內(nèi)科住院患者肺栓塞臨床評分

陳璐 綜述 秦明照 侯銀靜 審校

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學科/干部醫(yī)療科，北京100730)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥，狹義的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)即為肺血栓栓塞癥。PE的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，病情輕重差異很大，輕者基本無明顯癥狀，重者可一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為猝死?！斗窝ㄋㄈY診治與預防指南(2018)》[1]推薦PE的診斷與處理采取疑診、確診、求因、危險分層的策略。由于PE具有高發(fā)生率及死亡率，因此早期識別PE高度可能的患者并確診，再根據(jù)病因及危險分層實施不同的治療顯得尤為重要?，F(xiàn)對PE相關(guān)評分進行簡要介紹，并對內(nèi)科住院患者常用的PE評分方法綜述如下。

1 PE流行病學概述

中國PE防治項目于1997—2008年對全國60余家三級甲等醫(yī)院共16 972 182例住院患者進行調(diào)查，其中18 206例住院患者確診為PE，其發(fā)生率為0.1%[2]。PE的30 d全因死亡率為9%～11%，3個月內(nèi)全因死亡率為8.6%～17%，綜合醫(yī)院近75%死于PE的患者為因內(nèi)科疾病住院的患者，占內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10%[3]。內(nèi)科患者如不采取預防血栓治療，VTE發(fā)生率為4.96%～14.90%，約有5%可死于致死性PE。中國老年內(nèi)科急癥住院患者90 d內(nèi)PE發(fā)生率為2.5%(15/607)，與既往白種人中觀察所得數(shù)據(jù)相近，其中致死性PE占13.3%(2/15)[4]。VTE是一種具有潛在復發(fā)風險的高危疾病，其90 d復發(fā)率為0.6%～15%，5年復發(fā)率為13%～25%，10年復發(fā)率為30%以上[5]。

2 PE的相關(guān)評分

目前有多種基于VTE危險因素制定的PE相關(guān)評分，如臨床可能性評分、嚴重程度評分、血栓形成風險評分、抗凝出血評分、預后評分和復發(fā)評分。

2.1 臨床可能性評分

PE臨床可能性評分主要包括Wells評分(表1)、Geneva評分(表2)及肺栓塞排除標準(Pulmonary Embolism Rule-out Criteria,PERC)評分[6-8]。Wells評分不足之處是“PE的可能性大于其他疾病”欠客觀，不同評價者重復性存在差異。Geneva評分方法簡單，基于臨床變量且客觀、標準。PERC評分是2015年美國醫(yī)師協(xié)會建議用于對臨床評估為低度可能性患者的排除評分，包括年齡≥50歲、初始心率≥100次/min、未吸氧初始血氧飽和度≤94%、單側(cè)肢體腫脹、咯血、4周內(nèi)手術(shù)或外傷史、VTE病史、雌激素應(yīng)用等，具備上述任何一項得1分，0分者PE可能性<1%，用以指導對疑診PE患者是否需進一步應(yīng)用高敏D-二聚體檢測除外PE。

2.2 嚴重程度評分

PE嚴重程度評分主要包括肺栓塞嚴重指數(shù)(pulmonary embolism severity index,PESI)、簡化版PESI(simplified PESI,sPESI)(表3)及Hestia標準[6,9-10]。PESI/sPESI評分將PE分為低危、中危及高危組。Hestia標準可篩選出家庭治療PE的低?；颊撸ㄑ鲃恿W不穩(wěn)定、進行溶栓治療或栓子取出術(shù)、活動性出血或具有高危出血風險、需持續(xù)吸氧至少>24 h以維持血氧飽和度>90%、抗凝治療中診斷的PE、靜脈應(yīng)用止痛藥>24 h、住院時間>24 h、肌酐清除率<30 mL/min、嚴重的肝損害、妊娠、有肝素引起的血小板減少癥病史等11項問題，存在以上任何一項問題，均不能家庭治療。

注：原始版：三分類法：0～1分(低度)、2～6分(中度)、>6分(高度)；兩分類法：≤4分(可能性小)、>4分(可能)。簡化版：<2分(可能性小)、≥2分(可能)。

注：原始版：三分類法：0～3分(低度)、4～10分(中度)、≥11分(高度)；二分類法： <6分(可能性小)、≥6分(可能)。簡化版：三分類法：0～1分(低度)、2～4分(中度)、≥5分(高度)； 二分類法：<3分(可能性小)、≥3分(可能)。

注：原始版：≤65分為Ⅰ級、66～85分為Ⅱ級、86～105分為Ⅲ級、106～125分為Ⅳ級、>125分為Ⅴ級(高危)。簡化版：<1分(低危，即PESI分級Ⅰ～Ⅱ級)；≥1分(中危，即PESI分級Ⅲ-Ⅳ級)。*簡化版中存在慢性心力衰竭和/或慢性肺部疾病評為1分。

2.3 血栓形成風險評分

血栓形成風險評分主要包括Caprini評分、Rogers評分、Khorana評分和Padua評分(表4)[11-12]。這些評分的制定基于VTE危險因素，用于評估VTE血栓形成風險。Caprini評分包括不同年齡、體重指數(shù)(BMI)>25 kg/m2、不同手術(shù)、下肢腫脹、靜脈曲張、妊娠或產(chǎn)后、習慣性流產(chǎn)史、口服避孕藥或激素替代治療、膿毒癥、嚴重肺部疾病、肺功能異常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、臥床患者、惡性腫瘤、石膏固定、卒中、骨折、脊髓損傷、VTE病史、家族史等39項因素，每項依據(jù)嚴重程度不同賦予1、2、3、5分，最后根據(jù)累積分數(shù)將患者的VTE發(fā)生風險分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)。Rogers評分包括除外內(nèi)分泌手術(shù)的手術(shù)類型、美國麻醉醫(yī)師學會的身體狀況分級、性別、癌癥廣泛轉(zhuǎn)移、機械通氣、切口分級、血白蛋白、呼吸困難、紅細胞壓積、膽紅素等指標計算總分，分為低危(<7分)、中危(7～10分)、高危(>10分)。Khorana評分包括惡性腫瘤的部位、類型、化療前白細胞、血紅蛋白、血小板水平及BMI等指標計算總分，分為高風險(≥3分)、中等風險(1～2分)及低風險(0分)。美國胸科醫(yī)師學院《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南》第9版建議Caprini評分用于外科患者血栓風險評估；Padua評分用于內(nèi)科患者血栓風險評估；Khorana評分用于惡性腫瘤患者血栓風險評估。

注：a：患者有局部擴散或遠處轉(zhuǎn)移和/或在近6個月內(nèi)接受過放化療；b：臥床至少3 d(由于患者活動受限或遵醫(yī)囑)；c：遺傳性抗凝血酶缺乏癥，遺傳性蛋白C、蛋白S缺乏癥，凝血因子Ⅴ萊頓(Leiden)突變，凝血酶原基因突變(20210-A)，抗磷脂綜合征。低度風險<4分，高度風險≥4分。

2.4 抗凝出血評分

PE的抗凝出血評分主要包括Kuijer評分、RIETE評分和PE相關(guān)顱內(nèi)出血風險評分[13-15]。Kuijer評分包括年齡≥60歲、女性、腫瘤、體表面積≤2、應(yīng)用長效口服抗凝藥物。RIETE評分包括近期出血、肌酐>106.08 μmol/L、貧血、年齡>75歲、活動性腫瘤、診斷PE。PE相關(guān)顱內(nèi)出血風險評分包括外周血管病變、陳舊性心肌梗死、年齡>65歲、陳舊性卒中。

2.5 預后評分

PE預后評分的制定基于VTE的危險因素，主要包括PREP評分、FAST評分、Bova評分及PE風險評分[16-17]，PREP評分包括精神狀態(tài)改變、心源性休克、癌癥、B型腦鈉肽水平、胸骨旁長軸切面右心室直徑與胸骨旁長軸切面左心室直徑比值；FAST 評分包括心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白、暈厥及心動過速；Bova評分包括收縮壓90～100 mm Hg、肌鈣蛋白升高、右室功能異常、心率≥110次/min；PE風險評分包括制動、重癥監(jiān)護病房治療天數(shù)、BMI、性別、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙、既往PE史、既往DVT、靜脈炎或超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)、脂肪肝。

2.6 血栓復發(fā)評分

血栓復發(fā)評分基于VTE危險因素制定，主要包括Vienna預測評分、HERDOO2評分、DASH評分和DAMOVES評分[18-21]。Vienna預測評分包括性別、血栓部位、D-二聚體水平；HERDOO2評分包括女性，危險因素：血栓形成后的體征(色素沉著、下肢水腫或發(fā)紅)、D-二聚體≥250 μg/L、BMI≥30 kg/m2、年齡≥65歲；DASH評分包括D-二聚體水平、年齡、男性、激素治療；DAMOVES評分包括D-二聚體水平、年齡、遺傳性栓塞癥、肥胖、靜脈曲張、凝血因子Ⅷ水平及性別。

3 中國推薦的內(nèi)科住院患者PE相關(guān)評分

《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[1]與《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》[6]推薦應(yīng)用Wells評分和修正的Geneva評分評估PE的臨床可能性，推薦sPESI用于PE的危險分層，增加“sPESI=0分但伴有右室功能不全和/或心臟生物學標志物升高則歸為中危組”。因此，Wells評分和修正的Geneva評分是目前中國內(nèi)科系統(tǒng)廣泛應(yīng)用的臨床可能性評分，sPESI是目前中國內(nèi)科系統(tǒng)廣泛應(yīng)用的危險分層評分，但研究多為回顧性。石朝利等[22]將sPESI用于VTE復發(fā)率評估，sPESI≥2分患者，其VTE復發(fā)率4.3%，全因死亡率10.2%，PE相關(guān)死亡率1.7%，主要出血發(fā)生率4.0%，根據(jù)評分篩選出VTE復發(fā)高?；颊吆螅扇♂槍π?、個體化的抗凝藥物治療策略，可有效降低VTE復發(fā)率，達到最佳的效益風險比。Kline[23]提出了結(jié)合Wells評分、簡化Geneva評分及PERC評分的PE評估流程圖。對于Wells評分<2分且PERC評分0分的患者可除外PE，對于Wells評分及簡化Geneva評分2～4分的患者，通過D-二聚體水平進行篩查。Wells評分及簡化Geneva評分>4分的患者需根據(jù)腎小球濾過率選擇計算機斷層攝影肺動脈造影或核素檢查確診，這種方法適用于內(nèi)科患者，但仍可能出現(xiàn)漏診。

《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議》[24]對Padua評分≥4分和/或年齡>40歲因急性內(nèi)科疾病住院患者、臥床>3 d，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(BMI >30 kg/m2)及年齡>75歲的內(nèi)科住院患者進行VTE預防?！斗窝ㄋㄈY診治與預防指南》[1]在上述疾病基礎(chǔ)上增加了腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。頓曉熠等[25]表明Padua評分聯(lián)合D-二聚體檢測用于診斷因2型糖尿病住院的內(nèi)科患者PE發(fā)生的敏感性為82.35%、特異性為63.94%，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病PE高危人群。張雪等[26]納入Khorana評分≤2分且經(jīng)靜脈多普勒超聲排除靜脈血栓的146例惡性實體瘤患者，結(jié)果顯示無論低危還是中危患者，是否應(yīng)用預防性抗凝藥物治療血栓發(fā)生無差異，提示低、中危惡性腫瘤患者可能無須接受預防性抗凝藥物治療。Zhou等[27]對902例內(nèi)科住院VTE患者利用Caprini評分和Padua評分進行了血栓風險評估，結(jié)果顯示Caprini評分在預防VTE及預測死亡率上優(yōu)于Padua評分。

《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[1]與《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議》[24]提出，在VTE預防的同時進行出血風險評估，具有活動性胃十二指腸潰瘍、入院前3個月內(nèi)有出血事件、血小板計數(shù)<50×109/L中的一項；或具有年齡≥85歲、肝功能不全(國際標準化凝血酶原時間比值>1.5)、嚴重腎功能不全[腎小球濾過率<30 mL/(min·m2)]、中心靜脈置管、住重癥監(jiān)護病房/冠心病監(jiān)護病房、風濕性疾病、現(xiàn)患惡性腫瘤、男性中的3項及以上因素者即為出血高危；但該風險不會降低VTE高風險患者的預防必要性。Depietri等[28]對內(nèi)科住院患者行VTE血栓及出血評估并預防性治療并未顯著影響VTE的發(fā)生率及主要大出血事件發(fā)生率，因而相關(guān)臨床研究有待進一步進行。

目前抗凝出血評分、預后評分及復發(fā)評分需要在中國內(nèi)科患者中驗證。

4 小結(jié)

內(nèi)科患者VTE通常發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型、診治成本高。因此，科學評估內(nèi)科患者PE風險尤為重要。對于疑診PE患者應(yīng)使用臨床可能性評分，如Wells評分和修正的Geneva評分，或結(jié)合PERC評分以明確是否需要進一步檢查確診。對于確診PE患者需要應(yīng)用危險分層評分，如sPESI及Hestia標準進行危險分層，制定不同治療策略。同時平衡血栓和出血風險，根據(jù)復發(fā)風險指導抗凝藥物療程。靈活應(yīng)用上述評分，避免過于機械。