龔 蘭許小鳳
(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京210023; 2.南京中醫(yī)藥大學蘇州附屬醫(yī)院,江蘇蘇州215009)
薛己(約1487—1559),字新甫,號立齋,明代著名醫(yī)學家,吳郡(今江蘇省蘇州市)人。薛己自幼便繼承家訓,跟從其父學醫(yī),精心研究醫(yī)術,名著一時,能夠兼通內(nèi)、外、婦、兒、骨傷各科,在學術上能旁通諸家,博學多才,他曾先后擔任太醫(yī)院院士、御醫(yī)、南京太醫(yī)院院判和南京太醫(yī)院院使等職務?!杜拼橐穂1]是薛己主要的婦科著作之一,為研究明代及明代以前婦科臨床疾病診治的重要古籍?!杜拼橐啡珪?卷,共30論,收錄驗案183則。上卷主要論述經(jīng)、帶和婦人乳癰、熱入血室、陰瘡等疾病的證候、診治和方藥,下卷主要論述保胎、小產(chǎn)及各種產(chǎn)后疾病的證候、診治和方藥?!杜拼橐肪俚仃U述了經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾和婦科雜病的證治,是薛己豐富的婦科臨床經(jīng)驗的總結(jié)和薈萃[2]?,F(xiàn)將《女科撮要》的臨床保胎辨治特點進行整理、歸納、分析、總結(jié),以期指導臨床實踐。
薛己在深入鉆研前人經(jīng)驗及學術思想的基礎上,結(jié)合個人的潛心研究和臨證心得,自立一家之說,保胎重視先、后二天辨證論治思想,臨床治療用藥提倡溫補,為溫補學派的產(chǎn)生、形成奠定了基礎,起到了十分重要的促進作用。
薛己對脾胃的理論認識來源于《內(nèi)經(jīng)》,并受李東垣《脾胃論》學術思想的影響。他認為“胃為五臟本源,人身之根蒂”,人以脾胃為根本,而脾胃為氣血之本,可容納腐熟五谷,吸收精華化為津液,內(nèi)養(yǎng)五臟六腑,外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉。故薛己在胎漏、胎動不安的臨證治療上主張用培土補中、甘溫益中法,且在《女科撮要》保胎篇的諸多驗案中使用李東垣的補中益氣湯,他認為只要辨證正確,凡是這類婦科疾病都可以運用該方進行治療。薛己將補中益氣湯用于治療胎漏、胎動不安,不僅拓展了該方的臨床運用范圍,而且深入發(fā)展了東垣的脾胃學說,給后世極大的啟發(fā)。在臨證中,薛己強調(diào)脾胃的重要性,形成了溫補脾胃的治療特色。《女科撮要》上卷記載:“經(jīng)曰:飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。故心脾平和,則經(jīng)候如常。”[3]李東垣“脾胃為氣血之本”的學術觀點對薛己影響頗深,薛己認為生血應以調(diào)適機體脾胃之陽氣為先。他在《女科撮要》中詳盡論述了調(diào)治婦科病的方藥:“蓋血生于脾土,故云脾統(tǒng)。凡血病當用苦甘之劑,以助其陽氣而生陰血。”臨床上,但凡血虛之證,大多因脾氣虛弱,生化乏源,故薛己多用補中益氣湯、六君子湯等方益氣補血以調(diào)治婦科疾病。同時,《女科撮要·保胎》中還記載了薛己調(diào)治妊娠病重視脾胃的典型案例:“一妊娠氣喘痰甚,諸藥不應,問治于余。詢之,云素有帶下,始于目下浮兩月余,其面亦然。此氣虛有痰飲也,用六味丸料,數(shù)劑而愈?!?/p>
在臨床治療過程中,薛己不僅重視脾胃的溫補作用,也重視腎命的溫煦作用。對于腰膝酸軟、濕濁帶下等證,他多用八味丸溫補腎火“以消陰翳”?!杜拼橐分杏涊d:“一婦人發(fā)熱口干,月經(jīng)不調(diào),兩腿無力,服祛風滲濕之劑,腿痛體倦,二膝浮腫,經(jīng)事不通。余作肝脾腎三經(jīng)血虛火燥癥,名鶴膝風,用六味、八味二丸,兼服兩月……前癥若脾腎虛寒,腿足軟痛,或足膝枯細,用八味丸”;“一婦人年五十,內(nèi)熱晡熱,經(jīng)水兩三月一來,此血虛而有熱……若兼有痰作渴,或小便不調(diào),或頭暈白帶,宜用腎氣丸”。他強調(diào)治病求本,務滋化源,“治病必求其本”就是依據(jù)臟腑之間的生克關系,進行辨證施治。他在《女科撮要》中記載了驗案:“一產(chǎn)婦瀉痢年余,形體骨立,內(nèi)熱晡熱,自汗盜汗,口舌糜爛,日吐痰三碗許,脈洪大,重按全無,此命門火衰,脾土虛寒而假熱,然痰者乃脾虛不能統(tǒng)攝歸原也,用八味丸補火以生土?!毖撼欣^了張元素、李東垣的脾胃理論,又秉承了王冰、錢乙的腎命學說,逐漸形成了脾胃和腎命并重的醫(yī)學理論體系,在臨床證治上能將補脾與益腎有機結(jié)合起來,并運用陰陽、五行生克、氣血及藏象等理論進行綜合性治療,兼調(diào)五臟六腑。他認為調(diào)治脾腎是治療胎漏、胎動不安的關鍵,充分體現(xiàn)了其注重辨證,重視脾腎的學術思想。
《素問·生氣通天論》中記載:“故陽氣者,一日而主外。平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉。是故暮而收拒,無擾筋骨,無見霧露,此反三時,形乃困薄?!毖焊鶕?jù)文中關于陽氣消長的論述,深刻認識到人身的陽氣在清晨的時候開始活躍;中午時陽氣達到最旺盛的階段;太陽偏西時陽氣逐漸虛少,汗孔開始閉合;晚上陽氣收斂,拒守于內(nèi)。人體的陽氣消長變化與自然界陽氣的晝夜晨昏變化相一致。故在治療上,薛己也按照該規(guī)律采用朝夕補益方法,即朝養(yǎng)陰暮補陽,或朝溫陽暮滋陰,或朝暮陰陽兼補,使陰陽相互依存,互根互用,最終達到陰平陽秘的自然平衡狀態(tài)[4]。
在臨床上,薛己多用六味地黃丸治療腎水虧虛,聯(lián)合應用補中益氣湯以培土生金,化金生水。陰虛者:朝用四物湯加參、術,夕用加減腎氣丸;陽虛者:朝用六君子湯,夕用加減腎氣丸;氣陰兩虛者:朝服補中益氣湯、十全大補湯,夕服六味丸、八味丸、四神丸;氣血俱虛者:朝服補中益氣湯,夕服六君子湯加當歸氣血雙補?!杜拼橐けLァ分杏涊d了典型案例:“一婦人每怒發(fā)熱脅脹,小便淋澀,每月經(jīng)行,旬余未已。受胎三月,因怒前癥復作,朝用加味逍遙散,夕用安胎飲,各二劑而安。五月又怒復作,下血如經(jīng)行,四日未止,仍用前藥而愈”;“一妊娠每至五月,肢體倦怠,飲食無味,先兩足腫,漸至遍身,后及頭面。此是脾肺氣虛,朝用補中益氣,夕用六君子加蘇梗而愈。凡治妊娠,毋泥其月數(shù),但見某經(jīng)癥,便用某藥為善”。這種分朝夕時段服用中藥的方法,安排相當合理,充分體現(xiàn)了薛己理論淵源的精深和臨證經(jīng)驗的精熟。
薛己在臨床保胎中,最顯著的特色是引入辨證論治這一基本治療原則,同時重視臨證加減,將其與中醫(yī)理、法、方、藥體系密切結(jié)合在一起。他在《女科撮要·保胎》中詳細論述了有關妊娠病的病因、病機及方藥:“妊娠,若元氣不實,發(fā)熱倦怠,或胎動不安,用當歸散,因氣惱加枳殼,胸膈痞悶再加蘇梗,或作痛加柴胡。若飲食不甘或欲嘔吐,用六君加紫蘇、枳殼。若惡阻嘔逆,頭暈體倦,用參橘散;未應,用六君子湯。若惡阻嘔吐,不食煩悶,亦用參橘散之類。若頓仆胎動,腹痛下血,用膠艾湯;未應,用八珍加膠、艾。若頓仆毒藥,腰痛短氣,用阿膠散;未應,煎送知母丸。若頓仆胎傷,下血腹痛,用佛手散;未應,用八珍送知母丸……若下血不止,名胎漏,血虛用二黃散,血去多,用八珍湯;未應,用補中益氣湯。若因事而動下血,用枳殼湯加生熟地黃;未應,或作痛,更加當歸;血不止,八珍加膠艾。若不時作痛,若小腹重墜,名胎痛,用地黃當歸湯;未應,加參、術、陳皮;或因脾氣虛,用四君加歸、地;中氣虛,用補中益氣湯……或胎作脹,或腹作痛,此是脾胃氣虛而不能承載,用安胎飲加升麻、白術;不應,用補中益氣湯。或臍腹作脹,或小便淋閉,此是脾胃氣虛,胎壓尿泡,四物加二陳、參、術,空心服后探吐,藥出氣定,又服又吐,數(shù)次必定?;蛞騽谝鬯鶄?,或食煎炒,小便帶血,此是血得熱而流于脬中,宜清膀胱,用逍遙散?;蜻z尿不禁,或為頻數(shù),此是肝火血熱,用加味逍遙散?!庇纱丝梢姡号R床辨證獨具特色,直求其本?!杜拼橐けLァ分杏涊d:“一妊娠三月,其經(jīng)月來三五次,但不多,飲食、精神如故。此血盛有余,兒大能飲,自不來矣,果然。”“一妊娠六月,體倦食少,勞役見血,用六君加當歸、熟地、升麻、柴胡而愈?!薄耙蝗焉锩咳脑?,胎便作痛,余用當歸地黃湯治之,不日而愈?!薄耙蝗焉锿趟釔盒?,欲作嘔吐,此飲食停滯,用六君加曲、柏、炒黑子芩、枳殼、香附,治之而愈?!狈泊朔N種案例,皆可說明薛己在臨證思維上獨具慧眼,注重隨證加減,對臨床保胎有獨特見解,對醫(yī)學的造詣頗深。
《景岳全書·血證》曰:“人有陰陽,即為血氣。陽主氣,故氣全則神旺;陰主血,故血盛則形強。人生所賴,唯斯而已。”氣與血都是由人身之精華所化,而婦人一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理活動,均以血為本。情志因素與婦科疾病的發(fā)生具有十分緊密的關系,情志失??梢饸庋蓙y,以致機體陰陽平衡失調(diào)、臟腑功能失常而導致疾病的發(fā)生。故薛己注重情志因素在保胎中的重要作用,尤其強調(diào)暴怒、憂郁及恐懼等異常情志活動對孕婦身心健康的影響。他認為情志因素致病主要與肝藏血、脾統(tǒng)血、腎藏精的功能失調(diào)有關,若素性抑郁、情志不遂或惱怒傷肝,肝氣失于調(diào)達而橫逆上犯,則肝氣郁結(jié),沖任失調(diào)而導致胎漏、胎動不安;憂思傷脾,而脾又為統(tǒng)血之臟,脾氣耗損而血溢脈外,可致氣不攝血,沖任不固而導致胎漏、胎動不安;思慮傷脾,運化失職,水濕內(nèi)停,可致水腫;若恐懼過度傷腎,腎失閉藏,則沖任不固,可致胎漏、胎動不安;腎氣受損,精血不足,胎失所養(yǎng),可致胎萎不長。
《女科撮要·保胎》中有案例記載:“一妊娠飲食后惱怒,寒熱嘔吐,頭痛惡寒,胸腹脹痛,大便不實而色青,小便頻數(shù)而有血。余曰:當清肝健脾為主。不信,乃主安胎止血,益甚。問余曰:何也?余曰:大便不實而色青,此是飲食既傷脾土而兼木侮;小便頻數(shù)而有血,此是肝火血流于胞而兼挺痿也。用六君子加枳殼、紫蘇、山梔二劑,脾胃頓醒,又用加味逍遙加紫蘇、枳殼二劑,小便頓清,更節(jié)飲食,調(diào)理而安?!彼赋觯骸爸畏m云胎前清氣,產(chǎn)后補血,不可專執(zhí)。若脾胃不實,氣血不充,宜預調(diào)補,不然臨產(chǎn)必有患難。”另有典型病案:“一妊娠三月,飲食后因怒患瘧,連吐三次,用藿香正氣散二劑,隨用安胎飲,一劑而愈。后因怒,痰甚狂言,發(fā)熱胸脹,手按少得,此肝脾氣滯,用加味逍遙散加川芎,二劑頓退,四劑則安?!薄耙蝗焉镆蚺卵獕K,四日不止,兩脅脹痛,小便淋澀,此怒而血蓄于上部,火炎而隨出也;脅脹腹痛,小便淋澀,肝經(jīng)本病也。用小柴胡合四物,四劑而止,卻用六君子、安胎飲,調(diào)理而安?!边@類病案反映了薛己認識到情志調(diào)治的重要性,他在臨床上診治胎漏、胎動不安等妊娠病患者時,以藥物治療為主,同時輔以細致的情志疏導,體現(xiàn)了薛己婦科論治重視情志調(diào)攝的臨床特點。
本文對薛己《女科撮要》中有關保胎的論述進行了歸納、總結(jié)、凝煉,其他諸多婦產(chǎn)科病證尚未涉及。此舉不過拋磚引玉,旨在啟發(fā)同仁深入研究吳醫(yī)古籍,探討吳門醫(yī)派的學術思想及臨證特點,更好地指導臨床實踐,傳承、發(fā)揚、光大吳門醫(yī)派。