失能失智老年人醫(yī)養(yǎng)結合模式探索*

胡宗萍，呂登智，李輝榮，張倫碧

(重慶市第十三人民醫(yī)院 400053)

目前我國人口老齡化形勢嚴峻，其中最突出的問題是失能失智老年人數(shù)量迅速增加。全國老齡辦、民政部、財政部2016年10月共同發(fā)布第4次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結果。調(diào)查結果顯示，在老年人健康狀況不斷改善的同時，仍然有近20%的老年人為失能、半失能狀態(tài)，總數(shù)達4 063萬人。老年人的家庭環(huán)境不適應老年人身體狀況變化的超過了60%。每年全國走失老年人約有50萬人，平均每天走失約1 370人[1]。失智和缺乏照料成為老年人走失的主因。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務面向健康、基本健康、不健康和生活不能自理的老年人，但重點面向生活不能自理的老年人，主要包括殘障老年人、慢性病老年人、易復發(fā)病老年人、大病恢復期老年人及絕癥晚期老年人等[2]。如何讓失能失智老年人的照護有別于大范圍、大規(guī)模、大概念養(yǎng)老，針對性地得到更科學、更人性化的照護，減輕失能失智老年人和家庭及社會的負擔，是我們醫(yī)養(yǎng)結合探索的目標。

1 失能失智老年人醫(yī)養(yǎng)結合存在的主要問題

醫(yī)養(yǎng)結合作為科學的，在國際社會得到印證、反響較好的新型模式，把“養(yǎng)”和“醫(yī)”較為完善地結合在一起，彌補居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老的單一、不足，提供了身、心、社會、靈性一體的“四全照顧”，但現(xiàn)階段還存在以下一些主要問題。

1.1分級分類模糊界定不清，沒有統(tǒng)一細化的標準 目前國內(nèi)養(yǎng)老機構接收老年人一般是按照自理(相對健康)、半自理(部分失能)和不能自理(完全失能)等標準劃分，形成大范圍、大區(qū)域的養(yǎng)老。而失能失智老年人的照護有別于其他老年人的需求，尤其在融醫(yī)于養(yǎng)、融康復于生活、融心理慰藉與日常交流這幾方面，必須科學合理，因人而異。其中失智老年人屬于精神失能，應該劃入失能老年人的范疇，目前并沒有嚴格意義上單純收住失智老年人的養(yǎng)老機構或者把失智老年人單獨列出來[3]，老年人們在一個養(yǎng)老機構通常只作粗略的劃分，沒有按不同家庭失能失智的多樣化需求及時給與相應照護。而失智老年人的前期通常是性格發(fā)生改變，情緒起伏較大，易激惹，發(fā)展變化快，養(yǎng)老機構評估不及，預防、延緩失能前期預置不足，老年人失智失能進程快，生活質(zhì)量差。

1.2醫(yī)保政策相關規(guī)定不完善，失能失智老年人占用較多醫(yī)療資源 失能失智老年人大多衰老與疾病并存，生活不能自理，社會化照護已成為重大的社會民生問題?，F(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結合的主要方式是由現(xiàn)有的醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)護資源優(yōu)勢創(chuàng)辦養(yǎng)老機構，由大型養(yǎng)老院創(chuàng)辦老年醫(yī)院或老年醫(yī)院保健中心，養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構聯(lián)合創(chuàng)建醫(yī)養(yǎng)結合機構等3種方式，或社區(qū)衛(wèi)生服務中心托管居家養(yǎng)護[4]。但是，失能失智老年人只要未辦理住院手續(xù)，所產(chǎn)生的照護費用均為自費，無法得到醫(yī)保的任何支持，使家庭負擔沉重，這也是造成老年人長期住在醫(yī)院占用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和醫(yī)保政策的重要因素，在醫(yī)保政策上的瓶頸已成為全國大多數(shù)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構發(fā)展的主要障礙[5]。在醫(yī)院長住更傾向于醫(yī)療方案的制訂和執(zhí)行，對癥解決身體疾患，而所需的生活照料、功能維護、臨終關懷等“全人”照護服務缺失，生活體驗不佳。

1.3專業(yè)陪護人員稀缺，培訓無延續(xù)深化 為了延緩失能失智老年人的失能失智進程，護理人員必須受過專業(yè)技能培訓，如果按照國際公認的3名失能老年人配備1名護理人員(在英美國家，優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機構的人員配比甚至達到了1名失能老年人配備1.5名護理人員)的標準計算，我國需要的養(yǎng)老照護人員數(shù)量大約在1 000萬人。但根據(jù)現(xiàn)有公開數(shù)據(jù)，當前全國養(yǎng)老機構人員不到100萬，持證上崗的人數(shù)不足2萬，缺口已達千萬級別[6]。根據(jù)對養(yǎng)老機構、養(yǎng)老培訓機構的調(diào)查，一般是通過“先上車后培訓”的方式來解決人員資質(zhì)問題。往往培訓基礎的吃飯、穿衣、搬運、大小便護理、輪椅等助行器使用，理論3～5 d，實際操作2～3 d，實習3～5 d，總培訓時長10～15 d即可考試合格領證，僅僅滿足于一般老年人生活護理。實際上失能失智老年人身體虛弱，合并癥多，注意事項多，就老年人出現(xiàn)的跌倒危險、吞咽困難、患肢康復、情緒障礙等一系列綜合生活護理都要細化、規(guī)范、科學，此類專業(yè)陪護人員更加稀缺。

2 失能失智老年人醫(yī)養(yǎng)結合的具體措施

2.1以點試面，探索分級護理醫(yī)養(yǎng)結合機構的運行 建議構建醫(yī)院內(nèi)設養(yǎng)護機構、養(yǎng)老機構、社區(qū)日間照護中心、居家養(yǎng)護的失能失智老年人從重到輕分級護理醫(yī)養(yǎng)結合機構體系，選擇區(qū)域內(nèi)先試運行，以點試面。

失能是由于各種原因?qū)е律砉δ軉适Щ蚴軗p、日?；顒邮芟蕖⑸钭岳砝щy的總稱[7]。失智癥又稱老年癡呆癥，是一種起病隱匿、進行性發(fā)展的以記憶力下降、認知功能障礙、生活自理能力和社會活動能力下降甚至喪失為特征的退行性疾病[8]。失智癥引起的后果也是失能。所以首先，通過查看老年人病歷以及綜合評估(評估參考民政部頒布的《老年人能力評估》中的4個一級指標，22個二級指標綜合評級)，科學劃分老年人能力等級，失智老年人也必須劃分輕、中、重度失能，根據(jù)能力等級確定其適宜養(yǎng)老的居所。

居家護理適合沒有精神癥狀、病情較輕的輕度失能失智老年人；社區(qū)日間中心適合病情不是很重，但家庭成員沒有足夠的時間和精力去照顧的失能失智老年人；養(yǎng)老機構主要接收軀體情況較好，沒有嚴重殘疾和生理疾病的失能失智老年人[9]；這3類養(yǎng)老陪護需相應的社會和醫(yī)療支持，可由每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行精準幫助：定期給陪護人員進行培訓，上門體檢、照護、現(xiàn)場評估及指導，指導并幫助家屬懂得相關的、基礎的醫(yī)學知識、心理調(diào)適和死亡教育，運用科學照護減輕家屬的照護負擔和心理壓力，并幫助家屬制訂后期情況發(fā)展的應對步驟，做到心中有數(shù)，實施簡便。醫(yī)院內(nèi)養(yǎng)護機構主要接收有精神癥狀比較嚴重、共病、衰弱、中重度失能失智老年人進行較為全面和專業(yè)的照護。我國當前醫(yī)養(yǎng)結合過程中出現(xiàn)了許多大型公立醫(yī)院與大型養(yǎng)老機構強強聯(lián)合的現(xiàn)象，醫(yī)養(yǎng)結合機構準入門檻高，只為高收入者服務；而一些小型養(yǎng)老機構與較小醫(yī)院的醫(yī)療養(yǎng)老資源閑置，得不到有效的利用[10]。

其次，鼓勵發(fā)展滯后，轉型困難，醫(yī)療資源閑置的二級綜合醫(yī)院設立中重度失能失智老年人長照養(yǎng)護中心，接收中、重度失能失智老年人。2015年報告顯示，全球阿爾茨海默癥患者為4 680萬例，其中990萬例新增病例，平均3 s就有1人罹患阿爾茨海默病[11]。失智癥患者首次到醫(yī)療機構就診的時間平均滯后近2年，最長約為15年[12]。由于受照顧時間、經(jīng)濟狀況及專業(yè)服務水平等條件限制，失能失智老年人在專業(yè)機構養(yǎng)老及康復是主要發(fā)展趨勢[13-14]。在養(yǎng)老機構分型中，失智失能型將是特殊又必需的一種類型[15]。

二級綜合公立醫(yī)院醫(yī)院擁有經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊及良好的軟硬件設施，成熟的管理經(jīng)驗，把醫(yī)療與養(yǎng)護結合起來，關卡前移，一是把失能失智原來的急性后期照護提前到中期照護，讓患者在出院后及時獲得專業(yè)護理，比起把患者直接推給毫無照管經(jīng)驗的家人進行照護，患者能早日康復，恢復自理[11]。比如血管性癡呆患者，其病情可逆，出院后在此類機構進行科學的、康復相融的日常照護一段時間，同時教會照護的家屬或陪護怎么樣照護患者恢復更好后，再回家養(yǎng)老，其自理能力、生活質(zhì)量、家庭幸福感都能得到極大的提升；二是通過定期、及時的科學評估制訂醫(yī)療護理與生活照料的計劃，把失能失智老年人的功能維護、康復理念、心理疏導滲透到日常生活中，讓老年人盡可能維持自穩(wěn)態(tài)平衡，減少各種風險，減少并發(fā)癥，節(jié)約資源，減輕家庭和社會負擔。比如老年人不能正確使用筷子，有康復師教導；失去使用筷子的能力，改用勺子；失去使用勺子的能力，改成手指食物等替代方法盡量延長中重度老年人有質(zhì)量的生活時間，這些需要一個由醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師、照護師、廚師、社工、志愿者等人員組成的一個團隊來維護，醫(yī)院建立的養(yǎng)老院資源整合更容易；三是成為區(qū)域內(nèi)專業(yè)照護機構陪護專業(yè)人才的搖籃和實訓基地，據(jù)研究結果，國內(nèi)外專家建議對社區(qū)老年人的認知功能能進行定期的評估與監(jiān)測[13,15]。所以，把評估與監(jiān)測、照護與康復等方法有層次、有方向、定期地為社區(qū)衛(wèi)生服務中心、養(yǎng)老機構、日間照護中心進行培訓。院內(nèi)養(yǎng)老機構的成立，為社會上有志于從事照護的人員提供專業(yè)培訓的實踐基地，能夠更有效地進行理論和照護工作的結合，真正為失能失智老年人培養(yǎng)出專業(yè)、規(guī)范、融溫情與一體的“全人”照護人員。

通過醫(yī)養(yǎng)結合機構分級，可以改變目前養(yǎng)老市場服務碎片化的現(xiàn)狀，促進各類醫(yī)療、養(yǎng)老、服務資源深度整合，提升護理服務機構的服務能力，使醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

2.2醫(yī)保助力，減輕家庭、機構、社會三方負擔 深度老齡化的發(fā)達國家其非正式照護已占長期照護總量的80%，大部分成本不由保險支付[9-10]。在對養(yǎng)老機構老年人的調(diào)查中，76.2%老年人希望養(yǎng)老院費用可以通過醫(yī)保支付[11]。由于養(yǎng)老機構風險回避與老年人支付能力限制造成當下需要入住養(yǎng)老機構獲得養(yǎng)護照顧的失能失智老年人被排斥在養(yǎng)老資源之外，現(xiàn)有養(yǎng)老資源閑置、浪費與不恰當利用現(xiàn)象并存[12]。目前大數(shù)據(jù)時代來臨，醫(yī)院診療服務活動一直在醫(yī)保的監(jiān)督下規(guī)范運行，醫(yī)?？赏ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)了解老年人看病活動。建議醫(yī)保根據(jù)患者看診活動和能力評級，滿足條件患者其門診治療費用予以住院比例報銷，這樣能精準有效地滿足失能失智老年人的照護需求，大幅度節(jié)約醫(yī)療資源，降低養(yǎng)老成本減輕家庭、機構、社會三方負擔。

2.3培護分級，加強專業(yè)陪護人員的持續(xù)培訓及管理 改善營養(yǎng)和加強鍛煉是預防失能、延緩失能加劇的最好辦法。培訓專業(yè)的照護人員為老年人提供專業(yè)化照護的是基礎，其過程應該是恒定的、持續(xù)的、動態(tài)的、螺旋上升的，分級分層次的。首先，重視基礎培訓是恒定的，必需的。延長基礎培訓時間，重視職業(yè)素養(yǎng)、老年人基本生理、心理了解、功能維護、各種照護流程、溝通話術、病情觀察、應急處理等方面的培訓，由于目前照護員普遍文化程度不高，所以重在實踐，養(yǎng)成規(guī)范操作、慎獨的工作習慣。普通人員經(jīng)過3～6個月培訓，通過考核拿到相關資質(zhì)后再上崗，在工作期間，其培訓是持續(xù)不斷的，動態(tài)的，根據(jù)實際工作情況、隱患或問題分析及處理、新技術新方法教學等進行每周1次定期動態(tài)針對性培訓；根據(jù)各照護人員工作能力、性格特征、特長規(guī)劃培訓方向，使其照護能力呈螺旋式上升，比如失智老年人特護、失能失智老年人洗浴、糖尿病老年人專業(yè)照護等進行每月1次深度培訓。同時制訂相應的、細化的、指令性工作流程及質(zhì)量標準、風險防控措施進行常態(tài)管理，真正做到“四全照顧”的融醫(yī)入養(yǎng)。實際上，照顧失智老年人往往比照顧失能老年人需要付出更多的精力，因為失智老年人精神與軀體雙重失能，其營養(yǎng)攝入和鍛煉加強等照護需求更多、更細致、更專業(yè)。建議照護人員按資歷、能力分級，與薪酬掛鉤，提高從業(yè)人員提升水平、晉升專業(yè)人才的積極性。

2018年5月10日國家衛(wèi)生健康委員會指出，未來老年人照護的主體應是社區(qū)和家庭，我國將大力發(fā)展老年護理和照護，并正在制訂老年照護評估標準，通過評估決定適合老年人的照護方式。因此，通過對老年人評估進行分級照護，甄別機構護理對象；改變醫(yī)保補助形式；持續(xù)深化培訓照護人員是現(xiàn)階段失能失智老年人醫(yī)養(yǎng)結合的較好模式。對失能失智老年人滿足其功能照護的需求，減少急性醫(yī)療的需求，能提高生命質(zhì)量、減少老年人的再次住院率、降低沒有生活質(zhì)量的死亡風險，讓此類老年人老得慢，走得無憾。