妊娠期尿路結(jié)石辨治

★ 唐日林 馮曉旭 張光榮（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院20 6級碩士研究生 南昌 33 00 25；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 33 00 04）

1 妊娠期尿路結(jié)石的概念及中、西醫(yī)認(rèn)識

妊娠期是指受孕后至分娩前的生理時期，亦稱懷孕期，妊娠期尿路結(jié)石是指發(fā)生在妊娠期間的腎及輸尿管結(jié)石。妊娠患者的尿路結(jié)石應(yīng)慎重對待，若處理不當(dāng)，不僅會對妊娠者的健康造成不良影響，也會嚴(yán)重影響胎兒的發(fā)育［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，泌尿系結(jié)石形成的主要因素有：尿流動力學(xué)改變、尿路上皮損傷以及尿液過飽和或抑制物減少。輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎結(jié)石，故輸尿管結(jié)石的成分和腎結(jié)石一樣，且妊娠期與非妊娠期無差別，均以草酸鹽結(jié)石和感染性結(jié)石為主［2］。而婦人在妊娠期發(fā)生的一系列生理變化亦可直接影響尿路結(jié)石的形成，據(jù)相關(guān)報道：妊娠期由于受雌激素和孕激素的影響，泌尿系統(tǒng)張力全面下降，輸尿管蠕動減弱，使尿液易于沉積形成結(jié)石。妊娠期腎輸尿管結(jié)石是孕期最常見的一種引起腰腹部疼痛的非產(chǎn)科因素，如處理不當(dāng)，可危及母嬰安全［3］?？芍焉锬蚵方Y(jié)石甚至并發(fā)急性腰腹疼痛的情況為臨床所常見。目前臨床的常規(guī)診斷措施有B型超聲（為妊娠期尿路結(jié)石首選診斷方法）、磁共振泌尿系水成像（MRU）、X線檢查（因X線對胎兒有潛在的致畸變作用，妊娠期尿石癥患者禁用X線檢查）［4］。常規(guī)治療方法有保守治療，主要采取的措施包括：休息、解痙鎮(zhèn)痛、大量飲水等。常用藥物包括山莨菪堿針（10mg，靜滴）、黃體酮（20～40mg，肌肉注射）等［5］。另外有放置輸尿管內(nèi)引流管、經(jīng)皮腎造瘺（PCN）、輸尿管鏡腔內(nèi)治療及外科手術(shù)等［6］。但常有患者因擔(dān)憂服用西藥治療會影響胎兒發(fā)育，引發(fā)致畸、智力異常等，或?qū)ξ麽t(yī)的手術(shù)治療有恐懼心理，導(dǎo)致患者處于一邊遭受病痛的折磨，一邊又惶恐而不敢接受治療的矛盾境地。對此，相對安全而又有效的中醫(yī)中藥或可有所作為，為妊娠婦人的健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。妊娠期尿路結(jié)石及并發(fā)腰腹痛者可歸屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”“腰痛”“腹痛”“尿血”等范疇，多因濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬津液，久則熬液成石，石塊小者可隨尿排出，而大者則無法隨尿排出，可致阻滯氣機(jī)或損傷血絡(luò)，或伴見血尿，甚者可見排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛，痛甚可致氣機(jī)逆亂，伴四肢厥冷、手足汗出等痛厥之證，或因濕與痰結(jié)，阻滯氣機(jī)，而致急性腰腹脹痛、絞痛等癥。治療當(dāng)遵“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為原則，濕熱偏盛者當(dāng)治以清熱利濕，排石通琳，如石韋散、八正散、三金湯之類；脾虛者，可合補(bǔ)中益氣湯；腎氣虛者加杜仲、續(xù)斷、狗脊、菟絲子等；腎陰虛者配生熟地、女貞子、鱉甲等；尿中帶血者加小薊、生地榆等；亦有痰濕阻滯、氣機(jī)郁結(jié)、或?qū)嵒蛱摰鹊?，治療則各隨其證而相應(yīng)的采用化痰祛濕、疏肝理氣、或祛邪或扶正等之法，方可以不變應(yīng)萬變。

2 臨床病案及剖析

萬某，女，28歲，2017年4月13日初診。主訴：腰痛反復(fù)發(fā)作2月余，加重2天。

病史：患者現(xiàn)已懷孕4月余，平素偶有腰痛，未引起注意。前天下午無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)腹部脹痛、腰部疼痛難忍，于2017年4月12日前往某醫(yī)院就診，行相關(guān)檢查。B超示：左輸尿管上段結(jié)石（1.0cm×0.6cm）并左腎輕度積水，左腎結(jié)石（0.4cm×0.4cm）。尿常規(guī)示：鏡檢白細(xì)胞4+，隱血2+，蛋白質(zhì)-。血常規(guī)示：白細(xì)胞13.42×109/L。2017年4月12日中午出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫為39.5℃），并伴有惡寒，無明顯汗出，經(jīng)口服頭孢曲松鈉、硫酸鎂及肌注黃體酮等治療后，發(fā)熱退，但腹部脹痛、腰痛未見緩解，因擔(dān)心服用西藥對胎兒發(fā)育有影響，遂前來本門診尋求中醫(yī)中藥診治。

現(xiàn)癥：左側(cè)腹部脹痛、腰痛，因痛甚行走須人扶持，面色、口唇稍呈蒼白，表情痛苦，現(xiàn)已無發(fā)熱惡寒，無明顯汗出，惡心嘔吐，今日晨起至就診前，期間發(fā)生嘔吐3次，嘔吐出飲食物（早餐食用了小米粥），甚至嘔吐出黃綠苦水，頭昏，頭痛以兩側(cè)為主，無眩暈；略有口苦，無口干，欲溫飲，無關(guān)節(jié)酸痛，食欲不佳，夜寐因腹痛、腰痛而難以入睡，寐淺易醒，小便色較平常偏黃，無灼熱感，無肉眼血尿，尚利，大便已3日未解，有便意，但大便難以解出。舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔薄白，根部微黃，脈弦滑，左脈細(xì)，稍弱。辨其證為氣滯痰濕蘊(yùn)阻少陽厥陰；治法以疏肝行氣、和解少陽、化痰除濕為主，佐以健脾安胎。方選小柴胡湯加味。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，炙甘草10g，大棗 10g，生姜 15g，白芍 20g，白術(shù) 10g，砂仁6g，炒枳殼10g，醋香附10g。3劑，水煎服，每劑煎 2次，每次取 150～200mL，共取 300～400mL，去渣后再煎10min，分2次溫服，日1劑。

2017年4月17日二診。望其身態(tài)輕盈，步入診室，神態(tài)自然，自訴服上藥后左側(cè)腹部脹痛、腰痛等癥已除，惡心嘔吐未再作，口苦已除，無口干，欲溫飲，頭昏一癥較前明顯緩解，食欲轉(zhuǎn)佳，睡眠轉(zhuǎn)佳，大便轉(zhuǎn)暢，成形，無不盡感，無肛門灼熱感，無掛廁，小便色偏黃，無灼熱感，無肉眼血尿，尚利，舌質(zhì)紅，邊有齒印，苔薄微黃，脈弦滑，右大于左，左尺稍弱。辨其證為氣滯幾除，痰濕漸除，濕氣去則熱象稍顯。治以遵效不更方的原則，守上方，生姜減至3g，加桑寄生12g。處方5劑，水煎服，囑患者若再出現(xiàn)不適，可再連服3劑，后改成隔日1劑，若無明顯不適，亦可不再服藥，但一旦出現(xiàn)不適，須盡快服藥或前往醫(yī)院就診。2017年4月21日隨訪，患者自訴未再服二診處方，腰腹等已無不適。半年后隨訪，腰腹痛未再復(fù)作，已順利產(chǎn)下一健康男嬰。

按：觀本案患者之脈證，知此非臨床常見膀胱濕熱之證，應(yīng)為（結(jié)石）痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)郁滯，不通則痛，故見腰腹部疼痛，痛甚致氣機(jī)逆亂，故見惡心嘔吐，治療以疏肝行氣、和解少陽、化痰除濕的小柴胡湯為主方，方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，善于疏肝理氣、和解少陽，更是加入了炒枳殼、醋香附以加強(qiáng)疏肝理氣之力，以解除郁結(jié)之氣滯；黃芩苦寒，苦能祛濕，寒能清熱，兼能安胎，一藥三用；重用生姜降逆止嘔；法半夏降逆止嘔、燥濕祛痰；加入砂仁化濕開胃、理氣安胎；黨參、大棗、炙甘草益氣健脾，扶正祛邪，調(diào)和諸藥；加入了白術(shù)，健脾祛濕，兼能安胎；因疼痛較甚，故重用白芍柔肝緩解止痛。因辨證處方用藥切合病機(jī)，故能藥到病除。

另外本案例中使用了法半夏、枳殼、香附等妊娠禁忌藥，據(jù)統(tǒng)計《神農(nóng)本草經(jīng)》《本草綱目》《婦人大全良方》分別記載了5味、84味、69味妊娠禁忌藥，但這些禁忌藥是否完全為臨床所禁止使用呢？《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀(jì)大論》：“黃帝問曰：婦人身重，毒之何如?岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也?岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！笨芍饵S帝內(nèi)經(jīng)》的這段經(jīng)文為我們確立了妊娠期的用藥原則，即當(dāng)孕婦在妊娠期出現(xiàn)大積大聚的病情，亟需使用到部分妊娠禁忌藥時，不可拘泥于禁忌藥的范疇而致延誤病情，應(yīng)根據(jù)“有故無殞，亦無殞也”的指導(dǎo)靈活用藥。其中最具代表性的莫過于醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中記載的治療孕婦素有積，妊娠后出現(xiàn)胎漏、胎動不安癥狀時，選用“桂枝茯苓丸”；治療妊娠期陽虛寒甚、少腹冷痛的“附子湯”；治療脾胃虛寒、痰飲內(nèi)停、濁氣上逆導(dǎo)致妊娠嘔吐不止的“干姜半夏人參丸”等等［7］。

［1］張江菊,張克勤.妊娠結(jié)石患者的臨床診斷與治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2008, 24(7):1010-1011.

［2］葉章群, 鄧耀良, 董誠．泌尿系結(jié)石[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:352-358.

［3］詹超明.妊娠期尿路結(jié)石的治療[J].江西醫(yī)藥, 2014, 49(7):590-592.

［4］古勇，秦志明，蔣崢.妊娠期尿石癥診療體會[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2009, 2(7):735-737.

［5］封建立，孫道冬，顏加強(qiáng),等.妊娠合并輸尿管結(jié)石的臨床處理[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 28(5):467-469.

［6］孟麗麗，張建平.妊娠合并輸尿管結(jié)石[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011, 27(10):735-738.

［7］傅金英，陳淑濤.淺析“有故無殞，亦無殞也”[J].四川中醫(yī), 2008,26(10):40-41.