分娩鎮(zhèn)痛中母體細(xì)胞因子變化的研究進(jìn)展

黃敏麗 吳玲玲

分娩時(shí)承受的疼痛幾乎是絕大部分女性一生中經(jīng)歷的最劇烈疼痛之一，同時(shí)也是一種復(fù)雜的體驗(yàn)。妊娠期母體細(xì)胞因子的分泌是動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的過(guò)程，而細(xì)胞因子水平的高低與母體疼痛是相關(guān)的，因此研究產(chǎn)婦分娩過(guò)程中疼痛與細(xì)胞因子的關(guān)系、分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)細(xì)胞因子的影響等有一定的意義。目前，研究表明多種分娩鎮(zhèn)痛方式可影響母體細(xì)胞因子水平，但不同分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)細(xì)胞因子影響表現(xiàn)不一，現(xiàn)綜述如下。

一、圍生期細(xì)胞因子的特點(diǎn)

妊娠早期子宮內(nèi)膜在經(jīng)歷受精卵細(xì)胞分化時(shí)，作為母胎界面的蛻膜，是免疫平衡及免疫耐受產(chǎn)生的場(chǎng)所。蛻膜主要由NK細(xì)胞(70%)、巨噬細(xì)胞(20%)、T細(xì)胞(10%～20%)、少量B細(xì)胞及樹(shù)突狀細(xì)胞等組成。T細(xì)胞分為3種：輔助性、細(xì)胞毒性、調(diào)節(jié)性，均在細(xì)胞免疫中起重要作用。CD4+輔助性T細(xì)胞(Th)分泌的細(xì)胞因子以調(diào)節(jié)或輔助免疫反應(yīng)為主。Th可分為Th1(促炎性細(xì)胞)和Th2(抗炎性細(xì)胞)表型：Th1與促炎性細(xì)胞因子的分泌相關(guān)，包括IL-2、TNF-α、IFN-γ、IL-1β等，促炎性細(xì)胞因子與細(xì)胞免疫關(guān)系密切，但分泌過(guò)量可出現(xiàn)廣泛性細(xì)胞毒現(xiàn)象；Th2分泌的主要是抗炎性細(xì)胞因子，包括有IL-4、IL-5、IL-9、IL-10、IL-13等，抗炎性細(xì)胞因子主要引起體液免疫，而由Th2分泌的IL-6屬于促炎性細(xì)胞因子[1]。孕期血清雌二醇水平可上升為孕前水平的500倍，而高水平的雌二醇可促進(jìn)Th2反應(yīng)性分泌細(xì)胞因子及促進(jìn)體液免疫，相反，低水平的雌二醇刺激Th1反應(yīng)及細(xì)胞免疫[2-3]。因此妊娠期間促炎性細(xì)胞因子水平降低，抗炎性細(xì)胞因子水平增加，炎癥反應(yīng)的核心是細(xì)胞因子的分泌[1]。Rhee等[4]認(rèn)為妊娠母體血清中促炎性因子IL-1β參與宮口擴(kuò)張的過(guò)程，并能影響產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的敏感性。Cierny等[5]提出，產(chǎn)婦血漿IL-6下四分位數(shù)的濃度與較長(zhǎng)時(shí)限的潛伏期相關(guān)，母體血漿IL-1及TNF-α上四分位數(shù)的濃度與較長(zhǎng)時(shí)限的活躍期相關(guān)。Prasad等[6]也提出，安全成功的妊娠結(jié)局與Th1/Th2平衡相關(guān)，細(xì)胞因子與妊娠期母體免疫系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)相關(guān)。因此，在妊娠這種復(fù)雜的免疫系統(tǒng)中，細(xì)胞因子是雙向相互作用的重要介質(zhì)，Th1/Th2的適度平衡顯得尤為重要。

二、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制及病理生理

1.分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制

分娩疼痛主要產(chǎn)生于第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程，第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的疼痛性質(zhì)不同。第一產(chǎn)程分娩疼痛主要來(lái)自子宮收縮和宮頸的擴(kuò)張，這些解剖結(jié)構(gòu)的變化構(gòu)成刺激信號(hào)，沿子宮肌纖維和陰道痛覺(jué)感受器介導(dǎo)，經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)的C纖維和A-d纖維 傳入脊髓胸10～腰1，再經(jīng)脊髓背側(cè)束上傳到大腦，形成典型的“內(nèi)臟痛”。在第一產(chǎn)程后期及第二產(chǎn)程，會(huì)陰的受壓、擴(kuò)張及撕拉等引起的疼痛也是分娩疼痛組成的一部分，其刺激信號(hào)沿陰部神經(jīng)傳入骶2～骶4，并上傳到大腦，構(gòu)成典型的“軀體痛”。第三產(chǎn)程的疼痛相比于第一、二產(chǎn)程，疼痛程度明顯減輕[7-8]。

2.分娩疼痛的病理生理

分娩疼痛會(huì)產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)，這些反應(yīng)會(huì)對(duì)人體機(jī)能產(chǎn)生不良影響。分娩疼痛可引起母體外周血兒茶酚胺水平升高，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、心排血量增加，使心臟負(fù)荷及需氧量增加；疼痛使得母體胃排空減慢，造成麻醉過(guò)程中產(chǎn)婦誤吸風(fēng)險(xiǎn)升高；分娩疼痛是分娩過(guò)程中一種不愉快的情緒，與產(chǎn)后抑郁也有一定關(guān)系[7]。

三、疼痛與細(xì)胞因子的關(guān)系

疼痛可存在一些明確的或潛在的組織損傷，既往認(rèn)為疼痛僅由神經(jīng)沖動(dòng)的傳入介導(dǎo)，越來(lái)越多的證據(jù)表明免疫系統(tǒng)也參與其中。免疫應(yīng)答一般由外周感染和組織損傷所引起，創(chuàng)傷引起的局部炎性反應(yīng)及細(xì)胞因子的釋放參與免疫應(yīng)答的過(guò)程[9-10]。疼痛是炎癥的一種表現(xiàn)，可引起相關(guān)疼痛介質(zhì)釋放，如前列腺素2是常見(jiàn)的促炎性細(xì)胞因子，它可激活外周傷害性神經(jīng)元并提高其痛覺(jué)敏感度，從而導(dǎo)致持續(xù)性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏[9]。研究認(rèn)為，慢性疼痛疾病患者體內(nèi)抗炎性細(xì)胞因子水平偏低，如IL-10、IL-4[11]。Plunkett等[12]的研究表明炎癥的發(fā)生與疼痛有關(guān)，IL-10可下調(diào)促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，降低炎癥的發(fā)生率。另有研究表明，運(yùn)動(dòng)可影響調(diào)節(jié)性巨噬細(xì)胞比例，IL-10是常規(guī)運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛中的關(guān)鍵介質(zhì)[13]。因此IL-10對(duì)于鎮(zhèn)痛效果起到重要作用：一方面IL-10 可降低疼痛感受器的敏感性，防止痛覺(jué)過(guò)敏，從而起到鎮(zhèn)痛作用；另一方面IL-10可降低促炎性細(xì)胞因子水平如IL-1β、TNF-α[14]。同樣，IL-6作為急性期炎癥的主要介質(zhì)，其血清水平與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度也有著相關(guān)性，炎性反應(yīng)與切口大小相關(guān)。減小切口可減輕炎癥反應(yīng)，降低促炎性細(xì)胞因子水平，緩解疼痛[10,15]。

四、分娩鎮(zhèn)痛方式與細(xì)胞因子的關(guān)系

1.椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛與細(xì)胞因子的關(guān)系

椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛是最常見(jiàn)的分娩鎮(zhèn)痛方式之一，可有效緩解分娩疼痛[16-18]，但是對(duì)于椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛與細(xì)胞因子的關(guān)系報(bào)道不一。邱飛君等[19]對(duì)72位產(chǎn)婦進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果提示：舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)分娩鎮(zhèn)痛組的母體血清IL-6及IFN-α濃度水平均較單純硬膜外麻醉(EA)分娩鎮(zhèn)痛組低。Mantha等[20]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，將92例產(chǎn)婦隨機(jī)分配到持續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組和間歇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組，產(chǎn)程中每隔4 h抽血檢測(cè)細(xì)胞因子直至產(chǎn)后4 h，研究發(fā)現(xiàn)2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)母體外周血中IL-6值均升高，與椎管內(nèi)給藥方式無(wú)關(guān)，與孕婦是否發(fā)熱無(wú)關(guān)。岳紅麗等[21]研究提示，不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼間斷硬膜外注射用于分娩鎮(zhèn)痛，能提高順產(chǎn)率，降低產(chǎn)婦發(fā)熱的概率，但該現(xiàn)象與產(chǎn)婦血中IL-6水平無(wú)關(guān)。同樣，修玉芳等[22]在運(yùn)用羅哌卡因進(jìn)行連續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的研究中發(fā)現(xiàn)，母體IL-6、IL-8、IL-10水平均較分娩鎮(zhèn)痛前升高，且高于未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的對(duì)照組。Wang等[23]指出地塞米松聯(lián)合硬膜外阻滯進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛可降低IL-6水平，并減少母體分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施后的高熱并發(fā)癥。羅小玲等[24]認(rèn)為，CSEA分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦血清IL-10、IL-1β濃度水平較自然分娩組產(chǎn)婦低,并認(rèn)為CSEA有利于維持Th1/Th2比例平衡。

2.針刺麻醉分娩鎮(zhèn)痛與細(xì)胞因子的關(guān)系

針刺麻醉運(yùn)用于分娩鎮(zhèn)痛已有多年臨床實(shí)踐[25]。有研究指出，針刺治療可影響感官知覺(jué)，改善急慢性疼痛及炎癥指標(biāo)，有利于緩解惡心、嘔吐、術(shù)后腰背部疼痛等不適癥狀，緩解分娩疼痛，縮短分娩時(shí)間，有著安全、低風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[26-31]。對(duì)于針刺麻醉分娩鎮(zhèn)痛與細(xì)胞因子的關(guān)系報(bào)道不一且報(bào)道較少。Karatay等[32]探討大椎 、曲池、足三里、三陰交四組穴位的針刺治療對(duì)血清TNF-α水平的影響，結(jié)果表明TNF-α水平在4組穴位及對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由此提出，實(shí)施針刺前TNF-α水平正常的健康人，不因針刺治療的實(shí)施而改變TNF-α水平。Yim等[33]研究表明，給小鼠足三里穴位進(jìn)行針刺治療，可降低小鼠血清TNF-α、IL-6水平。 Tian等[34]研究則認(rèn)為，實(shí)施足三里電針治療后大鼠血清TNF-α濃度水平上升。

3.心理干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛與細(xì)胞因子的關(guān)系

目前有研究認(rèn)為，對(duì)孕婦尤其是初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、分娩期間疼痛及情緒管理的準(zhǔn)備可緩解分娩過(guò)程中疼痛和恐懼，改善分娩結(jié)局，并且改善與分娩相關(guān)的心理調(diào)適及預(yù)防產(chǎn)后抑郁，因此心理干預(yù)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛有著重要意義[35-38]。心理干預(yù)包括呼吸訓(xùn)練法和漸進(jìn)性肌肉放松法等。同時(shí)有研究表明，音樂(lè)療法可減輕產(chǎn)后疼痛及產(chǎn)后抑郁發(fā)生率[39]。心理干預(yù)可有效改善慢性疾病患者心身癥狀，提高外周血T細(xì)胞亞群的功能[40]。但是對(duì)于心理干預(yù)在分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)細(xì)胞因子影響的報(bào)道極少。潘麒等[41]研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)聯(lián)合CSEA分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦血清IL-2水平較單純CSEA分娩鎮(zhèn)痛者升高，而IL-6、TNF-α水平明顯降低。

五、總 結(jié)

綜上所述，細(xì)胞因子在疼痛中具有潛在而重要的作用，不同的分娩鎮(zhèn)痛方式可影響細(xì)胞因子水平，但是不同分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)細(xì)胞因子的影響，研究報(bào)道不一致。分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中細(xì)胞因子變化的具體機(jī)制，以及細(xì)胞因子是否可作為一項(xiàng)客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)不同分娩鎮(zhèn)痛方式的效果，值得我們進(jìn)一步去探討。