補陽還五湯臨床應(yīng)用舉隅

2018-02-13 13:47:19董森胡永琴駐馬店市第二中醫(yī)院河南駐馬店463000

江西中醫(yī)藥 2018年4期

★ 董森胡永琴（駐馬店市第二中醫(yī)院河南駐馬店 463000）

補陽還五湯出自清代名醫(yī)王清任所著的《醫(yī)林改錯》［1］，方用生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、桃仁、川芎、紅花，其功效為補氣、活血、祛瘀，主治“半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀”?，F(xiàn)常取其益氣活血之效用于臨床其他病證，多有良效［2］，現(xiàn)擇驗案介紹于下，以飧同道。

1 冠心?。ㄐ慕g痛）

江某，男，64歲，工人。2014年4月12日診。2014年4月12日晨5時許，患者出現(xiàn)進行性加重的胸骨后中段壓榨性疼痛及胃部不適，9時許發(fā)展至悶脹性、窒息性疼痛，伴頻危感。急診時患者表情痛苦，全身出汗，四肢發(fā)涼，面色蒼白，血壓正常，心率70次/分，心音低鈍，無雜音，律齊，腹脹。給予吸氧，多次含服速效救心丸、硝酸甘油并靜滴復(fù)方丹參注射液及能量合劑等，同時在1小時內(nèi)連續(xù)肌注鹽酸哌替啶2次，每次100mg。治療1小時后，上述癥狀未能緩解。臨證給予補陽還五湯加味治療，方藥如下：黃芪30g、當(dāng)歸尾15g、赤芍20g、川芎20g、桃仁10g、紅花10g、地龍30g、生水蛭12g、桂枝15g、甘草10g。要求患者連續(xù)水煎上方2劑，每劑水煎2次，每次取汁約100mL，混勻后1小時內(nèi)頻溫服。隨后患者諸癥悉除，續(xù)服上方5劑，每日1劑，以固療效。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇；西醫(yī)指冠狀動脈粥樣硬化所引起血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛，由一過性心肌供血不足引起［3］。胸痹心痛病在中醫(yī)文獻中有很多的描述，其臨床表現(xiàn)最早見于《素問·厥論》，稱心痛嚴(yán)重者為“真心痛”：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。氣虛為本，血瘀為標(biāo)，虛是本病的病理基礎(chǔ)，瘀是本病的必然轉(zhuǎn)歸［4］，因此加強通絡(luò)治療方能取得更好療效［5］。臨床上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、擴冠、服用β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑等藥物的保守方法或行冠脈支架術(shù)、冠脈搭橋術(shù)等手術(shù)方法進行治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在短期改善不適癥狀方面療效較好，但西藥不良反應(yīng)較多，長期服用患者耐受度有限，手術(shù)遠(yuǎn)期療效較差，采用上述方法治療后部分患者仍反復(fù)發(fā)作心絞痛，給患者及家屬帶來了很大的精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。通過最新研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯有改善微循環(huán)［6］，提高組織耐缺氧能力的功效［7］。大量的藥理研究證實活血通絡(luò)益氣的中藥可消除炎癥反應(yīng)，緩解氧化應(yīng)激以及減輕神經(jīng)元凋亡［8］。故以補陽還五湯加味補氣、活血并溫通心陽，對該患者冠心病心絞痛的治療起到了很好的療效。

2 腦血栓

王某，男，62歲，農(nóng)民。2015年3月6日診。患者晨起后卒然出現(xiàn)右側(cè)上下肢軟弱無力，運動欠靈活，口角流涎，語言不利的癥狀?？淘\：Bp26/12kpa，神清，語謇，頸軟，瞳孔等大，對光反射存在，口角、舌體向右偏，心肺無異常，上下肢肌力右側(cè)為I級、左側(cè)為V級。CT示：左側(cè)腦血栓形成。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，證屬氣虛血滯、脈絡(luò)受阻。治以補氣行血逐瘀。王清任云：“半身不遂、元氣虧損，是其本源?！庇衷疲骸爸酗L(fēng)半身不遂、偏身麻木是由于氣虛血瘀”。遵其補陽還五湯加味治之，宜“黃芪加至四兩，至微效時，日服兩劑”之意。予黃芪60g、當(dāng)歸10g、赤白芍各10g、川芎12g、地龍9g、桃仁6g、紅花6g，日服2劑，服上方4劑后，患肢覺有熱感，后黃芪加至200g，要求日煎2劑混勻后服，共服36天。口眼歪斜明顯好轉(zhuǎn)，言語清楚，右側(cè)上下肢肌力達到IV級，生活基本可以自理。隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

按：本病中醫(yī)學(xué)多歸于“中風(fēng)”“偏枯”“類中”“卒中”等范疇。中風(fēng)起病急驟、變化迅速、致殘率高，故中風(fēng)病多表現(xiàn)為肢體、語言等功能障礙。《金匱要略》認(rèn)為，中風(fēng)之病因為“脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中”，王清任稱“因虛至瘀”。人至中年以后，多種臟腑功能失調(diào)，腎氣漸衰，脾氣漸落，正氣虛損，風(fēng)痰瘀阻，氣血逆亂，上犯于腦，故中風(fēng)的病機除氣虛血瘀之外，絡(luò)阻可能是其重要的發(fā)病機制［9］。將《醫(yī)林改錯》中的經(jīng)典名方補陽還五湯應(yīng)用于該病，可使氣旺脈實，邪無舍，氣血旺行，瘀祛脈通?！熬貌∪虢j(luò)”“久病必瘀”，故除益氣活血之外，加強通絡(luò)治療方能取得更好的臨床療效［10］。我們在應(yīng)用補陽還五湯的基礎(chǔ)上，加用全蝎、蜈蚣、白花蛇及水蛭等通絡(luò)的蟲類藥物，大大提高了該病的臨床療效［11］。

現(xiàn)代藥理研究證實桃仁具有抗凝血、抗血栓、增強免疫、抗炎及抗氧化的作用［12］；紅花具有擴張冠狀動脈、擴張血管、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、抗凝血和抗血栓形成的作用［13］；川芎具有抑制血管收縮、改善微循環(huán)、抑制脂質(zhì)過氧化、降低膽固醇、抑制血栓形成的作用［14］；赤芍具有抑制血小板聚集的作用［15］。故臨床投以益氣活血通絡(luò)之補陽還五湯，常能得心應(yīng)手。

3 頑固性蕁麻疹

王某，女，40歲，工人。2014年3月15日診。患者渾身起暗紫色疹塊，以頸部及雙上肢為重，瘙癢難忍，每食辛辣、魚蝦等物或勞累后病情加重，多次應(yīng)用息斯敏、撲爾敏及強的松等屢治不愈。診見疹色紫暗，周身無力，氣短、心悸、脈虛。思《金匱·中風(fēng)歷節(jié)》：“營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹；心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣?！贝俗C乃營衛(wèi)氣血不足，血瘀脈絡(luò)所致。治宜益氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)。擬補陽還五湯治之：黃芪60g、當(dāng)歸15g、赤芍12g、桃仁6g、紅花6g、川芎10g、地龍6g、桂枝12g、防風(fēng)12g、蟬衣15g，共10劑。水煎服，日1劑，分早晚服。忌食辛辣燥熱、海腥發(fā)物?；颊哒顗K全消，未再復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“風(fēng)疹”范疇，多因風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪客于肌膚，稟賦不耐，又食魚蝦等過敏物所致，或素體虧虛，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪乘虛而入。補陽還五湯有益氣、活血通絡(luò)之功，重用黃芪補氣升陽、益氣固表，可使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血、行血，癢自風(fēng)來，止癢必先疏風(fēng)，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，血脈暢行，則風(fēng)邪無以存留而自滅?；颊叨喾A賦不足，腠理不密，故皮疹消退后，應(yīng)囑患者加強體育鍛煉，以增強體質(zhì)。

4 病毒性心肌炎

李某，女，20歲。2015年6月22日診。患者述2015年6月中旬感冒后出現(xiàn)心悸氣短，心前區(qū)有不適感?；炐募∶缸V指標(biāo)均高于正常值，心電圖提示：T波低平，竇性心動過速。診斷：病毒性心肌炎。服用西藥月余，癥狀未減輕。診其脈數(shù)而代，舌質(zhì)紫暗，苔微黃。辨證為氣虛血瘀，心失所養(yǎng)，余毒未盡。治以益氣祛瘀，清熱解毒。擬補陽還五湯加味治之：黃芪50g、當(dāng)歸15g、赤小豆12g、地龍6g、川芎12g、苦參15g、太子參30g、丹參15g、桃仁6g、全瓜蔞30g、連翹12g，日1劑，水煎分早晚溫服。7月25日復(fù)診，述已服上方30劑?，F(xiàn)查脈無結(jié)數(shù)，苔暗白，諸癥全消?；灱靶碾妶D均正常。臨床告痊愈。

按：黃芪、太子參補心氣，擴張冠脈，改善微循環(huán)，調(diào)整心率及體內(nèi)血流量，增強心脈營養(yǎng)，提高氧利用，減低耗氧，增強心肌收縮，保護心肌細(xì)胞；當(dāng)歸溫通心陽；赤芍、地龍、川芎等活血通脈；據(jù)研究證明，苦參可降低心肌細(xì)胞自律性，延長不應(yīng)期；丹參能擴張冠脈，加速冠脈側(cè)支吻合血管開放，改善微循環(huán)、抑制血小板聚集和抗血栓形成［16］，再加上連翹清熱排毒。諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，毒清，邪除，諸癥消，病乃愈。

5 慢性腎炎

徐某，女，34歲。2014年8月10日診?；颊咭蚧悸阅I炎反復(fù)發(fā)作住院，家人對西醫(yī)治療缺乏信心。診見患者顏面浮腫，面色萎黃，氣短自汗，倦怠乏力，納少便溏，食欲不振，時覺腰部隱隱作痛，小便短少而頻，舌邊見齒印，舌淡苔白，脈細(xì)澀。實驗室檢查：尿蛋白++至+++，經(jīng)久不消，紅白細(xì)胞少許。證屬水腫，源于肺、脾、腎三臟虛弱，脾以陽為主，脾虛則不能轉(zhuǎn)輸水濕，加之腎陽虛則氣不化水而泛濫肌膚，故面色萎黃，顏面浮腫，小便短少而頻。脾虛則濕困而見精神倦怠，食欲不振，長期疾病，反復(fù)發(fā)作耗傷正氣，肺脾兩虛故乏力。清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》以“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”為理論依據(jù)，創(chuàng)制了補氣活血通絡(luò)之補陽還五湯，擬以此方加味治療，處方如下：黃芪20g、赤小豆15g、雞內(nèi)金10g、薏苡仁 50g、赤芍 12g、地龍 12g、桃仁 10g、紅花10g、川芎12g、山藥15g、茯苓12g等，日一劑，分早晚溫服。上方服三個月，浮腫消退，面色紅潤，食欲大振，尿蛋白、紅白細(xì)胞消失。隨訪2年未見復(fù)發(fā)，多年頑疾，霍然痊愈。

按：本方用黃芪取《本經(jīng)》主久敗瘡，排膿止痛，《別錄》主利水，利陰氣之功用，以治腎臟傷損，恢復(fù)其功能。用赤芍、地龍、桃仁、紅花、川芎等，活血化瘀，利水消腫；山藥、茯苓、雞內(nèi)金、薏苡仁等健脾利水。全方補腎澀精，健脾固精，消除尿蛋白，改善腎功能，效果顯著。

［1］王清任.醫(yī)林改錯[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:15-16.

［2］董衛(wèi)國.補陽還五湯的臨床化裁[N].中國醫(yī)藥報, 2002-02-19(11).

［3］葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:272-273.

［4］宋婷婷,王東海,劉呈宇,等.溫陽活血方治療陽虛血瘀型冠心病心絞痛的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2014,12(6):668-669.

［5］羅銀河,葛金文,劉林.補陽還五湯治療缺血性中風(fēng)的實驗研究進展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2015, 33(2):269-271.

［6］王鵬成,任長虹,季泰令,等.缺血性卒中后血管新生的研究進展[J].中國腦血管病雜志, 2014, 11(6):325-358.

［7］崔新富.補陽還五湯臨床治療腦血管疾病應(yīng)用觀察[J].中醫(yī)臨床研究, 2012, 4(7):54-55.

［8］李國慶.加味補陽還五湯治療腦挭塞恢復(fù)期臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息(下旬刊), 2011, 24(1):181-182.

［9］王永炎.關(guān)于提高腦血管疾病療效難點的思考[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 1997, 17(4):195-196.

［10］詹杰,譚峰.中風(fēng)病“氣一血一痰”軸及益氣活血化痰法初探[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2016, 43(8):1 633-1 635.

［11］賈廣波,韋云.蟲類藥物在腦病治療中的應(yīng)用思路[J].四川中醫(yī),2015, 33(4):25-27.

［12］辛靜.桃仁藥理作用及臨床應(yīng)用研究新進展[J].健康之路, 2016,15(1):20.

［13］高麗娜,崔元璐,延闊,等.丹參紅花配伍研究進展[J].中草藥,2016, 47(4):671-679.

［14］洪海都,王蘊涵.加味散偏湯中重用川芎治療偏頭痛驗案一則[J].中國民族民間醫(yī)藥, 2016, 25(5):39-43.

［15］王忠良.赤芍與白芍的藥理作用比較[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016, 8(3):199-200.