中醫(yī)“治未病”與結(jié)直腸腫瘤的防治

陶靈佳，靖 琳，臧明泉，桂奕文，張 功，任建琳

（上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

結(jié)直腸腫瘤是臨床常見腫瘤，2015中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明城市結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病率居第3位，男性死亡率居第4位，女性亡率居第2位[1]。結(jié)直腸腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是決定預(yù)后的關(guān)鍵，是降低結(jié)直腸腫瘤死亡率的方法。

1 結(jié)直腸腺瘤性息肉與結(jié)直腸腫瘤

結(jié)直腸腺瘤作為結(jié)直腸腫瘤的癌前病變，多數(shù)研究認為80%左右的結(jié)直腸腫瘤來自于結(jié)直腸腺瘤的轉(zhuǎn)變。正常的腺細胞到腺瘤再到腺癌，主要以增生性腺瘤-管狀腺瘤-絨毛狀腺瘤-早期癌的模式發(fā)展，此過程約需7～15年，在此期間進行及時發(fā)現(xiàn)腺瘤并加以摘除可使結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生降低約85%。故早期檢出和切除結(jié)直腸腺瘤被作為最有效的預(yù)防結(jié)直腸癌死亡的措施，美國因此原因在25年內(nèi)結(jié)直腸癌死亡率男性下降47%，女性下降44%。

NH Hyman等[2]研究發(fā)現(xiàn)追蹤13例多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者（有至少1 cm的增生性息肉，通常在右結(jié)腸中），在研究期間，13例患者中有7例（54%）被診斷患有結(jié)腸直腸腫瘤，說明結(jié)直腸息肉患者患結(jié)腸直腸腫瘤的風險高。陳智等[3]檢測57例青年結(jié)直腸腺瘤患者，發(fā)現(xiàn)多發(fā)腺瘤、腺瘤直徑＞2 cm以上、左半結(jié)腸腺瘤、毛狀腺瘤患者發(fā)生惡變或合并癌腫的概率更高。張慧敏[4]回顧性分析508例結(jié)直腸腺瘤患者，其總惡變率12.0%，但病變直徑≥2 cm時惡變率為21.0%， 而腺瘤的組織學類型、不典型增生程度以及腫瘤大小、數(shù)目、部位等諸多因素是腺瘤惡變相關(guān)的危險因素。

現(xiàn)代遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，家族性結(jié)直腸息肉是一種常染色體顯性遺傳病，多數(shù)患者是在15歲后，開始長出少量的息肉，隨著年齡的增長，息肉逐漸增多，大小不等，常呈密集排列，待發(fā)病到一定時間后，患者發(fā)生癌變的風險升高。趙爾曼[5]2014年曾報道過一例病例，患者家族史中其姑母與兄長曾患有多發(fā)性結(jié)腸息肉，其進行全結(jié)腸切除、直腸黏膜剝除及回盲遠端造瘺術(shù)后，病理診斷：家族性腺瘤型息肉病惡變。

在結(jié)直腸腫瘤的三級預(yù)防中也涉及到了結(jié)直腸腺瘤的防治，包括一級中積極治療大腸癌的癌前病變?nèi)鐫冃越Y(jié)腸炎、結(jié)直腸腺瘤性息肉等，抑制正常細胞的癌變過程，以及二級預(yù)防中對年過五旬、有家族病史、腺瘤病史、肥胖吸煙、闌尾或膽囊手術(shù)史、血吸蟲病史等高危人群，進行糞便潛血檢查、肛門指檢、腸鏡檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療大腸癌，有效的早期篩查和干預(yù)治療。因此，積極防治結(jié)直腸腺瘤性息肉，對其早期診斷并予以切除對控制和降低結(jié)直腸癌發(fā)病率具有十分重要的現(xiàn)實意義。

2 中醫(yī)對結(jié)直腸腺瘤性息肉、腫瘤的認識

中醫(yī)古籍并沒有關(guān)于結(jié)直腸腺瘤性息肉、腫瘤病名的詳細記載及對其的區(qū)分，對于本病的病名目前尚未有統(tǒng)一認識，后人依據(jù)具體的臨床表現(xiàn)將其皆歸屬于中醫(yī)“腸癖”“腸覃”“泄瀉”“積聚”“癥瘕”“腸瘤”“瘤贅”“瘤病”“臟毒便血”“鎖肛痔”“葡萄痔”“垂珠痔”等病證范疇。

結(jié)直腸腺瘤性息肉、腫瘤最早的描述見于《靈樞·水脹》“腸覃如何？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成如懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移，月事以時下，此其候也?！薄吨T病源候論·瘤候》曰“瘤者，皮肉中忽腫起，初如李大，漸長大，不痛不癢，又不結(jié)強，言留結(jié)不散，謂之瘤?！薄锻饪拼蟪伞ぶ搪┢分兄赋銎漕A(yù)后兇險：“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蟄，里急后重，便糞細而節(jié)扁，時流臭水，此無治法?！薄动彲兘?jīng)驗全書》中有“櫻桃痔”和“珊瑚痔”的記載，“櫻桃痔形如櫻”似單發(fā)息肉，“珊瑚痔形如珊瑚”傾向于多發(fā)息肉。

結(jié)腸直腺瘤性息肉、腫瘤病因病機最早的描述見于《靈樞·五變》，其曰“人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉之堅淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”《圣濟總錄·瘦瘤門》云“瘤之為義，留之而不去也。氣血流行不失其常，則形體平和，無或余贅及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生?！薄锻饪普凇づK毒論》指出：“蘊毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門，結(jié)而為腫，其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘，肛門內(nèi)蝕，串爛經(jīng)絡(luò)，污水流通大孔，無奈飲食不餐。作渴之甚，凡犯此未見其有生?！薄动彲兘?jīng)驗全書》中提到：“多由飲食不節(jié)，醉飽無時，恣食肥膩……任情醉飽，耽色，不避嚴寒酷暑，或久坐濕地．恣已耽著，久不大便，遂致陰陽不和，關(guān)格壅塞，風熱下沖乃生五痔。”清朝王肯堂則言“又有生平性情暴急，縱食膏粱，或兼補術(shù)，蘊毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門，結(jié)而為腫?！爆F(xiàn)代中醫(yī)認為，結(jié)直腸腺瘤性息肉、腫瘤是由外感六淫、邪毒、飲食無節(jié)制、心情脆弱、社會壓力過大等因素引起。在中醫(yī)的理論中，腎為先天之本，脾為后天之本，故而發(fā)病機制是由于患者先天稟賦不足、脾腎兩虛，后感受外邪、飲食不節(jié)、七情不和，邪氣滯于體內(nèi)，正氣受損，損傷脾胃，腸腑失和，造成氣機不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，血瘀凝聚，形成濕熱膠著而發(fā)，積于大腸，發(fā)為癌腫[6-7]。本課題組根據(jù)前人認識和總結(jié)現(xiàn)代臨床經(jīng)驗，認為結(jié)直腸腺瘤性息肉、腫瘤的病位在腸，脾腎兩虛為本，濕熱痰瘀毒為標，脾腎兩虛是決定結(jié)直腸腺瘤性息肉、腫瘤復(fù)發(fā)的最主要因素，貫穿于結(jié)直腸腫瘤的始終，在其發(fā)生和轉(zhuǎn)移中具有重要作用[8]。劉添文等[9]認為，腸覃即指腸道息肉，而脾胃虛弱、大腸濕熱是產(chǎn)生大腸息肉的重要病理基礎(chǔ)，在長期病理基礎(chǔ)上，產(chǎn)生血瘀，多種病因共同致病，而發(fā)為大腸息肉。劉楊等[10]認為，息肉多與患者稟賦不足、脾胃失節(jié)有關(guān)，因此調(diào)節(jié)增強人體對腸道腫瘤細胞的抑制，是控制結(jié)腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)及癌變的關(guān)鍵。周繼勇等[11]認為，脾虛導(dǎo)致的痰、濕、瘀是結(jié)直腸息肉、腫瘤形成的關(guān)鍵病機，故治療重點當以健脾祛濕，消瘀散結(jié)為法。

3 中醫(yī)“治未病”在防治結(jié)直腸腫瘤中的應(yīng)用

通過治療結(jié)直腸腺瘤性息肉以此來預(yù)防結(jié)直腸腫瘤，與中醫(yī)“治未病”思想相統(tǒng)一?！爸挝床　痹闯鲇谥嗅t(yī)理論的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》“未病先防，既病防病”，著重指出早期治療，防止疾病傳變的重要性。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中指出“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟?！贬t(yī)圣·張仲景將這一理論法則與臨床實踐緊密相結(jié)合，并加以豐富和發(fā)展，其代表作《傷寒雜病論》體現(xiàn)著治未病，早治療、防傳變，防治結(jié)合，防寓于治的預(yù)防醫(yī)學思想，因為治療的目的就是首先要控制病情，防其發(fā)展（傳變），使其痊愈，開創(chuàng)了“預(yù)防為主，防治結(jié)合”先河。

預(yù)防與篩查結(jié)直腸腺瘤性息肉其早期治療是預(yù)防結(jié)直腸腫瘤的重要手段，即中醫(yī)所謂的“治未病”。中醫(yī)藥是結(jié)直腸腫瘤防治的重要手段之一。對于腫瘤未病者包括結(jié)直腸腺瘤性息肉患者，可通過中藥湯劑、艾灸、養(yǎng)生保健操、食療等調(diào)節(jié)人體陰陽五行、培補后天、固本扶陽、健脾和胃，達到陰平陽秘、糾正腸道功能紊亂、抑制腺瘤息肉的發(fā)展和惡變。中藥干預(yù)能有效改善結(jié)直腸腺瘤患者臨床癥狀，有效降低內(nèi)鏡下摘除腺瘤患者、多發(fā)性腺瘤患者的復(fù)發(fā)率[12-14]。對于腫瘤已病者，無論是結(jié)直腸腫瘤早期或晚期、術(shù)前，還是術(shù)后恢復(fù)或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，中醫(yī)藥的主要目的為防止腫瘤加重、腺瘤息肉惡變、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。采用內(nèi)服中藥扶正祛瘀湯配合化療（Fm方案）治療9例直腸腺瘤惡變術(shù)后患者，起到減毒增效的作用、提高了外科治療效果、減少手術(shù)并發(fā)癥、對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有一定的療效[15]。長期口服益氣解毒、清熱利濕藥可抑制結(jié)直腸癌術(shù)后腺瘤的發(fā)生[16-17]。

實驗研究證實，中藥對大腸息肉的生成和癌變有抑制作用，如中藥肉蓯蓉的提取物可抑制結(jié)腸炎的增生，增強巨噬細胞對結(jié)直腸癌細胞的吞噬能力[18]；丹參中的丹參酮ⅠⅠA可下調(diào)大腸癌細胞COX-2、VEGF表達以抑制大腸癌血管生成，發(fā)揮抗癌作用[19]。網(wǎng)絡(luò)藥理學研究發(fā)現(xiàn)，加味仙桔湯可抑制炎癥反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量，減少癌癥的發(fā)病率[20]。臨床研究報道，參苓白術(shù)散等化裁治療大腸息肉，可降低息肉內(nèi)鏡摘除后的復(fù)發(fā)風險，增強患者體質(zhì)[21]。

有臨床研究發(fā)現(xiàn)，健脾補腎的扶正療法能增強化療的近期療效，減少部分毒副反應(yīng)，有效改善結(jié)直腸腫瘤術(shù)后患者癥狀，提高生活質(zhì)量，改善病人免疫狀態(tài)，起到減毒增效作用，在抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移方面具有一定優(yōu)勢[22]。本課題組在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，以中藥聯(lián)合鴉膽子油軟膠囊治療癌癥術(shù)后患者多發(fā)腸息肉，可減少其結(jié)直腸腺瘤性息肉的數(shù)目、抑制結(jié)直腸腺瘤性息肉的復(fù)發(fā)。

4 病案舉例

陳某，男，63歲。因“乙狀結(jié)腸癌術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)多發(fā)腺瘤性息肉”于2015年1月初診。患者2014年6月因“下腹部隱痛，伴黏液樣暗紅色便”就診，后行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示絨毛狀管狀腺瘤。2015年1月因“臍周腹痛”復(fù)查腸鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉近20個，大者20 mm，套圈電切除大部分，術(shù)后病理示腺瘤性息肉?；颊邠钠淅^續(xù)復(fù)發(fā)并導(dǎo)致惡變，故于我院門診就診，診見患者面色萎黃，乏力，時有臍周腹痛，納寐可，小便調(diào)，大便2～3 d一行，舌體胖大有齒痕，舌淡紅苔黃膩，脈細弦。腸鏡結(jié)合癥狀體征，中醫(yī)診為腸覃、積聚，辨證為脾虛濕盛，治宜益氣健脾、理氣祛濕。方藥組成：黨參9 g，黃芪30 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，白扁豆18 g，枳殼6 g，厚樸6 g，蓮子9 g，山藥30 g，薏苡仁18 g，仙鶴草30 g，木香6 g，白花蛇舌草30 g，土鱉蟲9 g，雞內(nèi)金9 g，甘草6 g。水煎2次，取藥湯400 mL，分2次飯后90 min服用。

上方加減服用半年后，患者面色好轉(zhuǎn)，乏力減輕，偶有臍周腹痛，大便1～2 d一行，胖大舌縮小，黃膩苔已化。2015年11年復(fù)查腸鏡發(fā)現(xiàn)3枚扁平狀息肉隆起，繼續(xù)中藥湯劑輔以鴉膽子油軟膠囊治療。2016年7月腸鏡復(fù)查未發(fā)現(xiàn)息肉，見全結(jié)腸黏膜光滑，全身檢查未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，臨床癥狀基本消失，該患者現(xiàn)定期服用中藥鞏固維持。

按 患者臍周疼痛、便血一年余，西醫(yī)確診為乙狀結(jié)腸癌，行切除術(shù)后，癥狀雖減輕，但半年后復(fù)發(fā)同前，接受中醫(yī)治療。此患者乃屬脾胃虛弱、痰濕停飲之證，故選用參苓白術(shù)散合黃芪、枳殼、木香等藥益氣健脾、理氣祛濕，仙鶴草收斂止痢，白花蛇舌草清熱解毒，土鱉蟲活血化瘀。氣血自復(fù)則血歸經(jīng)，熱毒得清則便歸腸，瘀結(jié)得散則積自除。

5 小結(jié)

中醫(yī)在預(yù)防和控制防治結(jié)直腸腫瘤中發(fā)揮著重要作用，運用“治未病”理論，中醫(yī)根據(jù)個體的先天稟賦及后天失養(yǎng)情況進行辨證論治，基于結(jié)直腸腺瘤性息肉的病因病機，選擇以健脾扶正為主、燥濕化瘀為輔的治療方案，尤其是對于先天不足、素體虛弱及術(shù)后元氣虧虛、正虛邪戀而導(dǎo)致病情遷延、易復(fù)發(fā)的息肉等病癥，可以起到明顯的療效，甚至預(yù)防其癌變。