發(fā)癥出現(xiàn)。但該治療方式對術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高，且對于真腔受壓明顯患者，分支支架通過性較差，不利于定位和通道建立，因此相對于分支技術(shù)，不少研究者更傾向于開窗型支架治療內(nèi)臟分支區(qū)裂口［16］。 值得一提的是，國內(nèi)張宏鵬等［17］在國際上率先提出逆向分支技術(shù)，通過雙側(cè)髂動(dòng)脈支架上建立逆向分支供血雙側(cè)腎動(dòng)脈，取得了初步成功。

4 煙囪技術(shù)

煙囪技術(shù)也稱平行支架技術(shù)，通過將支架一端植入分支血管內(nèi)，另一端與主體支架并行方式維持重要分支的血供。根據(jù)分支血管血流方向，分為順向煙囪和逆向煙囪（亦稱潛望鏡）兩種。最初用于夾層累及弓上分支血管的治療，因具有拓寬錨定區(qū)作用而作為保留弓上分支血管的重要手段［18］。在腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支區(qū)應(yīng)用中，最早作為腎動(dòng)脈被主體支架覆蓋后的補(bǔ)救措施［19］。通過技術(shù)拓展，逐步應(yīng)用于腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。Adovasio等［20］報(bào)道應(yīng)用煙囪技術(shù)的手術(shù)成功率達(dá)100%，支架3年通暢率為88%。煙囪技術(shù)無需定制支架，可采用常規(guī)外周支架，但煙囪支架并不固定于主體支架，術(shù)后存在移位風(fēng)險(xiǎn)，且煙囪支架與主體支架之間的“溝槽”增加了內(nèi)漏發(fā)生率，相關(guān)研究報(bào)道再次手術(shù)率達(dá) 3%～28%［21］。

5 封堵器

國外研究者最早于2003年提出應(yīng)用封堵器治療可有效隔絕夾層裂口［22］。 國內(nèi)趙珺等［23］2010 年開始采用封堵器治療位于內(nèi)臟分支區(qū)的夾層裂口，手術(shù)成功率達(dá)83.3%，術(shù)后無截癱、重要臟器缺血等并發(fā)癥。雖然該技術(shù)取得了一定的療效，但采用封堵器治療夾層裂口主要以病例報(bào)道呈現(xiàn)，存在隨訪時(shí)間短、病例數(shù)不足問題，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對血流動(dòng)力學(xué)、主動(dòng)脈重構(gòu)的影響尚不明確；夾層破口形態(tài)通常為不規(guī)則型，應(yīng)用該技術(shù)前需仔細(xì)評估選擇合適的封堵器，過小達(dá)不到隔絕裂口效果，過大則會(huì)損傷內(nèi)膜片，適得其反［24］。此外，有研究在近年隨訪中發(fā)現(xiàn)封堵器治療夾層裂口存在中遠(yuǎn)期移位風(fēng)險(xiǎn)［25-26］。

6 多層裸支架技術(shù)

Henry等［27］2008年首次報(bào)道采用多層裸支架治療腎動(dòng)脈瘤患者取得成功，提出多層裸支架具有良好的血流調(diào)節(jié)作用，即恢復(fù)瘤腔內(nèi)亂流為層流，因此也稱作多層血流調(diào)節(jié)裝置；隨后臨床研究中多層裸支架技術(shù)用于治療胸腹主動(dòng)脈瘤，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)該技術(shù)不僅能促進(jìn)主動(dòng)脈更好地塑形，還能保持分支血管通暢。Chocron等［28］2010年首次采用該技術(shù)成功治療1例腹主動(dòng)脈夾層，認(rèn)為多層血流調(diào)節(jié)裝置可促進(jìn)主動(dòng)脈真腔整體更好地重構(gòu)，保證遠(yuǎn)端血供，壓縮假腔，在促進(jìn)假腔血栓化的同時(shí)還保證內(nèi)臟重要分支血供。但也有研究者提出，裸支架本身并不能隔絕夾層本身，對于尺寸較大、血流灌注多的遠(yuǎn)端裂口及遠(yuǎn)端殘留裂口數(shù)較多患者，該技術(shù)常不能達(dá)到理想療效。

7 裸支架聯(lián)合彈簧圈/生物蛋白膠

Hofferberth等［29］提出在裸支架治療基礎(chǔ)上輔以彈簧圈或生物蛋白膠進(jìn)行栓塞治療，能起到較好效果。國內(nèi)Lu等［30］采用裸支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療裂口位于腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支區(qū)夾層患者，在不影響分支血供情況下有效降低了假腔內(nèi)流量和流速，促進(jìn)了假腔血栓化進(jìn)程。但由于該處假腔持續(xù)血流對手術(shù)操作精度要求極高，若彈簧圈等栓塞材料順血流方向沖入遠(yuǎn)端，甚至分支血管導(dǎo)致異位栓塞，將造成嚴(yán)重后果。此外，對假腔管腔較大患者，封堵效果往往不理想，治療費(fèi)用也較高。

8 點(diǎn)支架技術(shù)

Bel等［31］2012 年提出點(diǎn)支架技術(shù)（spotstenting），用于治療來自內(nèi)臟分支動(dòng)脈的反流性夾層，即通過1枚外周覆膜支架建立腹主動(dòng)脈真腔至靶血管血流通道，遠(yuǎn)端錨定在內(nèi)臟分支血管內(nèi)，隔絕分支動(dòng)脈反流血，降低假腔內(nèi)壓，促進(jìn)假腔血栓化形成。此外，有研究者提出在覆膜支架內(nèi)植入1枚自膨式裸支架，可加強(qiáng)覆膜支架支撐力和錨定效果［3］。點(diǎn)支架技術(shù)相對技術(shù)要求較低，但應(yīng)用范圍較窄，僅適用于主要裂口位于分支動(dòng)脈上的反流性夾層，且要求裂口距分支開口＞5mm［32］。

9 八爪魚技術(shù)

八爪魚技術(shù)（octopus technology）是將腹主動(dòng)脈支架置于內(nèi)臟分支區(qū)近端，1條分支接遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，另1條分支內(nèi)通過植入并行的外周血管覆膜支架用于重建內(nèi)臟分支區(qū)動(dòng)脈血供［33］。Anderson等［34］2016年首次報(bào)道采用八爪魚技術(shù)治療腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支區(qū)夾層患者，并取得初步成功。同年，Xiong等［35］報(bào)道采用該技術(shù)治療1例夾層術(shù)后遠(yuǎn)端擴(kuò)張患者，6個(gè)月隨訪見假腔內(nèi)完全血栓化，內(nèi)臟分支區(qū)血運(yùn)良好。雖然該技術(shù)取得了滿意效果，但目前還是以病例報(bào)道形式呈現(xiàn)，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，應(yīng)用該技術(shù)治療夾層操作相對復(fù)雜、技術(shù)要求高，推廣難度較大。

主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的目的是隔絕假腔、促進(jìn)真腔更好地重塑，從而降低遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生。然而根據(jù)不同裂口位置及現(xiàn)有技術(shù)手段特點(diǎn)，要實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層全腔內(nèi)治療仍然有很長的路要走。因此，通過國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)學(xué)習(xí)交流，可使臨床介入醫(yī)師掌握更多安全有效的治療方式，從而根據(jù)患者病情特點(diǎn)施行個(gè)體化治療，達(dá)到最理想療效。

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