雙重抗血小板治療穩(wěn)定型缺血性心臟病

衛(wèi)訓(xùn) 汪鳳儀 綜述

(英山縣人民醫(yī)院，湖北黃岡438700)

1 概述

雙重抗血小板治療(DAPT)是將P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)與阿司匹林聯(lián)合使用。該療法的治療對(duì)象主要是在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)曾患有急性冠脈綜合征(ACS)或行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療的患者[1-3]。然而，臨床指南對(duì)過(guò)去12個(gè)月內(nèi)未經(jīng)歷過(guò)ACS或PCI的患者使用DAPT的指導(dǎo)較少。歐洲和美國(guó)的臨床指南都指出，DAPT可用來(lái)持續(xù)預(yù)防穩(wěn)定型缺血性心臟病(SIHD)患者的心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成[1-3]。SIHD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間的推移顯著增加，這種風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程：已知冠狀動(dòng)脈疾病并且無(wú)ACS病史患者的風(fēng)險(xiǎn)最低，對(duì)于有長(zhǎng)期ACS病史的患者風(fēng)險(xiǎn)則逐漸升高。 同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)從未接受過(guò)PCI的患者風(fēng)險(xiǎn)較低，接受PCI治療的患者風(fēng)險(xiǎn)增加，而接受ACS治療的患者風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最高。

急性缺血性事件主要由血栓形成導(dǎo)致，繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或支架內(nèi)血栓形成。因此，DAPT通過(guò)降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而達(dá)到降低SIHD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的目的，對(duì)有較高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有較好的保護(hù)作用。然而，隨著時(shí)間的推移，患者的缺血性風(fēng)險(xiǎn)降低，DAPT的保護(hù)作用也隨之降低。當(dāng)其保護(hù)性收益不再超過(guò)其固有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則應(yīng)停止DAPT。現(xiàn)重點(diǎn)討論SIHD患者之間發(fā)生這種轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵及其證據(jù)。

2 DAPT治療近期ACS或PCI

為了解SIHD中DAPT的使用，重要的是要了解近期ACS或PCI后抗血小板治療強(qiáng)度如何隨著時(shí)間的推移而發(fā)展。Yusuf等[4]研究表明，在ACS后1年內(nèi)，阿司匹林和氯吡格雷的DAPT優(yōu)于阿司匹林單一療法，降低患者的心肌梗死、缺血性卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)[9.3%(DAPT組)vs 11.4%(阿司匹林單藥治療組)，P<0.001][4]。隨后Steinhubl等[5]試驗(yàn)顯示，裸金屬支架(BMS)PCI后12個(gè)月的DAPT治療效果優(yōu)于1個(gè)月的DAPT，可降低心肌梗死、缺血性卒中和死亡的發(fā)生率[8.5%(12個(gè)月DAPT)vs 11.5%(1個(gè)月DAPT),P=0.02]，但未顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)[8.8%(12個(gè)月)vs 6.7%(1個(gè)月)，P=0.07][5]。

藥物洗脫支架(DESs)在21世紀(jì)早期普遍被BMS所接受，這導(dǎo)致了關(guān)于PCI后DAPT持續(xù)時(shí)間的問(wèn)題。Moses試驗(yàn)和Stone試驗(yàn)均證明DES與BMS相比可顯著減少支架內(nèi)血栓形成[6-7]。由于這些開(kāi)創(chuàng)性試驗(yàn)使用DAPT的時(shí)間分別為 3個(gè)月和6個(gè)月，因此該持續(xù)時(shí)間段成為DES植入后建議的DAPT持續(xù)時(shí)間。然而，隨后的觀察性試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，與BMS相比，DAPT停藥后DES的延遲支架內(nèi)血栓形成率和死亡率更高[8]。這些研究結(jié)果導(dǎo)致美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于2006年推薦在放置DES后應(yīng)進(jìn)行最短12個(gè)月的DAPT治療[9]。自2006年以來(lái)，各國(guó)研究人員都對(duì)有關(guān)PCI后DAPT最佳持續(xù)時(shí)間進(jìn)行了更多的研究和分析。然而，對(duì)于SIHD患者長(zhǎng)期使用DAPT效果還知之甚少。

3 DAPT治療SIHD

SIHD人群非常多樣化，既包括既往患有ACS的患者也包括既往行或未行PCI的患者。因此，在使用DAPT治療SIHD的研究中有相當(dāng)多的重疊。目前在SIHD研究中使用DAPT的各種試驗(yàn)主要分為三大類(lèi)：PCI后DAPT、ACS后DAPT和已知冠狀動(dòng)脈疾病或有冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素的DAPT。除了這三大類(lèi)以外，還有許多其他變量會(huì)影響研究中的缺血性和出血事件的發(fā)生率。

Bhatt等[10]試驗(yàn)研究了長(zhǎng)期DAPT(L-DAPT)對(duì)確診心血管疾病或多種心血管疾病危險(xiǎn)因素人群的影響。該實(shí)驗(yàn)對(duì)平均治療時(shí)間為28個(gè)月DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)與阿司匹林單藥治療進(jìn)行對(duì)比，其中受試對(duì)象有心肌梗死病史患者約35%，曾行PCI患者約為20%。該試驗(yàn)顯示心肌梗死、腦卒中和心血管病死亡患者兩個(gè)治療組之間無(wú)明顯差異[6.8%(阿司匹林+氯吡格雷)vs 7.3%(阿司匹林單藥治療)，P=0.22]。

同時(shí)，實(shí)驗(yàn)的亞組分析評(píng)估了既往有心肌梗死、腦卒中或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者中L-DAPT的作用[11]。亞組分析顯示DAPT比阿司匹林更有效地減少了確診心血管疾病的患者數(shù)量[7.3%(DAPT組患者)vs 8.8%(阿司匹林組患者)，P=0.01]，但是以增加出血為代價(jià)[2.0%(DAPT組患者)vs 1.3%(阿司匹林組患者)，P=0.004]。

Eikelboom等[12]對(duì)利伐沙班單用或與阿司匹林聯(lián)用或阿司匹林單用治療SIHD的效果進(jìn)行了對(duì)比研究(COMPASS試驗(yàn))。COMPASS試驗(yàn)在33個(gè)國(guó)家的602個(gè)中心進(jìn)行，是一項(xiàng)大型雙盲、雙模擬、Ⅲ期臨床隨機(jī)試驗(yàn)。試驗(yàn)采用3-by-2部分因子設(shè)計(jì)，納入了27 395例患有穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者[13]。試驗(yàn)中患者分別接受利伐沙班(2.5 mg，每日2次)與阿司匹林(100 mg，每日1次)合用的DAPT治療、利伐沙班(5 mg，每日2次)或阿司匹林(100 mg，每日1次)單藥治療。主要療效終點(diǎn)為首次發(fā)生心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡的復(fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)為大出血。研究始于2013年2月，原計(jì)劃隨訪(fǎng)5年；在平均隨訪(fǎng)23個(gè)月時(shí)觀察到利伐沙班+阿司匹林合用治療組獲益顯著時(shí)停止。

結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥治療組相比，利伐沙班加阿司匹林組主要終點(diǎn)發(fā)生率降低[4.1%(379例DAPT組患者)vs 5.4%(496例阿司匹林組患者)，P<0.001]；聯(lián)合治療的全因死亡率也顯著降低[3.4%(311例DAPT組患者)vs 4.1%(378例阿司匹林組患者)，P=0.01]；但利伐沙班加阿司匹林組有更多患者出現(xiàn)大出血事件[3.1%(288例DAPT組患者)vs 1.9%(170例阿司匹林組患者)，P<0.001]。兩組在顱內(nèi)或致死性出血方面無(wú)顯著差異。利伐沙班單用組患者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林單用組患者，但利伐沙班單用組患者中發(fā)生了更多出血事件。在臨床收益方面，綜合考量心腦血管死亡、腦卒中、心肌梗死、致命性出血以及重要臟器的癥狀性出血等情況，DAPT組(利伐沙班+阿司匹林)較阿司匹林單藥治療組仍有顯著獲益。

最后作者得出結(jié)論：對(duì)于SIHD患者，應(yīng)用超低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療，盡管出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但仍可產(chǎn)生較好的心腦血管獲益。

4 L-DAPT治療PCI后SIHD的各種亞型

最近幾項(xiàng)試驗(yàn)研究了L-DAPT治療PCI后SIHD的各種亞型。Lee等[14]對(duì)DES植入或ACS適應(yīng)證人群12個(gè)月DAPT后繼續(xù)阿司匹林單藥治療與36個(gè)月DAPT進(jìn)行了比較。主要終點(diǎn)為心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡的綜合征。主要終點(diǎn)發(fā)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果為[2.6%(L-DAPT組)vs 2.4%(標(biāo)準(zhǔn)DAPT組)，P=0.75]。在心肌梗死發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)的溶栓率分別為[1.4%(L-DAPT組)vs 1.1%(標(biāo)準(zhǔn)DAPT組)，P=0.20]。作者的結(jié)論是與12個(gè)月的DAPT相比，36個(gè)月的DAPT并未降低研究人群心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

導(dǎo)致該試驗(yàn)結(jié)果的重要因素是氯吡格雷屬于效力較弱的P2Y12抑制劑。另外，在試驗(yàn)期間(隨機(jī)化后24個(gè)月)，只有不到80%的患者接受了隨訪(fǎng)。此外，該試驗(yàn)研究的人群幾乎完全是東亞人后裔，這一人群已知PCI后并發(fā)癥發(fā)生率較低[15]。

Collet等[16]研究了L-DAPT對(duì)采用第一代和第二代DES進(jìn)行選擇性PCI患者的影響。該試驗(yàn)在接受DES治療后的患者中對(duì)12個(gè)月的DAPT(阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+普拉格雷)隨后阿司匹林單藥治療與L-DAPT(至少6個(gè)月，平均患者隨訪(fǎng)時(shí)間為17個(gè)月)進(jìn)行了比較。試驗(yàn)主要終點(diǎn)是死亡、心肌梗死、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、急性冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓形成；主要安全性終點(diǎn)是嚴(yán)重出血。

試驗(yàn)的主要終點(diǎn)發(fā)生率為[4.0%(L-DAPT組)vs 4.0%(標(biāo)準(zhǔn)DAPT組)，P=0.58]。在L-DAPT組中，大出血和輕微出血事件比標(biāo)準(zhǔn)DAPT組更頻繁[2.0%(L-DAPT組)vs 1.0%(標(biāo)準(zhǔn)DAPT組)，P=0.04]。作者的結(jié)論是：L-DAPT對(duì)于患者在預(yù)防死亡、心肌梗死、腦卒中、血運(yùn)重建或支架內(nèi)血栓形成方面無(wú)益，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致更多的出血事件。該試驗(yàn)排除了高風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者，因此對(duì)于在該人群中使用L-DAPT的信息了解較少。

5 S-DAPT與L-DAPT治療SIHD

與上述試驗(yàn)相比，另外兩個(gè)近期試驗(yàn)則在不同的SIHD人群中將短期DAPT(S-DAPT)與L-DAPT療效進(jìn)行了對(duì)比。Valgimigli等[17]試驗(yàn)評(píng)估了不同支架類(lèi)型和PCI適應(yīng)證的患者，6個(gè)月DAPT是否優(yōu)于24個(gè)月DAPT。患者被隨機(jī)分為裸金屬、佐他莫司洗脫、紫杉醇洗脫或依維莫司洗脫支架，在進(jìn)行了6個(gè)月的DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)后，在每個(gè)支架組中隨機(jī)分配進(jìn)行阿司匹林單藥治療或24個(gè)月的DAPT。主要終點(diǎn)為全因死亡、心肌梗死或腦血管意外綜合征。主要終點(diǎn)發(fā)生率為10.1%(24個(gè)月DAPT組)vs 10.0%(6個(gè)月DAPT組)，P=0.91。無(wú)論支架類(lèi)型如何，研究組的全因死亡、心肌梗死、腦血管意外或支架內(nèi)血栓形成的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)差異。然而，L-DAPT組的出血事件發(fā)生率明顯高于對(duì)照組[7.4%(24個(gè)月DAPT組)vs 3.5%(6個(gè)月DAPT組)，P<0.01]。該研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，同時(shí)包括了大部分ACS患者，這為PCI后S-DAPT提供了有力的論據(jù)。

Gilard等[18]研究在接受依維莫司洗脫支架用于ACS或選擇性適應(yīng)證的阿司匹林非耐藥患者上對(duì)6個(gè)月的DAPT后繼續(xù)阿司匹林單藥治療與24個(gè)月的DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)進(jìn)行對(duì)比。主要終點(diǎn)是支架置入術(shù)后12個(gè)月的死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、腦卒中或血流分級(jí)較低(0級(jí)或1級(jí))。值得注意的是，該試驗(yàn)中接受心肌梗死支架同時(shí)ST段抬高型心肌梗死被排除的患者少于8%，小部分患者(少于2%)接受阿司匹林+替格瑞洛或阿司匹林+普拉格雷治療。試驗(yàn)顯示主要終點(diǎn)事件為1.5%(24個(gè)月DAPT組)vs 1.6%(6個(gè)月DAPT組)，P=0.85，或主要出血事件為0.3%(24個(gè)月DAPT組)vs 0.0%(6個(gè)月DAPT組)。作者得出結(jié)論，對(duì)于大多數(shù)穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛患者，對(duì)接受依維莫司洗脫支架治療的患者進(jìn)行6個(gè)月的DAPT，效果與24個(gè)月的DAPT效果接近。

6 DAPT預(yù)防血栓形成及心肌梗死

2014年Mauri等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)用于研究L-DAPT對(duì)不同類(lèi)型接受PCI或ACS適應(yīng)證患者的支架內(nèi)血栓形成和心血管并發(fā)癥的影響。該試驗(yàn)在支架植入術(shù)后ACS適應(yīng)證患者上對(duì)12個(gè)月的DAPT(隨后進(jìn)行阿司匹林單藥治療)與30個(gè)月的DAPT(阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+普拉格雷)進(jìn)行了比較?；颊唠S機(jī)分組為支架類(lèi)型、支架部位、噻吩并吡啶類(lèi)型以及是否存在至少一種預(yù)先指定的支架內(nèi)血栓形成的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素。共同主要終點(diǎn)是DES植入后12～30個(gè)月期間的支架內(nèi)血栓形成或死亡、心肌梗死或腦卒中的復(fù)發(fā)。主要安全性終點(diǎn)是中度或嚴(yán)重出血。接受DES治療的22 866例患者中，43.6%(9961)接受了隨機(jī)分組。

該試驗(yàn)顯示，L-DAPT組支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率較低[0.4%(30個(gè)月DAPT組)vs 1.4%(12個(gè)月DAPT組)，P<0.001]以及主要不良心血管和腦血管事件發(fā)生率較低[4.3%(30個(gè)月DAPT組)vs 5.9%(12個(gè)月DAPT組)，P<0.001]，同時(shí)L-DAPT組心肌梗死累積發(fā)生率顯著降低[2.1%(30個(gè)月DAPT組)vs 4.1%(12個(gè)月DAPT組)，P<0.001]。有趣的是，在非支架血管中心肌梗死略微減少，這提示DAPT在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的作用。然而，L-DAPT組的中度和重度出血發(fā)生率明顯升高[2.5%(30個(gè)月DAPT組)vs 1.6%(12個(gè)月DAPT組)，P=0.001]，同時(shí)L-DAPT組心血管病死亡率無(wú)改善[0.9%(30個(gè)月DAPT組)vs 1.0%(12個(gè)月DAPT組)，P=0.98]。此外，L-DAPT組的總體死亡率較高(2.0 vs 1.5%，P=0.05)，這一發(fā)現(xiàn)的確切機(jī)制或意義目前尚不清楚[19]。

在亞組分析中，心肌梗死組患者發(fā)生主要心腦血管事件(MACCE)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)L-DAPT組明顯低于PCI組[3.9%(30個(gè)月DAPT組)vs 6.8%(PCI組)，P<0.001；4.4%(30個(gè)月DAPT組)vs 5.3%(PCI組)，P=0.08][20]。研究還發(fā)現(xiàn)在心肌梗死組和非心肌梗死組中，L-DAPT降低了未來(lái)心肌梗死的發(fā)生率。雖然用L-DAPT治療心肌梗死組和非心肌梗死組出血發(fā)生率明顯增加，但用L-DAPT治療的心肌梗死死亡率無(wú)顯著增加。試驗(yàn)還研究了L-DAPT對(duì)接受BMS的患者的治療作用[21]。1 677例患者在接受BMS后被隨機(jī)分配到L-DAPT組(30個(gè)月)或?qū)φ战M(12個(gè)月的DAPT然后是阿司匹林單一療法)。該試驗(yàn)未顯示兩組支架內(nèi)血栓形成、MACCE、中度或嚴(yán)重出血的發(fā)生率有明顯差異。

7 Meta分析評(píng)估DAPT治療SIHD的持續(xù)時(shí)間

最近發(fā)表了幾項(xiàng)meta分析，評(píng)估DAPT持續(xù)時(shí)間對(duì)各種SIHD患者治療效果的影響。

Giustino等[22]研究在接受PCI的DES患者上對(duì)S-DAPT和L-DAPT 進(jìn)行比較。研究發(fā)現(xiàn)，L-DAPT可降低支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率[0.5%(L-DAPT組)vs 0.9%(S-DAPT組)，P=0.001]。 然而，與第一代DES相比，第二代DES使該發(fā)生率降低。該研究還發(fā)現(xiàn)L-DAPT組的出血率明顯較高[1.9%(L-DAPT組)vs 1.2%(S-DAPT組)，P<0.001]。與這些研究結(jié)果一致，Spencer等[23]的一項(xiàng)meta分析在接受DES治療的患者中比較L-DAPT和S-DAPT時(shí)出血事件增加和缺血事件減少。

Palmerini等[24]的meta分析就DAPT對(duì)死亡率的影響進(jìn)行了研究。在DES治療的患者中，與S-DAPT治療相比，L-DAPT繼發(fā)于非心血管相關(guān)性死亡因素導(dǎo)致的所有死亡率增加(RR0.82，P=0.02)。另外，Navarese等[25]的meta分析在DES治療的患者中將S-DAPT和L-DAPT與12個(gè)月的DAPT進(jìn)行比較。與12個(gè)月的DAPT相比，L-DAPT出血發(fā)生率低，缺血事件與S-DAPT無(wú)差異。當(dāng)比較L-DAPT與12個(gè)月的DAPT時(shí)，其總死亡率也增加，當(dāng)比較S-DAPT與12個(gè)月的DAPT時(shí)，所有死亡率無(wú)差異。然而，應(yīng)指出的是，Palmerini和Navarese關(guān)于全因死亡率增加的發(fā)現(xiàn)主要是由DAPT試驗(yàn)結(jié)果驅(qū)動(dòng)的，與類(lèi)似試驗(yàn)相比，DAPT全因死亡率結(jié)果是異常值。

最后，Elmariah等[26]比較在不同人群(包括既往ACS、既往PCI、既往腦血管意外或心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者)中對(duì)DAPT超短時(shí)間(<6個(gè)月)和長(zhǎng)時(shí)間(> 12個(gè)月)進(jìn)行了對(duì)比。Meta分析評(píng)估了14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和69 644例患者。作者總結(jié)認(rèn)為，與S-DAPT相比，L-DAPT與全因死亡率、心血管病死亡率(4.2% vs 4.1%，P=0.81)和非心血管病死亡率(1.7%vs 1.7%，P=0.66)的差異無(wú)相關(guān)性。

然而，與這些研究結(jié)果相反，Udell等[27]的meta分析僅對(duì)既往有心肌梗死的患者的L-DAPT進(jìn)行評(píng)估，并發(fā)現(xiàn)主要不良心血管事件發(fā)生率顯著降低[6.37%(DAPT組)vs 7.46%(阿司匹林組)，P=0.001]，較低的心血管相關(guān)死亡率[2.3%(DAPT組)vs 2.6%(阿司匹林組)，P=0.03，NNT=380]，出血率更高[1.85%(DAPT組)vs 1.09%(阿司匹林組)0.004，NNT=132]，與Elmariah等的研究相似，全因死亡率(RR0.92，P=0.13)或非心血管相關(guān)死亡率(RR1.03，P=0.76)無(wú)顯著差異。

8 DAPT治療SIHD待解決的相關(guān)問(wèn)題

有證據(jù)表明，SIHD患者發(fā)生后續(xù)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)最高，ACS的相對(duì)較近的歷史(例如在過(guò)去3年)從L-DAPT治療上可獲得最大的收益。這也表明，L-DAPT可能不是有益的，并且在某些情況下，可能對(duì)后續(xù)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)較低的，如穩(wěn)定型心絞痛、PCI(特別是第二代 DES)、無(wú)ACS史等SIHD患者總體有害。

由于目前許多領(lǐng)域缺乏數(shù)據(jù)，許多問(wèn)題尚未有明確答案。首先，目前還不清楚DAPT的風(fēng)險(xiǎn)在什么時(shí)間點(diǎn)會(huì)超過(guò)先前ACS患者或SIHD患者通過(guò)DAPT所獲得的益處。雖然L-DAPT在研究過(guò)程中顯示對(duì)SIHD患者有益，但出血風(fēng)險(xiǎn)可能最終會(huì)超過(guò)心血管保護(hù)的益處。前瞻性試驗(yàn)評(píng)估ACS患者或SIHD患者中不同持續(xù)時(shí)間的L-DAPT可能有助于回答這個(gè)問(wèn)題。其次，無(wú)論其持續(xù)時(shí)間如何，DAPT治療通常采用阿司匹林單一療法。對(duì)于使用延長(zhǎng)的P2Y12抑制劑單一療法而非阿司匹林單一療法治療SIHD患者是否有效尚不清楚。第三，目前還不清楚一種P2Y12抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)-效益特征是否優(yōu)于其他P2Y12抑制劑。盡管有報(bào)告稱(chēng)在SIHD患者中，替格瑞洛組的主要不良心血管事件發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組[28]，但目前對(duì)各種P2Y12抑制劑進(jìn)行對(duì)比研究的報(bào)道還寥寥無(wú)幾。最后，仍然很難預(yù)測(cè)哪些SIHD患者將從L-DAPT獲得最大的凈效益。理想情況下，選擇高風(fēng)險(xiǎn)缺血事件和低出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者可以獲得L-DAPT較好的治療效果。與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的許多相同因素(如年齡增加、糖尿病和慢性腎臟疾病)也與缺血性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這些問(wèn)題都需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

9 總結(jié)

上述試驗(yàn)評(píng)估了L-DAPT在不同SIHD患者亞組中的療效和安全性。以L(fǎng)ee 等為代表的試驗(yàn)在大部分選擇性PCI患者中研究了L-DAPT的持續(xù)存在(分別為0、<8%和<25%的患者為ACS)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期和短期DAPT缺血事件無(wú)差異。相反，以Mauri等為代表的試驗(yàn)研究了既往有ACS經(jīng)歷的SIHD患者L-DAPT的發(fā)生和持續(xù)情況，發(fā)現(xiàn)L-DAPT顯著降低了缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)的代價(jià)是增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)上述試驗(yàn)的匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行的幾項(xiàng)meta分析顯示，L-DAPT組出血發(fā)生率明顯較高，特別是心肌梗死患者。

總之，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，治療SIHD患者使用L-DAPT的決定需考慮個(gè)體化。以上試驗(yàn)表明，L-DAPT較適用于前3年有心肌梗死的SIHD患者和出血事件風(fēng)險(xiǎn)低的患者。此外，證據(jù)還表明，在出血風(fēng)險(xiǎn)高和缺血性風(fēng)險(xiǎn)低的SIHD患者中應(yīng)避免使用L-DAPT；但風(fēng)險(xiǎn)收益計(jì)算是動(dòng)態(tài)的，還需根據(jù)患者的臨床事件隨時(shí)間進(jìn)行更新。例如，當(dāng)患者接受阿司匹林單藥治療時(shí)發(fā)生第二次心肌梗死，可能會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)向L-DAPT，而在L-DAPT時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件可能會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)師接受阿司匹林單藥治療。隨著未來(lái)的試驗(yàn)和個(gè)體化基于風(fēng)險(xiǎn)算法的開(kāi)發(fā)，希望有助于在治療SIHD中取得更好的結(jié)果。