急性心肌梗死致心室電風(fēng)暴一例患者109次電除顫搶救成功的報道

陳建萍，鄭寧宇，王潔，盧麗麗

作者單位： 317000浙江省臺州，臺州醫(yī)院

心室電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)發(fā)生2次或2次以上室性心動過速，或心室纖顫（室顫），引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而需立即處理的急性危重性癥候群，又稱交感電風(fēng)暴或室性電風(fēng)暴[1]。急性ST段抬高型心肌梗死（STEM I）癥狀12 h內(nèi)持續(xù)發(fā)作患者應(yīng)行再灌注治療，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）為主要治療手段，一般應(yīng)予入院后90 m in內(nèi)完成。冠心病急性心肌梗死導(dǎo)致的電風(fēng)暴是心臟性猝死的重要原因。浙江省臺州醫(yī)院急診科收治因急性心肌梗死致心室電風(fēng)暴患者1例，PCI前后5 h內(nèi)109次電除顫，積極搶救獲成功，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例

患者，男性，44歲，因“胸悶3 h”入院。3 h前酒后開始出現(xiàn)胸悶，位于前胸部，呈壓榨樣，持續(xù)不能緩解，伴有大汗淋漓，呼吸困難，無胸痛，無意識喪失，至本院急診就診。行心電圖提示“急性下壁、后壁、右室心肌梗死”，5 m in后突發(fā)神志不清，心電監(jiān)護提示室顫，立即行心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管、超聲下深靜脈留置；心肺復(fù)蘇期間頻發(fā)室顫，予反復(fù)除顫，胺碘酮針復(fù)律，腎上腺素針、艾司洛爾抗心律失常等對癥治療；心肺復(fù)蘇及除顫搶救55 m in后出現(xiàn)“交界性心律”，予行急診冠脈造影+冠狀動脈支架植入術(shù)，手術(shù)期間出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，予異丙腎上腺素微泵維持應(yīng)用。

術(shù)后入住急診重癥監(jiān)護室（EICU）。入科查體：淺昏迷，氣管插管，呼吸機輔助通氣，兩肺呼吸音粗，體溫36.0℃，脈搏36次/m in（異丙腎上腺素維持），呼吸20次/m in，血壓98/49 mmHg（多巴胺15 g· kg－1· m in－1維持血壓）。入院14 m in后再次出現(xiàn)室顫，予電除顫、心肺復(fù)蘇，此后多次反復(fù)室顫，予反復(fù)除顫，持續(xù)時間3 h33 m in。以后室顫未再發(fā)，一直處于竇性心律狀態(tài)，PCI前后5h內(nèi)除顫達109次?？紤]交感電風(fēng)暴，艾司洛爾針3 m l靜脈推注后微泵維持，去甲腎上腺素微泵維持血壓，丙泊酚、右美托咪定、咪達唑侖鎮(zhèn)靜，冬眠合劑、電子冰毯、冰帽等目標(biāo)體溫管理，加強腦保護等治療。同時考慮到心源性休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，液體管理難度大，應(yīng)用脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)（PICCO）指導(dǎo)液體管理。術(shù)后第6天患者意識呈嗜睡狀態(tài)，術(shù)后第9天患者神志轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管，改面罩吸氧。術(shù)后第10天轉(zhuǎn)至心內(nèi)科進一步診治，術(shù)后第14天患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 及時電除顫 搶救室實施5S管理[2]，醫(yī)護人員運用定位圖取用搶救物資快速準(zhǔn)確。室顫發(fā)生突然，及時、準(zhǔn)確識別室顫心律是搶救成功的基礎(chǔ)[3]。本例患者PCI前后5 h內(nèi)共電除顫109次，用除顫手柄首次成功除顫后，立即連接一次性粘貼除顫電極，當(dāng)除顫儀檢測到室顫出現(xiàn)報警，醫(yī)護人員立即識別確認并進行除顫，減少了傳統(tǒng)手動除顫需要重復(fù)涂導(dǎo)電糊、重復(fù)定位的時間。除顫儀緊鄰床旁，護士可隨時監(jiān)測患者生命體征變化。

2.2 降低氧耗

2.2.1 淺低溫治療 患者多次反復(fù)除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)，時間較長，合并有缺血缺氧性腦病。應(yīng)用電子冰毯冰帽，進行治療性淺低溫管理[4]，控制肛溫在32～35℃，降低心肌耗氧，減少因缺血－再灌注引起的組織損傷。加強腦保護，避免及控制腦水腫的發(fā)生。本例患者使用冬眠合劑：氯丙嗪100mg加異丙嗪50mg加哌替啶100mg，加0.9%NS微泵維持。降溫時先使用冬眠合劑，再行電子冰毯全身降溫；復(fù)溫時用自然復(fù)溫法，先停用電子冰毯，再停用冬眠合劑。復(fù)溫速度不宜過快，12 h內(nèi)將體溫升至37℃。

2.2.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療 患者淺昏迷，多根中、高危導(dǎo)管留置，應(yīng)用丙泊酚+咪達唑侖+右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)靜，根據(jù)患者的心率、血壓和鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)微泵速度，每班采用RASS評分標(biāo)準(zhǔn)和CPOT評分標(biāo)準(zhǔn)評估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，使RASS評分－2～0，CPOT評分＜3分，ICDSC＜3分，有效地降低交感神經(jīng)的興奮，減少非計劃性拔管的發(fā)生。

2.3 糾正休克

2.3.1 血管活性藥物的護理 本例患者前期血管活性藥物使用劑量大，為了減少更換時間，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥物提前5 m in配制，將預(yù)先配制好的藥物放在微泵上，前組藥物用完后把延長管取下連接在新配的針筒上即可。更換和調(diào)節(jié)藥物劑量，需動態(tài)觀察生命體征，并選擇深靜脈置管注入。

2.3.2 液體復(fù)蘇 心肌梗死交感電風(fēng)暴患者，心功能極差，做好液體管理是保證搶救成功的關(guān)鍵。PICCO技術(shù)可精確、敏感、全面地為心源性休克患者提供精確的容量管理措施[5]。采用PICCO技術(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇[6]，保證測量的準(zhǔn)確性，做好定標(biāo)和調(diào)零，取3次測量平均值；保證導(dǎo)管固定在位、通暢，預(yù)防感染，每6小時觀察和記錄導(dǎo)管的位置、刻度、輸液加壓袋壓力保持在300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；注意觀察并記錄患者四肢皮溫變化及足背動脈搏動，每天測量雙下肢腿圍，如有異常及時拔出導(dǎo)管。本例患者未發(fā)生PICCO置管并發(fā)癥，順利完成監(jiān)測。

2.4 基礎(chǔ)護理

2.4.1 皮膚護理 （1）防止皮膚凍傷、壓瘡：患者早期的治療性低體溫管理，使局部血液循環(huán)減慢，極易凍傷，誘發(fā)壓瘡，因此在使用交替式充氣氣墊床基礎(chǔ)上嚴(yán)格執(zhí)行每2小時翻身1次。（2）防止皮膚灼傷：患者反復(fù)電除顫使用一次性粘貼除顫電極貼于相應(yīng)部位，一次性除顫電極與皮膚結(jié)合緊密，并在電極與胸壁間充滿導(dǎo)電膏而不留有空隙，使電除顫更有效并避免皮膚灼傷[7-8]。

2.4.2 管道護理 患者病情危重，多根中、高危導(dǎo)管留置，翻身時妥善固定管道，避免滑脫。

2.5 心理護理 患者術(shù)后第 9天神志轉(zhuǎn)清，出現(xiàn)譫妄癥狀。醫(yī)護人員關(guān)心安慰患者，熟練操作各項診療技術(shù)，減輕患者痛苦，取得患者信任[9]。