從厥陰少陽風(fēng)火合邪論治消渴病

馮皓月 岳仁宋 張曉晴 劉天一

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610075）

消渴之名，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病證。至宋代《太平圣惠方》后，歷代醫(yī)家對消渴病多從三消立論，病變臟腑定位在肺、胃、腎三臟。然《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，即說明消渴病與五臟皆相關(guān)。縱觀歷代醫(yī)家對于消渴病的論述，筆者發(fā)現(xiàn)無論從何角度入手，肝膽之病變多斡旋其中，故本文從厥陰少陽入手，對其辨治做如下闡述。

1 立論基礎(chǔ)

1.1 按六經(jīng)分，消渴應(yīng)定在厥陰 張仲景在《傷寒論》厥陰病篇首條云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔。下之利不止?！必赎幪峋V中所講的第一個證即是消渴，不少醫(yī)家認為其為肝胃之熱耗傷津液所致，但厥陰之熱又如何能與陽明之熱相提并論，若是如此立論，為何消渴未作為陽明經(jīng)的提綱證之一。對于此，程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·消渴》中論述：“問曰：消渴何以屬厥陰熱證？答曰：消渴者，熱甚能消水也。邪傳太陰，則嗌干，未甚渴也；至少陰，則口燥舌干而渴；至厥陰則消渴矣。”也就是說邪在太陰、少陰均僅有渴癥，至厥陰則渴與消并見，也就是典型的消渴病。著名醫(yī)家黃元御在《四圣心源·消渴根源》開篇即道：“消渴者，足厥陰之病也?！逼渌傅南什⒎菫榘Y狀，而是指以消渴為主癥的消渴病。厥陰肝在六氣為風(fēng)木，在五行屬木，少陽膽在六氣為相火，在五行屬火[1]，木為火之資，木旺則火盛，木得溫則藩秀，若木郁風(fēng)動，則風(fēng)助火勢，生陽火而爍陰津，津虛火實，臟燥無液，因此消渴病的論治應(yīng)從厥陰入手。

1.2 論臟腑，消渴與肝膽關(guān)系最密切 臨床觀察發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)代2型糖尿病中，典型的“三多一少”癥并不多見，而肥胖及超重患者占據(jù)很大比例?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸坝胁】诟收摺黄D……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！边^食甘美肥味，痰濕內(nèi)盛，郁滯中焦，而生內(nèi)熱，發(fā)為脾癉。消渴源于脾胃濕熱，但其中不僅僅是脾的問題，人之五臟，惟肝易動而難靜，所謂“肝為萬病之賊”，肝臟一病，諸亂則生?，F(xiàn)今大部分人難以做到“外不勞形于事，內(nèi)無思想之患”，更談不上“恬淡虛無”，肝氣則隨之郁結(jié)不升，木郁則化風(fēng)，疏泄失職，膽郁而化熱，熱郁不散，內(nèi)耗津液，而成消渴?？梢?，肝膽是消渴病發(fā)病之樞紐。

2 風(fēng)火合邪以致消渴

2.1 肝失疏泄，氣郁化火 《素問·六微旨大論》曰：“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽?！睆牧?jīng)氣化的角度看，厥陰以肝經(jīng)風(fēng)木之氣主令，生于腎水而孕育心火，木本風(fēng)性，故協(xié)同心火之氣而上熱，秉承腎水之氣下沉而下寒。厥陰與少陽相表里，而肝氣升發(fā)源自膽氣順降，膽為甲木，肝為乙木，甲木右降，乙木左升，共為疏泄。凡臟腑十二經(jīng)氣，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，調(diào)暢情志活動，調(diào)節(jié)氣血運行，協(xié)調(diào)五臟氣機升降出入運動，調(diào)控整個機體新陳代謝的動態(tài)變化。而“少陽之上，相火主之”，相火者，寄于肝腎之間，為水中之火，龍雷火也。腎居下焦，為水火之舍，正常狀態(tài)下，腎中之火，以水為宅而安居于下焦，如龍之潛海，猶雷之伏于地，溫煦長養(yǎng)臟腑氣血而不顯其形。相火發(fā)源于命門而主三焦，相火的作用為所位居之地的陽氣之變動，《格致余論》云“因其動而可見”[2]，相火走氣分，由三焦熏蒸散布，遍及臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢節(jié)、營衛(wèi)、氣血等，其功能有如宰相能輔佐君王一樣，如果發(fā)生郁滯，即可出現(xiàn)氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等病理現(xiàn)象。

2.2 膽胃氣逆，風(fēng)火合邪 鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸跋C生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥?！备螢閷④娭?，謀慮出焉，將軍者，必智勇雙全。勇之所用者，陽氣也；謀之所用者，陰氣也，將軍者，必以謀慮為體，以勇猛為用，即體陰而用陽。肝為剛臟，怒為肝之志，病理上七情內(nèi)傷，肝首當其沖，自發(fā)性地強欲疏泄而不得，導(dǎo)致在里的相火妄動，不安其位而上炎，灼液傷津。厥陰風(fēng)木與少陽相火互為表里，厥陰為水火之中氣，陰極之臟，陰極則陽生。然厥陰“挾母氣之寒以賤土者，厥陰也，孕子氣之熱以生土者，亦厥陰也”（《傷寒懸解·厥陰經(jīng)全篇》）。因此厥陰中見少陽，雖四望陰霾而一線曙光透露，中氣一蘇，煦濡長養(yǎng)，則陽和四布，出寒谷而登春臺[3]。胃為水谷之海，以降為順，而膽之相火不降，逆于胸膈，與郁曲不得升散而化的風(fēng)邪結(jié)合，兩陽相合，更加耗血傷津，津虧無以發(fā)揮其濡潤功效，在上產(chǎn)生燥渴之癥，故而多見口干、口渴、多飲等癥狀。

2.3 消渴為病，土濕脾陷 黃元御強調(diào)“厥陰風(fēng)木與少陽相火，相為表里，風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強欲疏泄，則相火失其蟄藏……風(fēng)火合邪，津血耗傷，是以燥渴也”（《四圣心源》）。導(dǎo)致風(fēng)火合邪的一個中間環(huán)節(jié)在于“土濕脾陷”，肝脾二經(jīng)自足走胸，其氣上行，膽胃二經(jīng)自頭走足，其氣下行，脾胃為一身上下之樞紐，脾胃病則肝脾不升而陷，膽胃不降而逆，肝膽升降失調(diào)則致風(fēng)生火旺。而足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，從氣司化多不及主氣，所以一旦發(fā)生疾病，陽明之燥多敵不過太陰之濕，十人之中，濕邪致病居八九[4]。因此臨床中要注重調(diào)補中氣，復(fù)中氣之升降，瀉脾胃之濕邪，從而恢復(fù)各臟腑氣機之輪轉(zhuǎn)。值得注意的是，其中“脾陷”是“肝脾之陷”，“胃逆”是“膽胃之逆”，無論是“脾陷”還是“胃逆”，甚或“腎精不藏”都有肝膽之病變斡旋其中[5]。消渴作為涉及多臟腑的全身性疾病雖然會有脾陷胃逆及腎陽不安常位等病機環(huán)節(jié)，但是都必導(dǎo)致“風(fēng)火合邪”才能致使消渴發(fā)病。

3 病在肝膽，涉及他臟

《四圣心源》曰：“肝木生于腎水而胎心火，火之熱者，木之溫氣所化，木之溫者，水之陽根所發(fā)，水主蟄藏，木主疏泄，木旺則盜泄母氣于子家，故蟄藏失政，而善溲溺?！蹦I水為根，封藏為本，內(nèi)蘊相火，其為先天之本，水火之宅，主藏精而內(nèi)蘊元陰元陽，溫而不寒，為木氣疏泄之力量源泉。厥陰風(fēng)火妄動，則肝疏泄失常，全身氣機不暢，致使水液精微輸布失常，五臟之精亦不能下藏于腎，腎失濡養(yǎng)，其氣必虛，則風(fēng)火實邪必趁虛而入[6]。肝既疏泄無形之氣，又儲藏有形之血，肝藏血，心藏液，病則風(fēng)動火郁，血液傷耗，肝脈上行貫膈而注于肺，若肝郁，則易化火炎上，灼傷肺陰，致津液干涸而渴飲不止。且風(fēng)火之邪日久，必耗氣傷陰，腎陰損耗，陰損及氣，而致氣陰兩虛。而風(fēng)邪善動而不居，無所不到，火隨風(fēng)行，灼傷營血，傷津耗氣，日久則水液代謝障礙，水液不布，凝阻而生痰。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，血糖作為血液中重要的一部分，由外界攝入獲得，這一過程與《靈樞·決氣》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”相一致。且肝糖原作為動物的貯備多糖，與王冰注解說“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”有異曲同工之妙[7]。若肝郁氣滯，則致血瘀，從而導(dǎo)致不同程度的微循環(huán)障礙，瘀血滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑，使氣血輸布運動失調(diào)，痰瘀作為重要的致病因素又會加速消渴病的進展。

4 厥陰方治消渴

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇所記載烏梅丸多用于治療蛔厥及久利。而后柯琴首先提出了“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣”的觀點，認為烏梅丸與消渴肝膽致病的病因病機相合，其在《古今名醫(yī)方論》中云：“厥陰……其本陰而標熱，其體風(fēng)木，其用相火……火旺則水虧，故消渴?！睘趺吠柚兄赜脼趺分釘扛窝a肝為君，與甘草酸甘化陰，大生木液，佐苦寒瀉火，因肝木中有相火，補木氣以助膽經(jīng)相火下降，防疏泄太過而止渴。木邪肆橫，中土必困，故以辛熱甘溫助脾胃之陽。肝為風(fēng)木之臟，以腎水為根，內(nèi)寄相火，主疏泄，以升發(fā)為順，抑郁為逆。風(fēng)木疏泄失常，足少陽膽經(jīng)相火失其蟄藏，風(fēng)火合邪，則坎中之陽虧損而下寒；藏血失調(diào)，則離中之陰虧損而上熱，此時當升而不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，消渴之病乃成[8]。因此，不難看出，消渴從厥陰論治論據(jù)充分，在臨床中應(yīng)用厥陰病主方烏梅丸治療消渴病是契合病機的。諸藥合用，使水暖、土和、木達，治療消渴，驗之臨床，確有效驗。江西省名老中醫(yī)姚荷生教授為以烏梅丸治療消渴病之大家，劉英鋒教授[9]主張以厥陰主風(fēng)理論和木土相克理論治療糖尿病，療效頗佳。

5 結(jié)語

雖然五臟六腑功能異常均可致消渴，但肝為萬病之賊，因此五臟六腑的消渴均可影響至肝，肝之消渴也可影響至五臟六腑。又厥陰與少陽相表里，厥陰風(fēng)動，極易波及少陽相火。且風(fēng)邪善行而數(shù)變，無所不到，故風(fēng)火相煽，火隨風(fēng)行，橫貫上下，殃及內(nèi)外。因此，在臨床中不應(yīng)局限于傳統(tǒng)的三消理論，肝膽發(fā)生病變是消渴發(fā)病的一個環(huán)節(jié)，而旁及四維的疾病，亦可隨癥加減治療，以不變應(yīng)萬變，既得提綱，引伸觸類。

參考文獻

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[9]劉英鋒，姚荷生.以厥陰主風(fēng)理論指導(dǎo)烏梅丸的推廣運用[J].中醫(yī)雜志，1998，39（1）：15.