經(jīng)導(dǎo)管治療室間隔缺損術(shù)后并發(fā)癥及原因分析

(1 青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院心臟中心，山東 青島 266034；2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)婦科； 3 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科)

室間隔缺損(VSD)是最常見的一類先天性心臟病，傳統(tǒng)治療以開胸直視的缺損修補手術(shù)為主，1988年LOCK等[1]首次將導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于VSD的治療，并將其發(fā)展后應(yīng)用于肌部VSD (MVSD)和膜周部VSD (PMVSD)，相比于傳統(tǒng)開胸手術(shù)有創(chuàng)傷小、瘢痕隱蔽的顯著優(yōu)勢，但封堵器植入心臟后永久存留于體內(nèi)，可能會產(chǎn)生瓣膜關(guān)閉不全、房室傳導(dǎo)阻滯、封堵器移位等多種并發(fā)癥[2-4]。我國自上世紀(jì)90年代采用介入技術(shù)治療先天性心臟病以來[5]，在數(shù)量、病種及治療范圍方面均處于國際先進水平，本文對VSD封堵術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況及處理策略綜述如下。

1 主動脈瓣反流

VSD封堵術(shù)后可能會出現(xiàn)心室舒張期主動脈瓣關(guān)閉不全，血液從主動脈逆流入左心室的現(xiàn)象。SHYU等[6]跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)2例病人分別于術(shù)后6、12個月時出現(xiàn)主動脈瓣反流。ZUO等[7]的研究中，294例行VSD封堵術(shù)的病人中有2例出現(xiàn)主動脈瓣反流。TOPCUOGLU等[8]在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)1例VSD在導(dǎo)管封堵術(shù)后6個月出現(xiàn)進行性主動脈瓣反流，開胸探查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主動脈瓣基底部穿孔。綜合多中心研究分析，考慮經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后發(fā)生主動脈瓣反流主要是由以下因素導(dǎo)致：①瓣膜本身功能與結(jié)構(gòu)非常脆弱，特別是兒童，術(shù)前未謹(jǐn)慎選擇封堵方法或術(shù)中操作不當(dāng)，極易引起瓣膜關(guān)閉不全，從而引起反流[6]。②在經(jīng)導(dǎo)管封堵VSD手術(shù)建立動靜脈通路時，導(dǎo)管和導(dǎo)絲在主動脈瓣腱索內(nèi)走行或者強行通過動脈瓣口時，可致主動脈瓣環(huán)損傷，使主動脈瓣關(guān)閉不全從而發(fā)生反流。③當(dāng)動靜脈通路建立完成后，回撤長鞘跨越主動脈瓣時動作粗暴，也可能會導(dǎo)致主動脈瓣膜及腱索損傷，發(fā)生反流。④部分膜部缺損和室上嵴上方缺損上緣距離主動脈瓣較近且封堵器規(guī)格不適合時，其邊緣可影響主動脈瓣正常啟閉，引起反流。YANG等[9]報道了1例因植入錯誤尺寸的對稱非偏心封堵器而導(dǎo)致發(fā)生主動脈瓣反流的病兒，改用偏心型封堵器后反流消失。⑤封堵術(shù)后封堵器隨心動周期發(fā)生位移，壓迫主動脈瓣或者與主動脈瓣之間發(fā)生慢性磨損，甚至穿孔，最終導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全。⑥還有學(xué)者認(rèn)為封堵器的植入影響了室間隔和主動脈根部結(jié)構(gòu)的順應(yīng)性，引起主動脈瓣關(guān)閉不全，繼而發(fā)生反流。

2 心律失常

2.1 完全性房室傳導(dǎo)阻滯(cAVB)

2.1.1術(shù)后早期AVB 早期cAVB是封堵器治療VSD后最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥之一，其主要原因可歸納如下。①自身組織學(xué)特性：幼小病兒組織發(fā)育不成熟，對導(dǎo)管操作或封堵器的機械性刺激更為敏感，易引發(fā)局部心肌水腫，從而易導(dǎo)致cAVB[7]；②VSD的解剖位置：由于PMVSD的后下緣有房室束及其分支通過，無論經(jīng)胸封堵還是經(jīng)皮封堵都可引起傳導(dǎo)阻滯，甚至缺損本身也可導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙；③封堵器型號的選擇：封堵器過大易引起對傳導(dǎo)系統(tǒng)的摩擦和擠壓，當(dāng)壓迫房室結(jié)時，可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯[10]；④封堵器對周圍組織的刺激：VSD位置靠近房室結(jié)或希氏束時，心臟收縮時封堵器可造成房室束或左、右束支損傷；封堵器的長期存在可誘發(fā)周圍組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)或引起心肌組織瘢痕形成，這些均可導(dǎo)致cAVB[11]；⑤術(shù)者因素：導(dǎo)管通過缺損處時困難，反復(fù)機械摩擦刺激缺損周圍心肌，可導(dǎo)致傳導(dǎo)束損傷。早期cAVB可使用甾體類或非甾體類抗炎藥治療，如果無好轉(zhuǎn),部分病人需要考慮植入起搏器。

2.1.2遲發(fā)型AVB 除了早發(fā)型cAVB，遲發(fā)型AVB也是術(shù)后并發(fā)癥之一，YALONETSKY等[11]報道了1例病人在接受VSD封堵術(shù)3年后出現(xiàn)了Mobitz 2型AVB。研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)型AVB發(fā)病時間甚至可達(dá)封堵術(shù)后39個月[12-13]，這提示VSD封堵術(shù)后需要長期隨訪跟蹤檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性AVB并及時處理，其處理方法與早發(fā)型cAVB相同。

2.2 右束支傳導(dǎo)阻滯

YANG等[14]研究的114例VSD病人中的1例于封堵術(shù)后出現(xiàn)了右束支傳導(dǎo)阻滯，認(rèn)為與解剖位置及炎癥刺激有關(guān)。PMVSD和MVSD均與右束支毗鄰，手術(shù)過程中及植入封堵器后，均可能對右束支造成壓迫，從而導(dǎo)致心律失常；封堵器裝置固定于缺損部位后，對周圍組織擠壓作用造成局部組織炎性水腫也會壓迫右束支，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯。

3 封堵器移位

封堵器在植入缺損部位后，其位置可因多種因素發(fā)生改變[5,9,14]。由封堵器移位造成的栓塞已成為極其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至在HOLZER等[15]的研究過程中出現(xiàn)2例死亡病例。引起栓塞的原因有很多：①封堵器型號偏小是最常見的原因，偏小的封堵器難以固定在缺損部位，在左右心室的壓力差下極易導(dǎo)致封堵器脫落。②釋放系統(tǒng)缺陷，封堵器在植入過程中釋放位置不準(zhǔn)確或者未能釋放完全，可加重封堵器脫落的風(fēng)險[16]。③術(shù)者的經(jīng)驗也很重要，操作不當(dāng)可致致命栓塞的發(fā)生[17]。對于封堵器移位造成的器械栓塞，一般可用圈套器收于較大的鞘管器內(nèi)并采用開胸直視下自體心包補片修補VSD的方式解決。

4 溶血

4.1 殘余分流型

溶血也是常見并發(fā)癥之一，YANG等[18]的研究顯示封堵器型號選擇不當(dāng)或移位可導(dǎo)致殘余分流，高速的血流通過狹小的殘余分流口時沖擊封堵器[19]，致紅細(xì)胞破裂發(fā)生溶血。ZUO等[7]的研究中2例病人在封堵術(shù)后發(fā)生溶血，應(yīng)用碳酸氫鈉治療后恢復(fù)。CARMINATI等[12]的研究中2例病人發(fā)生溶血，經(jīng)輸血治療后痊愈。

4.2 非殘余分流型

除了殘余分流所致溶血外，還存在其他情況，比如在使用Rashkind device治療G6PD缺乏癥病人VSD的研究中，出現(xiàn)血管內(nèi)溶血[20]。溶血不是因病人紅細(xì)胞遭遇了機械性的破壞，而是病人本身患有G6PD缺乏癥，屬于溶血高危人群，在服用阿司匹林后出現(xiàn)血栓素A2的抑制，停用阿司匹林后，溶血問題得以解決。

5 腱索斷裂

通路建立時，導(dǎo)引導(dǎo)絲需從腱索內(nèi)通過，當(dāng)左前頭位投照可見導(dǎo)管扭曲走行時，通常應(yīng)重新建立通路，此時若強行通過鞘管可能致腱索斷裂?，F(xiàn)有報道中以腱索斷裂所致的三尖瓣反流多見[17,21-22],其成因可歸納如下。①封堵器自身因素：當(dāng)前使用的治療VSD封堵器，封堵器的螺母均較長且突出于右室盤，容易牽拉或纏繞腱索[23]。②輸送桿因素：釋放封堵器時，若輸送桿過多暴露于鞘管外，轉(zhuǎn)動輸送桿時會與缺損口周圍腱索發(fā)生絞纏，從而導(dǎo)致腱索的損傷甚至斷裂。③導(dǎo)管因素：在VSD封堵治療過程中，需建立動靜脈通路。當(dāng)導(dǎo)管由缺損處進入右心室并輸送導(dǎo)絲至肺動脈離心端或經(jīng)股靜脈送圈套器至肺動脈時，特別是經(jīng)過由瓣葉或腱索構(gòu)成的部分缺損邊緣時，導(dǎo)管途徑三尖瓣隔葉腱索，若此時錯誤地選擇了較粗的導(dǎo)管，尤其是兒童，可能損傷細(xì)小腱索，甚至導(dǎo)致腱索斷裂。因此，對于體質(zhì)量較小的病兒選擇小號的輸送導(dǎo)管更為適合[24]。

王樹水等[25]為825例病人行PMVSD封堵術(shù)，術(shù)中8例病人出現(xiàn)三尖瓣損傷，其中2例腱索斷裂，后被緊急送往手術(shù)室開胸取出封堵器并直視下行VSD修補術(shù)。一旦發(fā)生腱索斷裂，應(yīng)立即完善相關(guān)檢查，及時轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開胸手術(shù)，防止嚴(yán)重后果發(fā)生。

6 感染性疾病

感染性疾病多數(shù)發(fā)生于術(shù)后合并嚴(yán)重瓣膜反流的病例，反流的血液反復(fù)流經(jīng)瓣膜處時流速減慢，為細(xì)菌提供良好的生長條件。BUTERA等[13]報道了2例病人于VSD封堵術(shù)后分別出現(xiàn)敗血癥與感染性心內(nèi)膜炎。BRESSIEUX-DEGUELDRE等[26]研究發(fā)現(xiàn)1例病人于MVSD封堵術(shù)后16個月時發(fā)生念珠菌性心內(nèi)膜炎，立即手術(shù)取出封堵器并給予卡泊芬凈抗真菌治療后好轉(zhuǎn)。因此，經(jīng)導(dǎo)管封堵VSD術(shù)后如出現(xiàn)發(fā)熱、乏力及肌肉關(guān)節(jié)痛者，應(yīng)考慮感染性疾病的可能，應(yīng)及時復(fù)查心臟超聲并行血培養(yǎng)，以明確診斷。

7 心包填塞

心包填塞指心包腔內(nèi)液體異常聚積，心包腔內(nèi)壓力上升，心室舒張期充盈受限，導(dǎo)致體循環(huán)淤血，回心血量減少，心輸出量下降且危及生命的臨床綜合征[27]。通過對多中心VSD封堵術(shù)后并發(fā)心包填塞病人的分析，考慮其原因多為導(dǎo)管經(jīng)心房穿刺時誤傷心房壁，暴力的操作使鞘管損傷心肌或者損傷冠狀靜脈竇，發(fā)生穿孔致心包填塞。多數(shù)病人在術(shù)中會突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸急促、血壓下降、心律失常、奇脈、中心靜脈壓升高等臨床表現(xiàn)；X線下可見心影增大，超聲心動圖顯示心臟搏動減弱或消失。

ZHOU等[28]在對395例VSD封堵成功的病人隨訪中發(fā)現(xiàn)，1例心包填塞的病人在經(jīng)皮穿刺引流后填塞癥狀得以緩解。心包填塞通常需穿刺引流，若引流血液較多，可考慮自體血回輸；如出血不止，應(yīng)立即停止封堵及時開胸止血。此處理方式的有效性在GAN等[29]報道的案例中得到驗證，1例2歲病兒在VSD封堵器成功放置后，輸送鞘意外滑落，鞘不能再次通過原有路徑，逐漸出現(xiàn)心包填塞的跡象，便立即在穿刺部位做一小切口開放心包腔，解除心包填塞，最后順利康復(fù)。

8 其他

8.1 血栓與腦卒中

部分植入的封堵器對組織反復(fù)摩擦，引起炎性反應(yīng)與血小板聚集從而形成血栓，當(dāng)血小板血栓脫落隨血液流經(jīng)腦血管時，阻塞大腦動脈可引發(fā)腦卒中。ALHADLAQ等[30]指出經(jīng)導(dǎo)管封堵VSD術(shù)前，應(yīng)常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，以確保封堵器植入正確位置，降低發(fā)生隱源性卒中的風(fēng)險。

8.2 股動脈血腫

易淑榮[31]報道了3例VSD封堵術(shù)后發(fā)生股動脈血腫的病例，考慮為術(shù)后以手指壓迫導(dǎo)管鞘創(chuàng)口時操作不當(dāng)引起的皮下廣泛血腫，在楊劍等[32]的研究中也得以證實。

9 小結(jié)

目前經(jīng)皮和經(jīng)胸介入封堵在治療MVSD和PMVSD方面的有效性和安全性均得到肯定[33]，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、無需體外循環(huán)、操作簡單、成功率高等優(yōu)勢，目前已成為單純VSD的首選治療方法，但并發(fā)癥仍可發(fā)生。適應(yīng)證的把握、封堵器的選擇、手術(shù)操作以及術(shù)后管理均可決定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率及嚴(yán)重程度。

目前多采用彩色多普勒超聲來準(zhǔn)確測量VSD的位置、大小及形狀，進而判斷手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。左心室造影可顯示心臟搏動時VSD的形態(tài)，這對介入封堵治療有重要意義。

封堵器的材質(zhì)與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，植入心臟的封堵器經(jīng)過3～6個月即可實現(xiàn)內(nèi)皮化，內(nèi)皮化完成后封堵器仍然存在，但已失去任何作用，反而會成為術(shù)后并發(fā)癥的成因。目前，傳統(tǒng)鎳鈦合金封堵器在不斷探索改進并已逐步擴大其應(yīng)用范圍，如VELASCO-SANCHEZ等[34]使用Amplatzer 2代封堵器為2例PMVSD病兒實施介入手術(shù)并獲得成功。TZIKAS等[35]也使用Amplatzer 2代封堵器為19例PMVSD病兒實施手術(shù)，雖然近期效果良好，但不可降解的合金異物仍將伴隨病人終生，始終成為諸多并發(fā)癥中最重要的危險因素。另有國內(nèi)外學(xué)者探索利用鉑金、滌綸等材料制作新型的涂層封堵器[36-37]，雖然動物實驗及臨床應(yīng)用結(jié)果均表現(xiàn)良好，但因其遠(yuǎn)期效果還不確定，至今尚未推廣使用。

理想的封堵器應(yīng)有不亞于現(xiàn)有封堵器的彈性、韌性及支撐力，經(jīng)過3～6個月的內(nèi)皮化，缺損被結(jié)蹄組織和內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋后，封堵器材料則在適宜的時間逐漸降解，僅引起極其輕微甚至不引起炎癥反應(yīng)。HUANG等[38]以對二氧環(huán)己酮為材料制作完全可降解封堵器，用封堵器閉合犬的缺損心臟獲得成功。謝兆豐等[39]以聚左旋乳酸為原料制作封堵器且生物相容性良好。以上兩類封堵器雖然目前仍處于動物實驗階段，但總體實驗結(jié)果確定了研究方向的可行性?？梢酝茰y，完全可降解材料必然成為未來學(xué)者爭相研究的對象。

封堵器大小及形狀與多種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，而3D打印技術(shù)具有制造精細(xì)物品的優(yōu)勢，在不久的將來可以幫助實現(xiàn)封堵器的個性化制作，配合現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段以實現(xiàn)病人的個體化治療。

總之，封堵治療室間隔缺損的有效性和安全性已被肯定，但其術(shù)后并發(fā)癥仍需引起重視。為求并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低，需要外科學(xué)、影像學(xué)等多學(xué)科醫(yī)者共同努力，嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，優(yōu)化封堵器的自身材料學(xué)特性，規(guī)范手術(shù)流程，提高手術(shù)質(zhì)量，術(shù)后加強監(jiān)護管理。相信不久的將來，隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴大、封堵器材料的逐漸優(yōu)化，醫(yī)護水平的不斷提高，會有更多的病人因封堵手術(shù)受益。