腹腔鏡下行根治性膀胱切除術患者術中低體溫的預防及護理

金陽陽，盛夏

(海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 泌尿外科，上海 200433)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)于50～70歲的男性[1]。對于肌層浸潤或腫瘤范圍較大、多發(fā)性腫瘤或反復的復發(fā)腫瘤均應采用全膀胱切除術。根治性膀胱切除術手術時間長、創(chuàng)傷大，為了預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，除應做好術前、術后常規(guī)的護理外，患者的保溫護理也十分重要。體溫降低可降低機體代謝率，減少組織器官的耗氧量，增加組織器官對缺血、缺氧的耐受力，在一定程度上保護機體組織，然而機體代謝率降低的同時，也抑制了機體的免疫機制。體溫降低也會對心血管系統(tǒng)產生一定的影響，導致外周血管收縮、外周阻力增加、血液粘稠度升高、肺動脈高壓、心臟傳導阻滯、心律失常等嚴重后果[2-3]。近年來，我們在臨床工作中也發(fā)現許多根治性膀胱切除術患者術中體溫下降，術后患者的不舒適感增加，甚至引發(fā)寒戰(zhàn)，導致許多并發(fā)癥的發(fā)生。因此，根治性膀胱切除術患者術中低體溫的問題越來越受到重視。2015年1月至2017年5月，海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院泌尿外科對收治的40例腹腔鏡下行根治性膀胱切除術的患者采取綜合保暖措施，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2015年1月至2017年5月海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院泌尿外科收治的腹腔鏡下行根治性膀胱切除術的患者40例，其中男29例、女11例，年齡50～75歲，平均(66.7±8.9)歲。40例患者均由“膀胱鏡檢+活檢”確診，病理為高級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，患者心肺功能可，術前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可耐受手術。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下行“根治性膀胱切除+回腸代膀胱術”，術中切除膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結清掃術；男性同時切除前列腺、精囊，女性同時切除子宮、部分陰道前壁、附件。(1)體溫監(jiān)測：40例患者術前檢查均不存在感染、脫水等引起體溫升高的因素；患者進入手術室，由護士核對患者信息后為患者連接無創(chuàng)傷多參數心電監(jiān)護儀，其中體溫測量部位為腋下：將皮膚體溫探頭貼于腋下，同時做好保暖，以確保測量數值的準確；體溫數值與其它生命體征一同展示在監(jiān)護儀上。(2)術前保溫護理：在手術開始前，盡量避免暴露患者；將患者從病房轉運至手術室途中，盡可能走內部走廊，必須要經過室外通道時，應為患者加蓋棉被；患者在進出手術室的過程中，也應給予其足夠的包裹，盡量避免讓其直接接觸周圍的冷空氣。(3)控制手術室的溫度：為了減少手術室細菌的繁殖，降低手術切口污染的風險，手術室溫度不宜太高；但手術室溫度也不宜太低，以防患者低體溫的發(fā)生；一般認為，手術室溫度最好不低于24℃，相對濕度40%～60%為宜[4-5]。(4)術中保溫護理：術中主要通過充氣加溫裝置保溫，該裝置由兩部分組成，第一部分為電熱充氣裝置，是此裝置的主機部分；第二部分為溫毯，屬于耗材。此裝置通過對流和屏蔽輻射兩種機制加溫。由于溫毯內充入的是加熱后的空氣，因此能夠通過皮膚表面?zhèn)鲗Ъs30～50 W熱量；同時充氣后的溫毯通過其本身的被動隔熱功能，可將皮膚表面散失熱量從100 W降低到約70 W。同臨床上常用的單純被動隔熱裝置和循環(huán)水床墊相比，充氣加溫裝置保溫效果更好。我們所應用的充氣式保溫毯操作方便，一人即可操作；重量輕，只有50 g左右；復溫效率快；它分為4個不同溫度檔次，可根據術中或術后患者體溫的不同，充入不同溫度的空氣，從而給予低體溫手術患者最佳的保暖措施。充氣式保溫毯的設定合理，能持續(xù)維持所設定的溫度，不會因溫度不夠影響效果，也不會造成燙傷等不良反應[6-7]。(5)術后自然復溫：術后在患者復蘇時，將暖棉被妥善覆蓋于患者四肢和軀干用以減少體表散熱，注意患者肩部及雙足的覆蓋，必要時可加蓋肩墊和第2條棉被。由于機體絕大部分的代謝產熱量是通過體表散失的，而在體表覆蓋隔熱物品可使體熱散失降低30%，故減少皮膚散熱可有效地防止體溫過低。因此在皮膚表面覆蓋隔熱物品，是減少圍術期皮膚熱量散失最簡易且有效的方法[8]。

1.3 觀察指標 體溫≤36℃為低體溫；定向力恢復，能正確回答問題、舉手、抬頭等認為完全清醒；患者清醒時主訴寒冷并伴有肢體顫抖者認為有寒顫反應。

2 結果

40例患者均順利完成手術，手術時間為4.3～6.8 h，平均(5.3±0.8)h，術中出血量為100～500 ml，平均(280.6±118.1)ml，均未輸血。40例患者無一例發(fā)生低體溫，蘇醒后10 min，患者體溫為36.0～36.9℃，平均(36.5±0.32)℃，完全清醒后均無寒戰(zhàn)反應。

3 討論

在外科手術中，手術部位長時間的裸露、麻醉對機體溫度調節(jié)功能的影響、體內熱量的重新分布、大量低溫輸注液的輸注及沖洗液的溫度交換、還有年齡等因素都是導致低體溫發(fā)生的重要原因。有文獻[9]報道，術中低體溫的發(fā)生率高達70%，且術中低體溫將導致多種手術并發(fā)癥的發(fā)生。術中體溫過低對機體各系統(tǒng)影響較大，有文獻[10-12]報道，輕度低體溫可通過直接損害免疫功能，使傷口感染率增加；低體溫使血小板功能減弱，降低凝血物質的活性，從而抑制凝血功能，明顯增加失血量和對輸血的需求；影響心血管系統(tǒng)功能，可增加心臟病的發(fā)生率。雖然本次研究中的患者都有不同程度的體溫下降的現象，但醫(yī)護人員對患者體溫情況高度重視，針對不同原因，積極采取各種有效保暖措施，所有患者均未發(fā)生嚴重的后果。

有效的保溫措施可以降低低體溫的發(fā)生率，一項系統(tǒng)評價[13]結果顯示，術中積極有效的保溫措施是非藥物防護術中低體溫最行之有效的方法，因此，做好保暖工作是將低體溫發(fā)生率降到最小的重要措施。我們除采用被單遮蓋外，術中還使用壓力沖氣式保溫毯保溫。壓力沖氣式保溫毯覆蓋于患者非手術區(qū)域，同時，對體表施加一定溫度的高對流氣體，可有效防止圍術期低體溫的發(fā)生。我們的復合保溫措施與Galv?o等[8]報道的結果一致，認為被單遮蓋加壓力沖氣式保溫毯能夠有效降低患者圍術期低體溫的發(fā)生，另外，這項研究也認為循環(huán)水服可能更加有效。我們也有同樣的經驗，術中采取加溫器，將輸注液加溫至37～42℃；應用大量沖洗液時，應將沖洗液加溫至37℃左右。因此，本研究的后續(xù)研究將進一步比較我們目前采用的復合保溫方法和循環(huán)水服的有效性，以期為患者圍術期的低體溫防護提供更好的理論支持。同時，控制手術室溫度也是防護患者術中低體溫的一項重要措施，室溫控制在24～25℃為宜；在冬季，在接送患者途中需加蓋棉被保暖。另外，除有效的保溫措施外，充分做好術前準備，備齊各種所需物品及器械，盡可能減少手術時間，這些都是減少術后低體溫發(fā)生的有效措施。

【參考文獻】

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